A histiocitose de células de Langerhans pulmonar (HCLP) é a proliferação monoclonal de células de Langerhans no interstício pulmonar e nos espaços aéreos. A etiologia é desconhecida, mas o tabagismo desempenha papel primário. Os sintomas são: dispneia, tosse, fadiga, ou também dor torácica pleurítica. O diagnóstico baseia-se em história, métodos de imagem e, algumas vezes, nos achados do lavado broncoalveolar e da biópsia. O tratamento é a interrupção do tabagismo. Prescrevem-se corticoides para muitos casos, mas a eficácia é desconhecida. O transplante pulmonar geralmente é curativo quando combinado com a interrupção do tabagismo. A sobrevida em 5 anos é de cerca de 74%. Os pacientes têm maior risco de desenvolver câncer.
(Ver também Visão geral da doença pulmonar intersticial e Histiocitose de células de Langerhans.)
A histiocitose de células de Langerhans pulmonar é uma doença em que células de Langerhans monoclonais CD1a-positivas (um tipo de histiócito) se infiltram nos bronquíolos e no interstício pulmonar, acompanhadas de linfócitos, plasmócitos, neutrófilos e eosinófilos. A histiocitose de células de Langerhans pulmonar é uma manifestação da histiocitose das células de Langerhans, que pode comprometer vários órgãos (mais notavelmente os pulmões, a pele, os ossos, a hipófise e linfonodos) de modo simultâneo ou isolado. A histiocitose de células de Langerhans pulmonar ocorre isoladamente em ≥ 85% das vezes.
A etiologia da histiocitose de células de Langerhans pulmonar é desconhecida, mas a doença ocorre quase que exclusivamente em brancos, tabagistas e com 20 a 40 anos de idade. Homens e mulheres são igualmente afetados. As mulheres desenvolvem a doença tardiamente, mas diferenças quanto à idade e sexo na manifestação inicial da enfermidade relacionada com o sexo podem representar diferenças no comportamento do tabagismo. A fisiopatologia pode envolver o recrutamento e a proliferação de células de Langerhans em resposta a citocinas e fatores de crescimento secretados por macrófagos alveolares em decorrência do tabagismo.
Sinais e sintomas da histiocitose de células de Langerhans pulmonar
Os sinais e sintomas típicos da histiocitose de células de Langerhans pulmonar são dispneia, tosse não produtiva, fadiga, febre, perda ponderal e dor torácica. Pneumotórax súbito e espontâneo é comum.
Cerca de 15% dos pacientes são assintomáticos, uma vez que a doença é descoberta por acidente em radiografia de tórax obtida por outra razão.
Dor óssea decorrente de cistos ósseos (18%), exantema (13%) e poliúria decorrente de deficiência de arginina vasopressina (5%) são as manifestações mais comuns do envolvimento extrapulmonar e ocorrem em até 15% dos pacientes, constituindo, raramente, os sintomas iniciais da HCLP. Existem poucos sinais de histiocitose de células de Langerhans e os resultados do exame físico são habitualmente normais.
Diagnóstico da histiocitose de células de Langerhans pulmonar
TC de alta resolução (TCAR)
Testes de função pulmonar
Às vezes, broncoscopia e biópsia
Suspeita-se de histiocitose de células de Langerhans pulmonar com base na história clínica, exame físico e radiografia de tórax, confirmando-se o diagnóstico por TCAR e broncoscopia com biópsia e lavado broncoalveolar.
Classicamente, a radiografia demonstra opacidades nodulares simétricas e bilaterais em campos pulmonares médios e superiores, com alterações císticas e volumes pulmonares normais e aumentados. Com frequência, as bases pulmonares são poupadas. O aspecto pode mimetizar a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou a linfangioleiomiomatose.
A confirmação pela TCAR de cistos nos lobos médios e superiores (frequentemente com formas bizarras) e/ou nódulos, com espessamento intersticial, é considerada diagnóstica de histiocitose de células de Langerhans.
Imagem cedida por cortesia de Harold R. Collard, MD.
Os achados dos testes de função pulmonar revelam padrão normal, restritivo, obstrutivo, ou misto, dependendo de quando o teste for realizado durante a evolução da doença. Mais comumente, a capacidade de difusão para o monóxido de carbono (DLCO) está reduzida e o esforço comprometido.
Indicam-se broncoscopia e biópsia quando os métodos de imagem e os testes de função pulmonar não forem conclusivos. O número > 5% de células CD1a no líquido do lavado broncoalveolar é fortemente sugestivo de doença. A biópsia revela proliferação das células de Langerhans, com agrupamento ocasional de eosinófilos (o que originou a denominação antiga de granuloma eosinofílico) no centro de nódulos celulares e fibróticos, que podem assumir configuração em estrela. A coloração imuno-histoquímica é positiva para CD1a, proteína S100 e antígenos leucocitários humanos HLA-DR.
Tratamento da histiocitose de células de Langerhans pulmonar
Cessação do tabagismo
Possivelmente, corticoides e citostáticos ou transplante de pulmão
O tratamento principal da histiocitose de células de Langerhans pulmonar é a cessação do tabagismo, o que leva ao desaparecimento dos sintomas em até um terço dos pacientes.
De modo semelhante às outras doenças pulmonares intersticiais, o uso empírico de corticoides e fármacos citotóxicos é prática comum, mesmo que a efetividade não esteja comprovada.
O transplante pulmonar é uma opção para pacientes com insuficiência respiratória acelerada, mas a doença pode recorrer no pulmão transplantado, se o paciente continuar ou voltar a fumar.
Prognóstico da histiocitose de células de Langerhans pulmonar
O desaparecimento espontâneo dos sintomas ocorre em alguns pacientes com histiocitose de células de Langerhans pulmonar minimamente sintomática. No geral, a sobrevida em 10 anos é > 90% (1). Os marcadores clínicos para doença progressiva incluem
Continuação do tabagismo
Extremos de idade
Envolvimento de vários órgãos
Sintomas constitucionais persistentes
Inúmeros cistos na radiografia de tórax
DLCO reduzido
Volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF1)/razão de capacidade vital forçada (CVF) (< 66%)
Volume residual (VR) total/razão de capacidade pulmonar total (CPT) (> 33%)
Necessidade de uso prolongado de corticoides
A causa da morte é insuficiência respiratória ou doença maligna. O risco de câncer de pulmão é aumentado por conta do tabagismo.
Referência sobre prognóstico
1. Benattia A, Bugnet E, Walter-Petrich A, et al. Long-term outcomes of adult pulmonary Langerhans cell histiocytosis: a prospective cohort. Eur Respir J 2022;59(5):2101017. Publicado em 26 de maio de 2022. doi:10.1183/13993003.01017-2021
Pontos-chave
Na histiocitose de células de Langerhans pulmonar (HCLP), as células de Langerhans monoclonais se proliferam no interstício alveolar e bronquíolos.
Considerar a histiocitose de células de Langerhans pulmonar em pacientes entre 20 e 40 anos que fumam e nos quais a radiografia de tórax mostra opacidades nodulares com simetria bilateral nos campos pulmonares médios e superiores com alterações císticas.
Confirmar o diagnóstico com TC de alta resolução ou, se os resultado são inconclusivos, biópsia do pulmão.
Recomendar a cessação do tabagismo.
Considerar corticoides e fármacos citotóxicos e, se o tabagismo foi interrompido, transplante de pulmão.
