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Tratamento farmacológico da asma

Por

Victor E. Ortega

, MD, PhD,

  • Assistant Professor, Department of Internal Medicine, Section on Pulmonary, Critical Care, Allergy, and Immunologic Diseases
  • Center for Genomics and Personalized Medicine Research, Wake Forest School of Medicine
;


Frank Genese

, DO,

  • Fellow
  • Wake Forest School of Medicine

Última modificação do conteúdo jul 2019
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Recursos do assunto

As principais classes de fármacos comumente utilizadas no tratamento da asma e nas exacerbações da asma são

  • Broncodilatadores (beta-2-agonistas, anticolinérgicos)

  • Corticoides

  • Modificadores de leucotrienos

  • Estabilizadores de mastócitos

  • Metilxantinas

  • Imunomoduladores

Fármacos dessas classes (ver tabela Tratamento farmacológico da asma crônica) são inalados, tomados VO ou injetados por via subcutânea ou intravenosa; os fármacos inalados existem em apresentação de aerossol e em pó. O uso de formas aerossolizadas com um espaçador ou câmara de retenção facilita a deposição do fármaco nas vias respiratórias em vez de na faringe; os pacientes são aconselhados a lavar e secar seus espaçadores após cada utilização para evitar uma contaminação bacteriana. Além disso, o uso de formas aerossolizadas requer coordenação entre a atuação do inalador (entrega do fármaco) e a inalação; formas em pó reduzem a necessidade de coordenação, porque o fármaco é administrado apenas quando o paciente o inala totalmente com um bom esforço.

Tabela
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Tratamento farmacológico da asma*

Fármaco

Forma

Dosagem

Comentários

Crianças

Adultos

Agonistas de curta duração

Albuterol

HFA: 90 mcg/puff

Mesmo que para adultos

2 jatos a cada 4–6 horas conforme necessário e 2 jatos 15–30 minutos antes de exercícios

O albuterol é usado principalmente como um fármaco de resgate.

Ele não é recomendado para tratamento de manutenção.

O uso regular indica diminuição do controle da asma e necessidade de fármaco adicional.

A terapia com IDM/IPS é tão efetiva quanto a nebulização se o paciente for capaz de coordenar a manobra de inalação, usando um espaçador e segurando a câmara.

A nebulização do albuterol pode ser combinada a outras soluções para nebulização.

DPI: 90 mcg/jato

≥ 4 anos: mesma que para adultos

< 4 anos: não usada

2 jatos a cada 4–6 horas conforme necessário e 2 jatos 15–30 minutos antes de exercícios

Solução para nebulização: 5 mg/mL e 0,63, 1,25 e 2,5 mg/3mL

< 5 anos: 0,63–2,5 mg em 3 mL de soro fisiológico a cada 4–6 horas conforme necessário

≥ 5 anos: 0,05 mg/kg em 3 mL de soro fisiológico a cada 4–6 horas conforme necessário (mínimo 1,25 mg, máximo 2,5 mg)

1,25–5 mg em 3 mL de soro fisiológico a cada 4–6 horas, conforme necessário

Levalbuterol

HFA: 45 mcg/jato

< 5 anos: não estabelecida

≥ 5 anos: mesmo que para adultos

2 jatos a cada 4–6 horas, de acordo com a necessidade

O levalbuterol é o isômero R do albuterol. A dose de 0,63 mg é equivalente a 1,25 mg de albuterol racêmico

O levalbuterol pode apresentar menos efeitos adversos.

Solução para nebulização: 0,31, 0,63 e 1,25 mg/3 mL e 1,25 mg/0,5 mL

< 5 anos: 0,31–1,25 mg em 3 mL a cada 4–6 horas, conforme necessário

5–11 anos: 0,31 mg a 0,63 a cada 8 horas conforme necessário (máximo 0,63 mg a cada 8 horas)

12 anos: mesma que para adultos

0,63–1,25 mg, a cada 6–8 horas, de acordo com a necessidade

Beta 2-agonistas de ação prolongada (não devem ser usados como monoterapia)

Arformoterol

Solução para nebulização: 15 mcg/2 mL

Não estabelecida

15–25 mcg a cada 12 horas

Arformoterol é o isômero R do formoterol.

Formoterol

Solução para nebulização: 20 mcg/2 mL

Não estabelecida

20 mcg a cada 12 horas

A forma DPI não mais está disponível.

Salmeterol

HFA: 21 mcg/jato

12 anos: mesma que para adultos

2 jatos a cada 12 horas; quando tomado antes de atividade física, deve ser ingerido 30–60 minutos antes dos exercícios

A duração da ação é de 12 horas.

