Ceratoses actínicas são alterações pré-cancerosas das células da pele (queratinócitos), que geralmente são resultantes de vários anos de exposição ao sol. O diagnóstico é clínico. Em geral, o tratamento inclui terapia direcionada para a lesão ou terapia direcionara para o campo.
A prevalência das ceratoses actínicas é alta e aumenta com a idade. A ceratose actínica constitui um risco significativo de progressão para carcinoma de células escamosas. A taxa estimada da progressão de uma ceratose actínica individual para um carcinoma de células escamosas varia amplamente na literatura médica, mas as estimativas de consenso na maioria das vezes variam de < 1% a cerca de 10%. A ceratose actínica que não progride para carcinoma de células escamosas pode regredir ou persistir como ceratose actínica. Lesões que regridem podem recorrer subsequentemente.
Além de muitos anos de exposição solar, outros fatores de risco para ceratose actínica incluem idade avançada, imunossupressão subjacente, cabelo loiro ou ruivo, olhos azuis e pele tipo I ou II (ver tabela Classificação do tipo de pele de Fitzpatrick).
Sinais e sintomas de queratoses actínicas
Em geral, a ceratose actínica tem escamas aderentes e, às vezes, é mais facilmente palpada do que vista. A ceratose actínica pode parecer espessada ou hipertrófica e, às vezes, formar um corno cutâneo. Pode ser rosa, vermelha ou, menos comumente, cinza ou marrom. Frequentemente, as lesões se desenvolvem em áreas expostas ao sol (p. ex., couro cabeludo calvo, face, pescoço lateral, extremidades distais de membros superiores ou inferiores). O envolvimento difuso do lábio é denominado queilite actínica.
Manifestações das queratoses Queratoses actínicas
Exame clínico
Frequentemente, o diagnóstico de ceratose actínica baseia-se no exame visual e tátil; as lesões parecem ásperas e escamosas à palpação. Elas devem ser diferenciadas das queratoses seborreicas, cujo número e tamanho aumentam com a idade. As queratoses seborreicas tendem a parecer ceráceas e fixas na pele, mas assumem uma aparência semelhante àquela da queratose actínica. O exame clínico detalhado mostra as características próprias de cada doença. Queratose actínica pode ser distinguida da queratose seborreica pela aparência áspera e arenosa da escama e do eritema. Diferentemente das ceratoses seborreicas também são observadas em áreas não expostas ao sol e não são pré-malignas.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Tratamento das queratoses Queratoses actínicas
Terapia direcionada para lesões ou terapia direcionada para campo
As opções de tratamento dependem do número de lesões, sua localização, extensão do fotodano e preferência do paciente, mas normalmente são divididas em duas categorias:
Terapia direcionada para lesão
Tratamento do campo
Na terapia direcionada para lesão, cada lesão é removida fisicamente. Essa opção pode ser melhor se o paciente tem apenas algumas ceratoses actínicas ou se o paciente não puder ou não quiser fazer outras opções terapêuticas. A criocirurgia (congelamento com nitrogênio líquido) é a terapia direcionada para lesão mais comum. Curetagem (raspagem com uma cureta) é uma alternativa. As terapias direcionadas para lesões têm o benefício de serem procedimentos únicos feitos no consultório, mas podem não abordar alterações subclínicas e têm maior risco de cicatrizes.
Na terapia direcionada para campo, aplica-se o tratamento tópico a áreas maiores e difusas de comprometimento. Creme de fluorouracila (5-FU) tópico e creme de imiquimode são os tratamentos farmacológicos de primeira linha habituais. As alternativas são gel de diclofenaco e pomada de tirbanibulina.
O 5-FU inibe a timidilato sintetase, limitando a síntese de DNA e causando a morte das células danificadas. Aplica-se creme de 5-FU a 5% 2 vezes ao dia durante 3 a 4 semanas. Um estudo recente mostrou que o 5-FU é o tratamento mais eficaz para a ceratose actínica (1). Dados iniciais sugerem que a combinação de creme de FU a 5% com calcipotriol a 0,005% pode aumentar a eficácia do 5-FU (2).
O imiquimode é um modificador da resposta imune que estimula a indução de citocinas locais, resultando em reação inflamatória local rápida. Aplica-se creme de imiquimode a 5% 2 vezes por semana durante 16 semanas consecutivas.
O diclofenaco é um anti-inflamatório não esteroide que inibe tanto a ciclo-oxigenase quanto a regulação positiva da cascata do ácido araquidônico. Aplica-se diclofenaco a 3% (em gel de hialurônio a 2,5%) 2 vezes ao dia durante 60 a 90 dias. O uso é limitado por sua baixa eficácia.
A tirbanibulina é um inibidor de microtúbulos que impede a polimerização da tubulina e a sinalização da quinase Src, induzindo à morte das células danificadas. Aplica-se pomada de tirbanibulina a 1% uma vez ao dia por 5 dias; no entanto, o curso pode precisar ser prolongado porque as taxas de recorrência são altas.
Esses fármacos tópicos podem causar inflamação (muitas vezes com vermelhidão e descamação) e dor durante o tratamento e, geralmente, por 1 a 2 semanas depois.
A terapia fotodinâmica é um outro tipo de tratamento de campo. É feita pela aplicação tópica de um fotossensibilizador (como ácido aminolevulínico ou aminolevulinato de metila), seguido de uma luz de comprimento de onda específico que atinge preferencialmente a pele fotodanificada. Como o tratamento tópico de campo, a terapia fotodinâmica pode causar eritema e descamação durante o tratamento. Pode ser necessária mais de uma sessão de tratamento.
Se os pacientes não respondem à terapia, os médicos devem considerar fazer uma biópsia para excluir carcinoma de células escamosas.
Também deve-se informar os pacientes sobre a importância das medidas de proteção solar.
Referências sobre o tratamento
1. Jansen M, JKessels J, Nelemans P, Kouloubis N, et al: Randomized Trial of Four Treatment Approaches for Actinic Keratosis. N Engl J Med 380(10):935–946, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1811850
2. Cunningham TJ, Tabacchi M, Eliane JP, et al: Randomized trial of calcipotriol combined with 5-fluorouracil for skin cancer precursor immunotherapy. J Clin Invest 127(1):106–116, 2017. doi: 10.1172/JCI89820
