A tosse pode ser um reflexo protetor que impede a aspiração e expele partículas e irritantes das vias respiratórias. Contudo, pode se tornar descontrolado ou incapacitante e é um dos sintomas mais comuns que exige que o paciente busque atendimento médico. (Ver também Tosse em crianças.)
As causas prováveis de tosse (ver tabela ) diferem conforme o sintoma seja agudo (presente há menos de 3 semanas), subagudo (presente por 3 a 8 semanas) ou crônico (presente por mais de 8 semanas).
Na tosse aguda, as causas mais comuns são:
Infecção do trato respiratório superior (ITRS) (inclusive bronquite)
Rinossinusite aguda
Exacerbação aguda da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
Exacerbação aguda de insuficiência cardíaca
Na tosse subaguda, a causa mais comum é:
Hiper-reatividade das vias respiratórias após a resolução de uma infecção respiratória viral ou bacteriana (isto é, tosse pós-infecciosa)
Na tosse crônica, as causas mais comuns são:
Gotejamento pós-nasal ou síndrome da tosse das vias respiratórias superiores (de origem alérgica, não alérgica ou infecciosa)
Inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) e, menos frequentemente, bloqueadores do receptor da angiotensina II
Tosse crônica refratária e inexplicada
As causas da tosse em crianças são semelhantes às dos adultos, mas asma pode ser mais comum em crianças. A aspiração de corpo estranho, incomum em adultos, exceto naqueles com déficit de desenvolvimento, demência ou disfunção da deglutição, é mais comum em crianças.
Outras causas mais raras de tosse podem estar presentes. A tosse puramente psicogênica é um diagnóstico feito por exclusão. Contudo, pacientes com tosse crônica podem desenvolver um componente reflexo ou psicogênico secundário à tosse. A tosse prolongada pode lesionar a mucosa bronquial, o que pode desencadear mais tosse. A tosse crônica inexplicada refere-se à tosse que persiste em pacientes nos quais uma investigação abrangente não revelou uma etiologia provável (1). A tosse crônica refratária refere-se a uma tosse persistente após o tratamento de condições associadas à tosse.
Algumas causas de tosse
Causa | Achados sugestivos | Abordagem diagnóstica |
|---|---|---|
Tosse aguda | ||
Corpo estranho* | Início súbito em criança pequena sem ITRS ou sintomas constitucionais | Radiografia de tórax (incidências na inspiração e expiração) Broncoscopia |
Dispneia Estertores inspiratórios finos Bulhas extrassistólicas Pressão venosa jugular elevada Edema periférico dependente Ortopneia Dispneia paroxística noturna | Radiografia de tórax Níveis do peptídeo natriurético tipo B Ecocardiograma transtorácico | |
Pneumonia (viral, bacteriana, por aspiração, raramente fúngica) | Febre Tosse produtiva Dispneia Dor pleurítica no tórax Sons respiratórios brônquicos localizados ou egofonia Estertores inspiratórios Hipoxia na oximetria de pulso | Radiografia de tórax Culturas (p. ex., catarro, líquido pleural, sangue, possivelmente lavagens brônquicas) em pacientes gravemente enfermos e naqueles com pneumonia intra-hospitalar Painel de PCR multiplex |
Gotejamento pós-nasal (origem alérgica ou infecciosa)‡ | Cefaleia Dor de garganta Náuseas Orofaringe posterior de aparência “pavimentada” (cobblestoning) Mucosa nasal pálida, de consistência emborrachada, inchada Realização frequente de manobra para limpeza da garganta | História e exame físico Resposta ao tratamento empírico com anti-histamínicos, descongestionantes ou ipratrópio por via intranasal TC dos seios da face se o diagnóstico não está claro |
Dor pleurítica no tórax Dispneia Taquicardia | Angiografia por TC Menos frequentemente, exame de ventilação/perfusão e possivelmente arteriografia pulmonar | |
Infecção do trato respiratório superior (ITRS), incluindo bronquite aguda† | Rinorreia Mucosa nasal vermelha, inchada Dor de garganta Mal-estar | História e exame físico |
Tosse crônica | ||
Inibidores da ECA | Tosse seca persistente noturna que pode ocorrer dentro de dias ou meses após o início do tratamento com inibidores da ECA | Avaliação da resposta clínica à interrupção do inibidor da ECA |
Aspiração | Tosse após comer ou beber Sibilos | Radiografia de tórax Às vezes, radiografia com contraste da faringe Broncoscopia |