Uma dose por noite é útil para a asma noturna.

O salmeterol não é utilizado para o alívio de sintomas agudos, na exacerbação.

DPI: 50 mcg/jato

< 4 anos: não estabelecida

4 anos: mesma que para adultos

1 jato a cada 12 horas e 30 minutos antes de exercícios

Beta 2-agonistas de ação ultraprolongada (não devem ser usados como monoterapia)

Indacaterol

DPI: 75 mcg/jato

Não estabelecida

1 jato, 1 vez/dia

Olodaterol

SMI: 2,5 mcg/jato

Não estabelecida

2 jatos, 1 vez/dia

Vilanterol

DPI: 25 mcg/jato

Não estabelecida

1 jato, 1 vez/dia

Vilanterol só está disponível em combinação com fluticasona, 100 mcg ou 200 mcg.

Anticolinérgicos

Ipratrópio

HFA: 17 mcg/jato

< 12 anos: não estabelecida

12 anos: mesma que para adultos

2 jatos a cada 6 horas, de acordo com a necessidade (máximo de 12 jatos/dia)

Pode ser misturado no mesmo nebulizador como o albuterol.

Não deve ser usado como terapia de primeira linha.

O uso regular não fornece benefícios claros para a terapia de manutenção a longo prazo, mas deve ser acrescentado para o tratamento dos sintomas agudos.

Solução para nebulização: 500 mcg (0,02%, 2 mL)

< 12 anos: não estabelecida

12 anos: mesma que para adultos

500 mcg a cada 6–8 horas conforme necessário

Tiotrópio

SMI: 1,25 mcg/jato

< 6 anos: Não estabelecida

6 anos: mesmo que para adultos

2 jatos, 1 vez/dia (máximo de 2 jatos/dia)

Ação mais prolongada que o ipratrópio.

A dose mais baixa de tiotrópio SMI é a única dose recomendada para uso na asma.

IPS: 18 mcg/cápsula

Não estabelecida

18 mcg (1 cápsula) 1 vez/dia

Corticoides (inaláveis)

Beclometasona

HFA: 40–80 mcg/jato

< 5 anos: não estabelecida

5–11 anos: 1 jato a cada 12 horas (máximo usual de 80 mcg 2 vezes ao dia)

12 anos: mesma que para adultos

1–2 jatos a cada 12 horas (máximo usual de 320 mcg 2 vezes ao dia)

As doses dependem da gravidade e variam de 1–2 jatos até qualquer quantidade necessária para se controlar a doença.

Todos podem ter efeitos sistêmicos quando usados a longo prazo.

O limiar de dose elevada é aquele acima do qual se provoca supressão hipotalâmico-hipofisário-adrenal.

Doses mais elevadas são necessárias para o controle da asma, recomenda-se consulta com um especialista.

Budesonida

DPI: 90 ou 180 mcg/jato

< 6 anos: não recomendado

6 anos: dose inicial de 180 mcg 2 vezes ao dia (máximo de 360 mcg 2 vezes ao dia)

Dose inicial de 360 mcg 2 vezes ao dia (máximo de 720 mcg 2 vezes ao dia)

Solução para nebulização: 0,25, 0,5 ou 1,0 mg (cada uma em solução de 2 mL)

Somente de 1–8 anos: se já estiver em uso de broncodilatadores (isoladamente), dose inicial de 0,5 mg, uma vez ao dia ou 0,25 mg duas vezes ao dia (máximo de 0,5 mg/dia)

Se já estiver em uso de corticoides inaláveis, dose inicial de 0,5 mg, uma vez ao dia ou 0,25 mg duas vezes ao dia

Se já estiver em uso de corticoides orais, dose inicial de 0,5 mg duas vezes por dia ou 1 mg uma vez ao dia (máximo de 1 mg/dia)

Não indicado para adultos

Ciclesonida

HFA: 80 ou 160 mcg/jato

≤ 5 anos: 160 mcg/dia

6–11 anos: baixa dose = 80 mcg 1 vez/dia, dose média > 80–160 mcg 1 vez/dia, dose alta > 160 mcg 1 vez/dia

≥ 12 anos: mesmo que para adultos

Se já estiver em uso de broncodilatadores (isoladamente), dose inicial de 80 mcg 2 vezes ao dia (máximo de 320 mcg 2 vezes ao dia)

