Diabetes insípido nefrogênico (DIN) é a incapacidade de concentrar a urina devido à resposta renal tubular prejudica à vasopressina (ADH), que provoca excreção de grandes quantidades de urina diluída. Pode ser herdado ou secundário a condições que prejudiquem a capacidade de concentração renal. Os sinais e sintomas incluem poliúria e aqueles relacionados com desidratação e hipernatremia. O diagnóstico baseia-se na dosagem de alterações de osmolaridade urinária após privação de água e/ou administração da vasopressina exógena. O tratamento consiste na ingestão adequada de água livre, diuréticos tiazídicos, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e dieta pobre em sal e proteínas.
(Ver também Deficiência de arginina vasopressina.)
O diabetes insípido nefrogênico é caracterizado pela incapacidade de concentrar a urina em resposta à vasopressina. A deficiência de argininavasopressina é caracterizada pela falta de vasopressina. Qualquer tipo de diabetes insípido pode ser completo ou parcial.
Etiologia do diabetes insípido nefrogênico
Diabetes insípido nefrogênico pode ser
Hereditária
Adquirida
Diabetes insípido nefrogênico herdado
O diabetes insípido nefrogênico hereditário mais comum é um traço ligado ao X com penetrância variável em mulheres heterozigotas que afeta o gene do receptor 2 de argininavasopressina (AVP). Mulheres heterozigotas podem não ter sintomas ou ter um grau variável de poliúria e polidipsia, ou podem ser tão gravemente afetadas quanto os homens.
Em casos raros, o diabetes insípido nefrogênico é causado por uma mutação autossômica recessiva ou autossômica dominante que afeta o gene aquaporina-2 e pode afetar tanto homens como mulheres.
Diabetes insípido nefrogênico adquirido
O diabetes insípido nefrogênico adquirido pode ocorrer quando doenças (muitas das quais são doenças tubulointersticiais) ou fármacos alteram a camada medular ou o néfron distal e impedem a capacidade de concentrar urina, tornando os rins aparentemente insensíveis à vasopressina. Essas doenças incluem:
Complexo da doença renal cística medular e nefronoftise renal
Nefropatia da anemia falciforme
Liberação de fibrose periureteral restritiva
Síndrome de Bardet-BiedL
Certas neoplasias (p. ex., mieloma, sarcoma)
Diversos fármacos, especialmente lítio, mas também outros (p. ex., demeclociclina, anfotericina B, dexametasona, dopamina, ifosfamida, ofloxacino, orlistate)
Possivelmente nefropatia hipocalêmica crônica
O diabetes insípido nefrogênico pode também ser idiopático. Uma forma leve de diabetes insípido nefrogênico adquirido pode ocorrer em qualquer paciente idoso ou paciente que apresente insuficiência renal aguda ou crônica.
Ainda, certas síndromes clínicas podem assemelhar-se ao diabetes insípido nefrogênico:
A placenta pode secretar vasopressina durante a 2ª metade da gestação (síndrome chamada diabetes insípido gestacional).
Após cirurgia hipofisária, alguns pacientes secretam um precursor de ADH ineficaz ao invés de vasopressina.
Sinais e sintomas do diabetes insípido nefrogênico
A geração de grandes quantidades de urina diluída (3 a 20 L/dia) é característica. Tipicamente, os pacientes apresentam boa resposta à sede e o sódio sérico permanece praticamente normal. Entretanto, pacientes que não têm bom acesso à água ou que não conseguem manifestar sua sede (p. ex., lactentes e pacientes idosos com demência) geralmente desenvolvem hipernatremia devido à desidratação extrema. A hipernatremia pode causar sintomas neurológicos, tais como excitabilidade neuromuscular, confusão, convulsões ou coma. A dilatação ureteral é rara, mas pode ocorrer em casos graves com volumes altos de urina.
Diagnóstico do diabetes insípido nefrogênico
Volume e osmolalidade da urina de 24 hora
Eletrólitos séricos
Teste de privação de água
Suspeita-se de diabetes insípido nefrogênico em qualquer paciente com poliúria. Em lactentes, poliúria pode ser notada pelos cuidadores; se não for, a primeira manifestação pode ser desidratação.
Os testes iniciais incluem coleta de urina de 24 hora (sem restrição de líquidos), para determinação do volume e da osmolalidade, e eletrólitos séricos.