Asma (incluindo a variante com tosse) | Tosse em resposta a vários fatores precipitantes (p. ex., alérgenos, ar frio, exercício, infecção viral) Possivelmente, sibilos e dispneia | Testes de função pulmonar Testes provocativos com metacolina Resposta ao tratamento empírico com broncodilatador |
Bronquite crônica (um subconjunto de DPOC)‡ | Tosse produtiva na maioria dos dias do mês ou por 3 meses do ano durante 2 anos sucessivos em um paciente com DPOC; conhecida ou história de tabagismo Realização frequente de manobra para limpeza da garganta Dispneia | Radiografia de tórax Testes de função pulmonar |
DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica)‡ | Diagnóstico conhecido de DPOC Sons respiratórios diminuídos Sibilos Dispneia Respiração com lábios franzidos Uso de músculos respiratórios acessórios Posicionamento em tripé, com os membros superiores contra os membros inferiores ou a mesa de exame | História e exame físico Testes de função pulmonar Imagem do tórax (radiografia ou TC) |
Queimação no tórax ou dor abdominal que tende a piorar com o consumo de certos alimentos, algumas atividades ou certas posições Gosto azedo, particularmente ao despertar Halitose Rouquidão Tosse crônica noturna ou no início da manhã | Resposta a tratamento empírico com bloqueadores H2 ou inibidores da bomba de prótons Às vezes, manometria esofágica ou exame de pH | |
Vias respiratórias hiper-responsivas após a resolução de infecção do trato respiratório‡ | Tosse seca não produtiva que pode persistir por semanas ou meses após uma infecção respiratória aguda | Normalmente, radiografia de tórax |
Doença pulmonar intersticial | Dispneia de início gradual Tosse seca Estertores inspiratórios Histórico de exposição a drogas (medicamentosas ou ilícitas)§ ou ocupacional | Radiografia de tórax TC de alta resolução Testes de função pulmonar |
Crises repetidas de ≥ 5 tosses fortes rapidamente consecutivas durante uma única expiração, seguida de uma inspiração profunda e apressada (estridor) ou êmese pós-tosse | Culturas de amostras de secreção nasofaríngea | |
Rinossinusite‡ | Cefaleia Dor de garganta Orofaringe posterior de aparência “pavimentada” (cobblestoning) Mucosa nasal pálida, de consistência emborrachada, inchada | História e exame físico Resposta a tratamento empírico com anti-histamínicos e descongestionantes Algumas vezes, testes alérgicos |
Tuberculose (TB) Infecções fúngicas | Sintomas atípicos (p. ex., perda ponderal, febre, hemoptise, sudorese noturna) História de exposição Imunocomprometimento (p. ex., uso de inibidores de TNF) | Radiografia de tórax Teste de tuberculina ou ensaio de liberação de interferon gama; se positivo, culturas de escarro e colorações para bacilos álcool-ácido resistentes e fungos Às vezes, TC do tórax ou lavado broncoalveolar |
Sintomas atípicos (p. ex., perda ponderal, febre baixa, hemoptise, sudorese noturna) Alteração na tosse crônica Linfadenopatia | Radiografia de tórax Se positivo, TC do tórax e biópsia por broncoscopia | |
*Indica causas raras da tosse. | ||
† Caracteristicamente, infecções faríngeas estreptocócicas podem não causar tosse. | ||
‡ Também uma causa de tosse subaguda. | ||
§ Ver tabela . | ||
ECA = enzima conversora de angiotensina; TC = tomografia computadorizada; PCR = reação em cadeia da polimerase; TB = tuberculose; TNF = fator de necrose tumoral; ITRS = infecção do trato respiratório superior. | ||
Referência geral
1. Irwin RS, Madison JM: Unexplained or Refractory Chronic Cough in Adults. N Engl J Med 392(12):1203–1214, 2025. doi:10.1056/NEJMra2309906
Fisiopatologia da tosse
A tosse é frequentemente uma resposta fisiológica normal a certos fatores desencadeadores (p. ex., poluentes inalados, ar frio e seco, alérgenos, material particulado fino). As vias neurais ativadas na tosse formam um arco reflexo complexo que engloba vias aferentes (sensoriais), centrais (cerebrais) e eferentes (motoras) (1). Um circuito de retroalimentação multidirecional, mediado pela rede respiratória do tronco encefálico, também chamada de centro da tosse, provavelmente influencia os ramos aferentes e eferentes. A tosse pode ser voluntária ou involuntária.