Se já estiver em uso de corticoides inalatórios, dose inicial de 80 mcg 2 vezes ao dia (máximo de 640 mcg 2 vezes ao dia)

Se já estiver em uso de corticoides orais, dose inicial de 320 mcg 2 vezes ao dia (máximo de 640 mcg 2 vezes ao dia)

Flunisolida

HFA: 80 mcg/jato

< 5 anos: não estabelecida

[5–11 anos: 1 jato 2 vezes ao dia (máximo de 2 jatos 2 vezes ao dia [320 mcg/dia])

12 anos: mesma que para adultos

2 jatos 2 vezes ao dia (máximo de 4 jatos 2 vezes ao dia [640 mcg/dia])

Propionato de fluticasona

HFA: 44, 110 ou 220 mcg/jato

4-11 anos: 88 mcg 2 vezes ao dia

12 anos: mesma que para adultos

Se já estiver em uso de broncodilatadores (isoladamente), dose inicial de 88 mcg 2 vezes ao dia (máximo de 440 mcg 2 vezes ao dia)

Se já estiver em uso de corticoides inaláveis, dose inicial de 88–220 mcg 2 vezes ao dia (máximo de 440 mcg 2 vezes ao dia)

Se já estiver em uso de corticoides orais, dose inicial de 440–880 mcg 2 vezes ao dia (máximo de 880 mcg 2 vezes ao dia)

DPI: 50, 100 ou 250 mcg/jato

0–4 anos: não estabelecida

5–11 anos: dose inicial de 50 mcg 2 vezes ao dia (máximo de 100 mcg 2 vezes ao dia)

12 anos: mesma que para adultos

Se já estiver em uso de broncodilatadores (isoladamente), dose inicial de 100 mcg 2 vezes ao dia (máximo de 500 mcg 2 vezes ao dia)

Se já estiver em uso de corticoides inaláveis, dose inicial de 100–250 mcg 2 vezes ao dia (máximo de 500 mcg 2 vezes ao dia)

Se já estiver em uso de corticoides orais, dose inicial de 500–1.000 mcg 2 vezes ao dia (máximo de 1.000 mcg 2 vezes ao dia)

Furoato de fluticasona

DPI: 50, 100, ou 200 mcg/jato

0–4 anos: não estabelecida

5–11 anos: 1 borrifo (50 mcg), uma vez ao dia.

≥ 12 anos: mesma que para adultos

Se já estiver em uso de broncodilatadores (isoladamente), dose inicial de 100 mcg 1 vez/dia (máximo de 200 mcg/dia)

Se já estiver em uso de corticoides inalatórios, dose inicial de 100 a 200 mcg 1 vez/dia (máximo de 200 mcg/dia)

Mometasona

IPS: 110 a 220 mcg/jato

< 4 anos: não estabelecida

4–11 anos: 110 mcg 1 vez/dia à noite

12 anos: mesma que para adultos

Se já estiver em uso de broncodilatadores (isoladamente) ou corticoides inaláveis, dose inicial de 220 mcg uma vez ao dia (máximo de 220 mcg 2 vezes ao dia ou 440 mcg em 1 dose à noite)

Se já estiver em uso de corticoides orais, dose inicial de 440 mcg 2 vezes ao dia (máximo de 880 mcg 2 vezes ao dia)

HFA: 100 ou 200 mcg/jato

< 12 anos: não estabelecida

12 anos: mesma que para adultos

Se já estiver em uso de broncodilatadores isoladamente, dose inicial de 220 mcg (fornecendo 200 mcg) 1 ou 2 vezes ao dia (máximo de 440 mcg/dia)

Se já estiver em uso de corticoides inalatórios, dose inicial de 110–220 mcg (fornecendo 100 ou 200 mcg) 2 vezes ao dia (máximo de 800 mcg/dia)

Se já estiver em uso de corticoides orais, dose inicial de 440 mcg (fornecendo 400 mcg) 2 vezes ao dia (máximo de 800 mcg/dia)

Corticoides sistêmicos (oral)

Metilprednisolona

Comprimidos: 2, 4, 8, 16 ou 32 mg

0–11 anos: tratamento por curto período: 1–2 mg/kg 1 vez/dia (máximo de 60 mg) durante 3–10 dias

12 anos: mesma que para adultos

7,5–60 mg 1 vez/dia, de manhã ou em dias alternados na parte da manhã

Tratamento por curto período: 40–60 mg, uma vez ao dia (ou 20–30 mg duas vezes ao dia) por 3–10 dias

É possível administrar as doses de manutenção em dose única, pela manhã, todos os dias ou em dias alternados, de acordo com a necessidade, para controle.