Os pacientes com diabetes insípido nefrogênico excretam > 50 mL/kg de urina/dia (poliúria). Se a osmolalidade urinária for < 300 mOsm/kg (300 mmol/L; conhecida como diurese de água), deficiência de argininavasopressina ou DIN é provável. No diabetes insípido nefrogênico, a osmolalidade urinária tipicamente é < 200 mOsm/kg (200 mmol/L), apesar dos sinais clínicos de hipovolemia (normalmente, a osmolalidade urinária é alta em pacientes com hipovolemia). Se a osmolalidade for > 300 mOsm/kg (300 mmol/L), provavelmente existe diurese de solutos. A glicosúria e outras causas de diurese de solutos deve ser excluída.
O sódio sérico está discretamente elevado (142 a 145 mEq/L o 142 a 145 mmol/L) em pacientes com ingestão adequada de água livre, mas pode estar drasticamente elevado em pacientes que não têm acesso adequado à água livre.
Teste de privação de água
O diagnóstico é confirmado pelo teste de privação de água, que avalia a capacidade máxima de concentrar urina e a resposta à vasopressina exógena.
Durante o teste, o volume de urina e a osmolaridade são medidos a cada hora e a pressão osmótica no soro é medida a cada 2 horas. Após 3 a 6 horas de privação de água, a osmolalidade máxima da urina em pacientes com diabetes insípido nefrogênico é anormalmente baixa (< 300 mOsm/kg ou 300 mmol/L). O diabetes insípido nefrogênico pode ser diferenciado da deficiência de argininavasopressina pela administração de vasopressina exógena (5 unidades de vasopressina aquosa, por via subcutânea, ou 10 mcg de desmopressina, intranasal) e medindo-se a osmolalidade urinária. Em pacientes com deficiência de argininavasopressina, a osmolalidade urinária aumenta 50 a 100% ao longo de 2 horas após a administração de vasopressina exógena (15 a 45% nos casos de deficiência parcial de argininavasopressina). Os pacientes com diabetes insípido nefrogênico geralmente apresentam elevação mínima da osmolalidade urinária (< 50 mOsm/kg [50 mmol/L]; até 45% no diabetes insípido nefrogênico parcial).
Prognóstico do diabetes insípido nefrogênico
Lactentes com diabetes insípido nefrogênico hereditário podem desenvolver lesões cerebrais com retardo mental permanente se o tratamento não for iniciado precocemente Mesmo com o tratamento, o crescimento físico é geralmente retardado na criança afetada, presumivelmente por causa da desidratação frequente. Todas as complicações do diabetes insípido nefrogênico, exceto para dilatação ureteral, são evitáveis com a ingestão adequada de água.
Tratamento do diabetes insípido nefrogênico
Ingestão adequada de água livre
Restrição dietética de sal e proteínas
Correção da causa
Às vezes, um diurético tiazídico, um anti-inflamatório não esteroide (AINE) ou amilorida
O tratamento consiste em garantir ingestão adequada de água livre; fornecer uma dieta pobre em sal e proteínas; e corrigir a causa subjacente ou suspender qualquer nefrotoxina. Sequelas graves são raras se o paciente conseguir beber água de acordo com sua vontade.
Alguns fármacos podem reduzir o débito urinário e podem ser utilizadas caso os sintomas persistam, apesar das medidas gerais. Diuréticos tiazídicos (p. eg., hidroclorotiazida, 25 mg, 1 ou 2 vezes/dia, por via oral) podem paradoxalmente reduzir o débito urinário diminuindo a entrega de água aos locais sensíveis à vasopressina nos túbulos coletores. AINEs (p. ex., indometacina) ou amilorida também podem ser benéficos.
Pontos-chave
Pacientes com diabetes insípido nefrogênico não conseguem concentrar a urina devido a resposta tubular renal prejudicada à vasopressina.
Eles normalmente eliminam grandes volumes de urina diluída, têm adequadamente sede e apresentam níveis séricos de sódio quase normais.
Minimizar as sequelas neurológicas evitáveis considerando diabetes insípido nefrogênico herdado em crianças com poliúria ou familiares afetados.
Dosar o volume urinário em 24 hora, a osmolalidade e os eletrólitos séricos.
Confirmar o diagnóstico com um teste de privação de água.
Assegurar ingestão adequada de água livre, restringir sal e proteína na dieta e usar um diurético tiazídico ou amilorida, conforme necessário.