A tosse crônica pode ser devida à ativação de inúmeros receptores no corpo (2). Alguns receptores-chave implicados são os receptores purinérgicos P2X3, os receptores de potencial transitório vaniloide 1 (TRPV1), os receptores de potencial transitório anquirina 1 (TRPA1), os canais iônicos sensíveis a ácido (ASICs), os receptores de bradicinina B2, os receptores de prostaglandinas e os receptores de neurocinina-1 (NK1).
Referências sobre fisiopatologia
1. Canning BJ, Chang AB, Bolser DC, et al: Anatomy and neurophysiology of cough: CHEST Guideline and Expert Panel report. Chest 146(6):1633–1648, 2014. doi:10.1378/chest.14-1481
2. Smith JA, Woodcock A. Chronic Cough. N Engl J Med 2016;375(16):1544-1551. doi:10.1056/NEJMcp1414215
Avaliação da tosse
História
A história da doença atual deve abranger o início, a duração e as características da tosse (p. ex., se seca ou produtiva de escarro ou sangue) e se é acompanhada de dispneia, dor torácica, ou ambas. Perguntar sobre fatores precipitantes (p. ex., ar frio, odores fortes) e o momento da tosse pode ser revelador (p. ex., a tosse que ocorre principalmente quando deitada pode sugerir refluxo gastroesofágico ou insuficiência cardíaca como causa).
A revisão dos sistemas deve investigar sintomas decorrentes de possíveis causas, incluindo rinorreia, gotejamento pós-nasal e dor de garganta (infecção do trato respiratório superior [ITRS]); febre, calafrios e dor torácica pleurítica (pneumonia); sudorese noturna e perda ponderal (tumor, tuberculose [TB]); azia (refluxo gastroesofágico); e disfagia ou episódios de engasgo ao comer ou beber (aspiração).
A história médica pregressa deve observar infecções respiratórias recentes (isto é, nos últimos 1 a 2 meses); história de alergias, asma, DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica) e doença do refluxo gastroesofágico; fatores de risco de (ou diagnóstico de) tuberculose (TB) ou infecção pelo HIV e antecedentes de tabagismo. História de medicamentos deve incluir especificamente a utilização de inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA). Os pacientes com tosse crônica devem ser questionados a respeito da exposição a potenciais irritantes ou alergênios respiratórios, exposições ocupacionais e viagens ou residência em regiões com doença fúngica endêmica. Os pacientes também devem ser indagados se a tosse é sazonal ou perene.
Exame físico
Devem-se revisar os sinais vitais procurando-se por taquipneia, hipóxia e febre.
O exame geral deve procurar por sinais de desconforto respiratório e doenças crônicas (p. ex., emaciação, letargia).
O exame do nariz e da garganta deve se concentrar na aparência da mucosa nasal (p. ex., coloração, congestionamento) e na presença de secreção (externa ou na faringe posterior). As orelhas devem ser examinadas quanto a corpos estranhos, massas ou sinais de infecção.
Deve-se inspecionar as áreas cervical e supraclavicular e palpá-las em busca de linfadenopatia.
Deve-se realizar um exame pulmonar completo, incluindo particularmente a adequação da entrada e da saída de ar, a simetria dos sons respiratórios e a presença de estertores, sibilos (difusos ou localizados) ou ambos. Sinais de consolidação (p. ex., diminuição de sons respiratórios, egofonia, macicez à percussão) devem ser investigados.