Algumas evidências sugerem aumento na eficácia clínica, sem aumento da supressão adrenal, quando a dose é administrada às 15 h.

As doses de tratamento por curto período são efetivas para o estabelecimento do controle quando se inicia a terapia ou durante o período de deterioração gradual.

A dose de ataque deve ser mantida até que o PFE = 80% da melhor marca individual ou até os sintomas desaparecerem, possivelmente exigindo > 3–10 dias de terapia.

Prednisolona

Comprimidos: 5 mg

Solução: 5 mg/mL ou 15 mg/5 mL

Prednisona

Comprimidos: 1, 2,5, 5, 10, 20 e 50 mg

Solução: 5 mg/mL ou 5 mg/5 mL

Combinação de fármacos

Ipratrópio e albuterol

SMI: 20 mcg/jato de ipratrópio e 100 mcg/jato de albuterol

Não estabelecida

1 jato qid (máximo de 6 jatos/dia)

O ipratrópio prolonga o efeito broncodilatador do albuterol.

Solução para nebulização: 0,5 mg de ipratrópio e 2,5 mg de albuterol, em um frasco de 3 mL

Frasco de 3 mL por nebulização 4 vezes ao dia para terapia de resgate ambulatorial (máximo de 6 doses a cada 24 horas)

Fluticasona e salmeterol

IPS: 100, 250 ou 500 mcg de fluticasona e 50 mcg de salmeterol

< 4 anos: não estabelecida

4–11 anos: 1 jato (100/50) duas vezes por dia

12 anos: mesma que para adultos

1 jato duas vezes por dia

A dose de 250/50 é indicada para asma não controlada com doses baixas a médias de corticoides inaláveis.

A dose de 500/50 é indicada para asma não controlada com doses médias a altas de corticoides inaláveis.

HFA: 45, 115 ou 230 mcg de fluticasona e 21 mcg de salmeterol

< 12 anos: não estabelecida

12 anos: mesma que para adultos

2 jatos duas vezes por dia

Budesonida e formoterol

HFA: 80 ou 160 mcg de budesonida e 4,5 mcg de formoterol

< 12 anos: não estabelecida

12 anos: mesma que para adultos

2 jatos duas vezes por dia (máximo de 2 jatos 160/4,5 mcg duas vezes por dia)

A dose de 80/4,5 é indicada para asma não controlada com doses baixas a médias de corticoides inaláveis.

A dose de 160/4,5 é indicada para asma não controlada com doses médias a altas de corticoides inaláveis.

Mometasona e formoterol

HFA: 100 ou 200 mcg de mometasona e 5 mcg de formoterol

< 5 anos: não estabelecida

≥ 5 anos: mesmo que para adultos

2 jatos duas vezes por dia

A dose de 100/5 é recomendada para asma não controlada com doses baixas a médias de corticoides inaláveis.

A dose de 200/5 é recomendada para asma não controlada com doses médias a altas de corticoides inaláveis.

Fluticasona e vilanterol

IPS: 100 ou 200 mcg de fluticasona e 25 mcg de vilanterol

Não estabelecida

1 jato, uma vez ao dia

A dose inicial recomendada baseia-se na gravidade da asma.

Estabilizadores de mastócitos

Cromolina

Solução para nebulização: 20 mg/ampola

< 2 anos: não estabelecida

2 anos: mesma que para adultos

1 ampola 3 ou 4 vezes ao dia

Deve ser usada antes do esforço ou da exposição a alergênio.

Uma dose propicia anafilaxia efetiva por 1–2 horas.

Modificadores de leucotrienos

Montelucaste

Comprimidos, comprimidos mastigáveis e grânulos: 4, 5 ou 10 mg

12 meses a 5 anos: 4 mg por via oral, 1 vez/dia à noite

6–14 anos: 5 mg por via oral, 1 vez/dia à noite

15 anos: mesma que para adultos

10 mg por via oral, 1 vez/dia à noite

Asma induzida por esforços: 10 mg por via oral, 2 horas antes do esforço

O montelucaste é um antagonista do receptor do leucotrieno, um inibidor competitivo dos leucotrienos D4 e E4.

Zafirlucaste

Comprimido: 10 mg ou 20 mg

< 5 anos: não estabelecida

5-11 anos: 10 mg por via oral 2 vezes ao dia

12 anos: mesma que para adultos

20 mg por via oral, à noite

O zafirlucaste é um antagonista do receptor do leucotrieno, um inibidor competitivo de LTD4 e LTE4.