Sinais de alerta
Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
Dispneia
Hemoptise
Perda ponderal
Febre persistente
Fatores de risco de tuberculose ou infecção pelo HIV
Interpretação dos achados
Alguns achados apontam para diagnósticos específicos (ver tabela ) (1).
Outras conclusões importantes são menos específicas. Por exemplo, a coloração (p. ex., amarela, verde) e a espessura da expectoração não ajudam a diferenciar a causa bacteriana de outras causas. Os sibilos podem ocorrer por várias causas (p. ex., asma ou insuficiência cardíaca).
A hemoptise em pequenas quantidades pode ocorrer pela tosse grave de diversas etiologias, embora grandes quantidades de hemoptise sugiram bronquite, bronquiectasias, tuberculose, ou câncer pulmonar primário.
A febre, a sudorese noturna e a perda ponderal podem ocorrer com muitas infecções crônicas, bem como no câncer.
Exames
Deve-se fazer oximetria e radiografia de tórax em pacientes com sinais de alerta presentes como dispneia ou hemoptise e os pacientes com suspeita elevada de pneumonia ou outra doença pulmonar parenquimatosa. Deve-se realizar radiografia de tórax e testes para tuberculose e infecção por HIV em pacientes com perda ponderal ou fatores de risco para essas infecções.
Para muitos pacientes sem sinais de alerta, os médicos podem basear o diagnóstico na história e no exame físico e iniciar o tratamento sem exames. Para pacientes sem causa clara, mas sem achados de alerta, muitos médicos iniciam empiricamente o tratamento para gotejamento pós-nasal (p. ex., anti-histamínicos, sprays nasais de glicocorticoides, ou sprays nasais anticolinérgicos), hiper-reatividade das vias respiratórias (p. ex., agonista beta-adrenérgico de curta duração e/ou corticoide inalado [glicocorticoide], ou doença do refluxo gastroesofágico [p. ex., inibidores da bomba de prótons, bloqueadores H2]). Uma resposta clínica adequada a essas intervenções geralmente se opõe à necessidade de uma avaliação mais profunda.
Deve-se fazer radiografia de tórax em pacientes com tosse crônica nos quais o tratamento presuntivo é ineficaz. Se os achados radiográficos não forem dignos de nota, muitos médicos avaliam sequencialmente a possibilidade de asma (testes provocativos de função pulmonar com metacolina se a espirometria padrão estiver normal), sinusopatias (TC dos seios paranasais) e doença do refluxo gastroesofágico (pHmetria esofágica).
A cultura de escarro é útil para pacientes com uma possível infecção indolente, como tuberculose, coqueluche, ou infecção por micobactérias não tuberculosas.
TC do tórax e, eventualmente, broncoscopia devem ser feitas em pacientes com suspeita de câncer de pulmão ou outro tumor brônquico (p. ex., pacientes com história de tabagismo a longo prazo, sinais constitucionais inespecíficos) e em pacientes nos quais a terapia empírica falhou e que apresentam resultados inconclusivos nos testes preliminares.
Referência sobre avaliação
1. Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al: ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J 55(1): 1901136, 2020. doi: 10.1183/13993003.01136-2019
Tratamento da tosse
O tratamento é a terapia da causa subjacente (1).
Há poucas evidências que apoiam o uso de antitussígenos ou agentes mucolíticos. A tosse é um mecanismo importante para eliminação de secreções das vias respiratórias e pode ajudar na recuperação das infecções respiratórias. Portanto, recomenda-se cautela ao prescrever supressores de tosse, reservando-os principalmente para pacientes com infecções das vias respiratórias superiores ou aqueles cuja tosse persiste apesar de outro tratamento para o distúrbio subjacente. Os supressores da tosse podem ajudar alguns pacientes com tosse crônica que têm um componente reflexo ou psicogênico na tosse ou que desenvolvem lesão da mucosa brônquica.