Deve ser tomado 1 hora antes ou 2 horas depois das refeições.

Zileutona

Comprimido, liberação imediata: 600 mg

< 12 anos: não estabelecida

12 anos: mesma que para adultos

600 mg por via oral 4 vezes ao dia

A zileutona é uma inibidora da 5-lipo-oxigenase.

A dose pode limitar a adesão.

Pode acarretar a elevação de enzimas hepáticas e inibir o metabolismo de fármacos processados pela CYP3A4, incluindo a teofilina.

Liberação prolongada: 1.200 mg

< 12 anos: não estabelecida

≥ 12 anos: mesma que para adultos

1.200 mg por via oral, 2 vezes ao dia, 1 hora após café da manhã ou jantar

Metilxantinas

Teofilina

Cápsula, liberação prolongada: 100, 200, 300 e 400 mg

Xarope: 80 mg/15 mL

Comprimido, liberação prolongada: 100, 200, 400, 450 ou 600 mg

Dose inicial de 10 mg/kg/dia até 600 mg/dia; em seguida, ajustar para alcançar a concentração sérica de 5–15 mcg/mL no estado estacionário

Dose inicial de 10 mg/kg/dia até 600 mg/dia; em seguida, ajustar para alcançar a concentração sérica de 5–15 mcg/mL no estado estacionário

A ampla variabilidade entre pacientes em depuração metabólica, as interações entre fármacos e os possíveis efeitos adversos exigem o monitoramento rotineiro dos níveis séricos.

A disponibilidade de alternativas mais seguras provocou o declínio do uso desse fármaco.

Um nível alvo < 10 mcg/mL pode ser mais seguro.

Imunomoduladores

Benralizumabe

Injeção subcutânea: 30 mg/mL

< 12 anos: não estabelecida

≥ 12 anos: mesma que para adultos

30 mg por via subcutânea a cada 4 semanas para 3 doses e então a cada 8 semanas

Administrar benralizumabe como tratamento complementar para pacientes com o fenótipo eosinofílico.

Dupilumabe

Injeção subcutânea: 300 mg/2mL ou 200 mg/1,14 mL

< 12 anos: não estabelecida

≥ 12 anos: mesma que para adultos

400 mg SC 1 vez e a seguir 200 mg a cada 2 semanas, ou 600 mg SC 1 vez e a seguir 300 mg a cada 2 semanas

Administrar a dose inicial em duas injeções.

Usar dupilumabe como tratamento complementar para os pacientes com fenótipo eosinofílico.

Mepolizumabe

Injeção subcutânea: 100 mg

< 12 anos: não estabelecida

≥ 12 anos: mesma que para adultos

100 mg SC uma vez a cada 4 semanas

Omalizumabe

Injeção por via subcutânea: 150 mg/1,2 mL

< 12 anos: 75–375 mg por via subcutânea a cada 2–4 semanas, dependendo do peso corporal e nível de IgE sérica

≥ 12 anos: mesma que para adultos

150–375 mg por via subcutânea a cada 2–4 semanas, dependendo do peso corporal e do nível de IgE sérica pré-tratamento

A dose máxima por local de injeção é 150 mg.

Reslizumabe

Intravenoso: 100 mg/10 mL

Não estabelecida

3 mg/kg, IV, 1 vez a cada 4 semanas

* Todas as idades, salvo especificação em contrário.

DPI = inalador dosimetrado ou com pó seco; HFA = hidrofluoroalcano; IDM = inalador com dose medida; SMI = inalador de névoa suave; PFE = pico de fluxo expiratório.

Adaptado de National Heart, Lung, and Blood Institute: Expert Panel Report 3: Guidelines for the diagnosis and management of asthma — full report 2007. August 28, 2007. Disponível em www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.pdf

Beta 2-agonistas

Beta 2-agonistas relaxam os músculos lisos dos brônquios, diminuem a desgranulação dos mastócitos e a liberação de histamina, inibem o extravasamento microvascular nas vias respiratórias e aumentam a depuração mucociliar. Apresentações com agonistas beta 2 podem ser de ação rápida, de ação prolongada ou de ação ultra prolongada (ver tabela Tratamento farmacológico da asma crônica e Tratamento farmacológico das crises de asma).

Beta 2-agonistas de curta duração (p. ex., albuterol), 2 borrifadas a cada 4 horas inaláveis conforme necessário, são os fármacos de escolha para o alívio da broncoconstrição aguda e para a prevenção da broncoconstrição induzida por esforço. Não devem ser utilizados isoladamente para manutenção prolongada da asma crônica. Produzem efeito dentro de minutos e permanecem ativos por 6 a 8 horas, dependendo do fármaco. Taquicardia e tremor são os efeitos adversos agudos mais comuns dos beta 2-agonistas inaláveis e têm relação com a dose. A hipopotassemia leve ocorre raramente. O uso de levalbuterol (solução que contém o isômero R do albuterol) teoricamente minimiza os efeitos adversos, mas não se conhecem a eficácia e a segurança a longo prazo. Beta 2-agonistas orais têm mais efeitos sistêmicos e, em geral, devem ser evitados.

Beta 2-agonistas de longa duração (p. ex., salmeterol) permanecem ativos por até 12 horas. São usados para asma moderada e grave, mas nunca devem ser usados como monoterapia. Interagem sinergicamente com corticoides inalados e permitem menor dosagem de corticoides.

Agonistas beta 2 de ação ultra prolongada (p. ex., o indacaterol) permanecem ativos por até 24 horas e, como os beta antagonistas de ação prolongada, são usados para os casos de asma moderada a grave, e não devem ser utilizados como monoterapia. Interagem sinergicamente com corticoides inalados e permitem menor dosagem de corticoides.

A segurança do uso regular a longo prazo dos beta 2-agonistas não está clara. Beta 2-agonistas podem aumentar o risco de morte relacionada com a asma quando utilizados como monoterapia. Portanto, ao tratar pacientes com asma, esses fármacos (salmeterol, formoterol, vilanterol) só devem ser utilizadas em combinação com corticoides inalatórios para pacientes cuja doença não está controlada de maneira adequada com os outros controladores de asma (p. ex., dose baixa a média de corticoides inalatórios) ou cuja gravidade claramente justifica terapias de manutenção adicionais. O uso diário ou diminuição dos efeitos dos beta 2-agonistas de curta duração ou uso de ≥ 1 tubo por mês sugere controle inadequado da doença e a necessidade de se iniciar ou intensificar outras terapias.

Anticolinérgicos

Os anticolinérgicos relaxam a musculatura brônquica pela inibição competitiva dos receptores colinérgicos muscarínicos (M3). O ipratrópio pode ter efeito aditivo quando combinado com beta 2-agonistas de curta duração. Os efeitos adversos incluem dilatação pupilar, visão turva e boca seca. O tiotrópio do tipo inalador de névoa suave (1,25 mcg/jato) é um anticolinérgico inalatório de 24 horas que pode ser utilizado para pacientes com asma. Nos pacientes com asma, ensaios clínicos com tiotrópio acrescentado a corticoide inalatório ou a uma combinação de beta 2-agonista de longa duração além de um corticosteroide mostraram melhorar a função pulmonar e diminuir as exacerbações da asma.

Corticoides

Os corticoides inibem a inflamação das vias respiratórias, revertem a regulação para baixo do beta-receptor e inibem a produção de citocina e a ativação da proteína de adesão. Bloqueiam a resposta tardia (mas não a resposta inicial) aos alergênios inalados. As vias de administração envolvem a oral, a intravenosa (IV) e a inalatória. Nas agudizações da asma, o uso precoce de corticoides sistêmicos frequentemente aborta a exacerbação, diminui a necessidade de hospitalização, previne a recidiva e acelera a recuperação. As vias oral e intravenosa são igualmente efetivas.

Os corticoides inaláveis não têm qualquer papel na agudização, mas são indicados para a supressão a longo prazo, controle e reversão da inflamação e dos sintomas. Reduzem substancialmente a necessidade de manutenção da terapia corticoide oral. Os efeitos adversos locais dos corticoides inaláveis envolvem a disfonia e a candidíase oral, que podem ser prevenidas ou minimizadas se o paciente for orientado a usar espaçador e/ou fazer gargarejo com água após a inalação com corticoide. Os efeitos sistêmicos relacionam-se à dose, podem surgir com as formulações orais ou inaladas e ocorrem principalmente com doses de inalação > 800 mcg/dia. Incluem a supressão do eixo adrenal-hipofisário, osteoporose, catarata, atrofia da pele, hiperfagia e escoriação fácil. O fato de corticoides inalatórios suprimirem o crescimento em crianças não está claro. A maioria das crianças tratadas com corticoides inalados com o tempo alcança a altura adulta prevista. A tuberculose quiescente pode ser reativada pelo uso de corticoide sistêmico.