Os antitussígenos deprimem o centro bulbar da tosse (dextrometorfano e codeína), ou anestesiam os receptores de estiramento das fibras eferentes vagais nos brônquios e alvéolos (benzonatato). O dextrometorfano, um congênere do opioide levorfanol, é eficaz na forma de comprimido ou xarope. A codeína tem efeitos sedativos, analgésicos e antitussígenos, mas a dependência é um problema potencial e os efeitos adversos mais comuns envolvem náuseas, vômito, obstipação e tolerância. Outros opioides (p. ex., hidrocodona, hidromorfona, metadona e morfina) têm propriedades antitussígenas, mas são evitados em decorrência do potencial elevado de dependência e abuso. O benzonatato, um congênere da tetracaína, está disponível em cápsulas contendo líquido.
Admite-se que os expectorantes diminuam a viscosidade e facilitem a expectoração (tosse com expectoração) de secreções, mas são de benefício limitado, se houver algum, na maioria das circunstâncias. A guaifenesina é utilizada com mais frequência porque não possui efeitos adversos graves; porém, existem diversos expectorantes, incluindo a bromexina e a solução saturada de iodeto de potássio (SSIP). Expectorantes em aerossol, como N-acetilcisteína, DNase (dornase alfa) e soro fisiológico hipertônico geralmente são reservados para o tratamento hospitalar da tosse em pacientes com bronquiectasia ou fibrose cística. Garantir hidratação adequada pode facilitar a expectoração, assim como a inalação de vapor, embora faltem ensaios clínicos randomizados que comprovem sua eficácia.
Os tratamentos tópicos, como xaropes ou gotas para tosse de acácia, alcaçuz, glicerina, mel e cereja silvestre (emolientes), são calmantes de ação local e, provavelmente, emocional, mas não são sustentados por evidência científica.
Os estimulantes da tosse são indicados para enfermidades como fibrose cística e bronquiectasia, nas quais se admite que a tosse produtiva seja importante para a desobstrução das vias respiratórias e a preservação da função pulmonar. Administram-se a DNAse (p. ex., dornase alfa) ou o soro fisiológico hipertônico em conjunto com a fisioterapia pulmonar e a drenagem postural para promover tosse e expectoração. Essa abordagem parece ser benéfica na fibrose cística, mas não na maioria das outras causas de tosse crônica.
Os broncodilatadores, como salbutamol e ipratrópio ou os glicocorticoides inalatórios, podem ser eficazes para tosse após uma ITRS e na tosse da asma.
Neuromoduladores (p. ex., gabapentina, pregabalina) são considerados opções de tratamento para tosse crônica refratária (2, 3).
Múltiplos novos agentes (p. ex., antagonistas de receptores P2X3 e antagonistas de neurocinina-1) para o tratamento da tosse crônica refratária estão sendo estudados, à medida que a neurobiologia do reflexo da tosse é melhor caracterizada (4).
Referências sobre tratamento
1. Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al: ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J 55(1):1901136, 2020. doi: 10.1183/13993003.01136-2019
2. Ryan NM, Birring SS, Gibson PG: Gabapentin for refractory chronic cough: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 380(9853):1583–1589, 2012. doi:10.1016/S0140-6736(12)60776-4
3. Vertigan AE, Kapela SL, Ryan NM, Birring SS, McElduff P, Gibson PG: Pregabalin and Speech Pathology Combination Therapy for Refractory Chronic Cough: A Randomized Controlled Trial. Chest 149(3):639–648, 2016. doi:10.1378/chest.15-1271
4. Smith JA: The Therapeutic Landscape in Chronic Cough. Lung 202(1):5–16, 2024. doi:10.1007/s00408-023-00666-y
Pontos-chave
Os sinais de perigo incluem dificuldade respiratória, febre crônica, perda ponderal e hemoptise.
O diagnóstico clínico geralmente é adequado.
A doença do refluxo gastroesofágico oculta deve ser lembrada como uma possível causa.
Os antitussígenos e os expectorantes devem ser utilizados seletivamente; neuromoduladores podem ser adicionados em casos crônicos de tosse refratária.