Estabilizadores de mastócitos

Os estabilizadores dos mastócitos inibem a liberação de histamina dos mastócitos, reduzem a hiper-responsividade das vias respiratórias e bloqueiam as respostas precoce e tardia aos alergênios. São administrados por inalação profilaticamente para pacientes com asma induzida por esforço e por alergênios. Porém, não são efetivos após a ocorrência de sintomas. Constituem os fármacos mais seguros para a asma, mas são os menos efetivos.

Modificadores de leucotrienos

Os modificadores dos leucotrienos são administrados por via oral e podem ser usados para o controle e a prevenção a longo prazo de sintomas em pacientes com asma leve persistente à grave persistente. O principal efeito adverso é a elevação das enzimas hepáticas (o que ocorre com a zileutona). Embora isso seja raro, os pacientes desenvolveram uma síndrome clínica que lembra a granulomatose eosinofílica com poliangiite.

Metilxantinas

As metilxantinas relaxam a musculatura lisa brônquica (provavelmente pela inibição não seletiva da fosfodiesterase) e podem melhorar a contratilidade miocárdica e diafragmática por mecanismos desconhecidos. As metilxantinas parecem provocar inibição da liberação intracelular de cálcio, diminuição do extravasamento microvascular para a mucosa das vias respiratórias e inibição da resposta tardia a alergênios. Diminuem a infiltração de eosinófilos na mucosa brônquica e das células T no epitélio.

A metilxantina teofilina é utilizada para o controle a longo prazo como um adjuvante aos beta 2-agonistas. Teofilina de liberação prolongada ajuda a tratar asma noturna. Este fármaco está caindo em desuso em decorrência de inúmeros efeitos adversos e interações em comparação com outros fármacos. Os efeitos adversos são cefaleia, vômitos, arritmia cardíaca, convulsão e agravamento do refluxo gastroesofágico (reduzindo a pressão do esfíncter esofágico inferior).

As metilxantinas têm índice terapêutico estreito, uma vez que múltiplos fármacos (todos os metabolizados pela via do citocromo P450, como p. ex., os antibióticos macrolídios) e condições (p. ex., febre, doença hepática e insuficiência cardíaca) alteram o metabolismo e a eliminação das metilxantinas. Os níveis séricos de teofilina devem ser monitorados periodicamente e mantidos entre 5 e 15 mcg/mL (28 e 83 micromol/L).

Imunomoduladores

Os imunomoduladores incluem omalizumabe, um anticorpo anti-IgE e 3 anticorpos para IL-5 (benralizumabe, mepolizumabe, reslizumabe) e um anticorpo monoclonal que inibe a sinalização de IL-4 e IL-13, que são utilizados para o tratamento da asma alérgica grave.

Indica-se o omalizumabe para pacientes com asma alérgica grave que apresentam níveis elevados de IgE. Omalizumabe pode diminuir as exacerbações da asma, demanda de corticoides e sintomas. A dosagem é determinada por um gráfico de dosagem com base no peso do paciente e nos níveis de IgE. O fármaco é administrado por via subcutânea a cada 2 a 4 semanas.

Mepolizumabe, reslizumabe e benralizumabe foram desenvolvidos para uso em pacientes com asma eosinofílica e são anticorpos monoclonais que bloqueiam a IL-5. A IL-5 é uma citocina que promove inflamação eosinofílica nas vias respiratórias.

Mepolizumabe reduz a frequência das exacerbações, diminui os sintomas da asma e reduz a necessidade de terapia com corticoides sistêmicos em pacientes asmáticos que são dependentes de corticoterapia sistêmica crônica. Com base nos dados de ensaios clínicos, a eficácia ocorre com contagens absolutas de eosinófilos no sangue > 150/microL (0,15 × 109/L); entretanto, para pacientes sob corticoterapia sistêmica crônica, o limiar para eficácia não está claro. Mepolizumabe é administrado por via subcutânea, 100 mg, a cada 4 semanas.

Reslizumabe também parece reduzir a frequência das exacerbações e diminuir os sintomas da asma. Em ensaios clínicos, os pacientes tinham contagens absolutas de eosinófilos no sangue de cerca de 400/microL (0,4 × 109/L). Para pacientes em corticoterapia sistêmica crônica, o limiar de contagem de eosinófilos para a eficácia não está claro. Reslizumabe é administrado 3 mg/kg por via intravenosa durante 20 a 50 minutos a cada 4 semanas.

O benralizumabe é um anticorpo monoclonal que se liga aos receptores da IL-5. É indicado como complemento ao tratamento de manutenção da asma grave em pacientes com 12 anos de idade ou mais que têm o fenótipo eosinofílico. Foi demonstrado que diminui a frequência das crises e reduz e/ou elimina o uso de corticoide oral. A dose recomendada é de 30 mg SC 1 vez a cada 4 semanas por 3 doses, seguida de 30 mg 1 vez a cada 8 semanas. Os esquemas terapêuticos dos participantes em ensaios clínicos (referências 1, 2) continham altas doses de corticoides inalatórios, além de agonistas beta-2 de ação prolongada com ou sem outros controladores. A contagem sérica de eosinófilos foi tipicamente > 300/microL (> 0,3 × 109/L).

O dupilumabe é um anticorpo monoclonal que bloqueia a subunidade IL-4R alfa, inibindo simultaneamente a sinalização da IL-4 e da IL-13. É indicado no tratamento de manutenção complementar dos pacientes com asma moderada a grave com 12 anos ou mais de idade que têm o fenótipo eosinofílico ou asma dependente de corticosteroide oral. A dose recomendada é uma dose inicial de 400 mg por via subcutânea, seguida de 200 mg a cada duas semanas ou uma dose inicial de 600 mg por via subcutânea, seguida de 300 mg a cada duas semanas. Recomenda-se a dose mais alta para pacientes que exigem corticosteroides orais concomitantes ou com dermatite atópica comórbida moderada a grave.

Os médicos que administram qualquer um desses imunomoduladores devem estar preparados para identificar e tratar anafilaxia ou reações de hipersensibilidade alérgica. Anafilaxia pode ocorrer após qualquer dose de dupilumabe, benralizumabe, omalizumabe ou reslizumabe, mesmo se as doses anteriores tiverem sido bem toleradas. Foram relatadas reações de hipersensibilidade alérgica ao mepolizumabe. O uso do mepolizumabe foi associado à infecção por VZV; portanto, recomenda-se a vacinação contra o VZV antes do início do tratamento, a menos que contraindicado.

Dicas e conselhos

  • Estar preparado para possíveis reações anafiláticas ou de hiperssensibilidade nos pacientes tratados com omalizumabe, mepolizumabe, reslizumabe, benralizumabe ou dupilumabe, independentemente da história de tolerância a esses tratamentos.

Outros fármacos

Outros fármacos são raramente usados no tratamento da asma e em circunstâncias específicas. O magnésio é frequentemente utilizado no pronto-socorro, mas isto não é recomendado no manejo da asma crônica.

Pode-se indicar imunoterapia quando os sintomas são desencadeados por alergia, como sugerido pela história e confirmado por teste de alergia. A imunoterapia é geralmente mais eficaz em crianças do que em adultos. Se os sintomas não forem significativamente aliviados em 24 meses, então a terapia é interrompida. Se os sintomas forem aliviados, deve-se continuar a terapia por um período 3 anos, embora a duração ótima seja desconhecida.

Outros fármacos que suprimem o sistema imunitário são ocasionalmente dados para reduzir a dependência de altas doses de corticoides orais, mas estes têm um risco significativo de toxicidade. O metotrexato em dose baixa (5 a 15 mg por via oral ou IM 1 vez/semana) pode levar a pequenas melhoras no FEV1 e diminuições modestas no uso diário de corticoide oral. Ouro e ciclosporina também são modestamente efetivos, mas a toxicidade e a necessidade de monitoramento limitam a sua utilização.

Outras terapias para o tratamento da asma crônica envolvem a nebulização de lidocaína e heparina, colchicina e imunoglobulina intravenosa em dose elevada. Evidências limitadas sustentam o uso dessas terapias e seus benefícios não têm comprovação, de maneira que nenhuma pode ser ainda recomendada para uso clínico de rotina.

Referências

  • 1. Bleecker ER, FitzGerald AM, Chanez P, et al: Efficacy and safety of benralizumab for patients with severe asthma uncontrolled with high-dosage inhaled corticosteroids and long-acting beta2-agonists (SIROCCO): a randomised, multicentre, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet388(10056):2115–2127, 2016. doi: 10.1016/S0140-6736(16)31324-1

  • 2. FitzGerald AM, Bleecker ER, Nair P, et al: Benralizumab, an anti-interleukin-5 receptor α monoclonal antibody, as add-on treatment for patients with severe, uncontrolled, eosinophilic asthma (CALIMA): a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet 388(10056):2128–2141, 2016. doi: 10.1016/S0140-6736(16)31322-8

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