Abscesso pulmonar

• Aspiração das secreções orais (mais comum)

• Obstrução endobrônquica

• Extensão direta

• Disseminação hematogênica dos pulmões (menos comum)

A maioria dos abscessos pulmonares desenvolve-se após a aspiração de secreções orais por pacientes com gengivite ou higiene oral precária. Normalmente, os pacientes têm consciência alterada como resultado da ingestão de álcool ou drogas recreacionais, ou do uso de anestesia, sedativos ou opioides. Pacientes mais idosos e incapazes de lidar com suas secreções orais, muitas vezes por causa de doença neurológica, também estão em risco. Abscessos pulmonares podem então se formar como resultado de uma pneumonia localizada que desenvolve necrose e uma lesão cavitária preenchida com pus (1).

Os abscessos pulmonares também podem se desenvolver secundariamente à obstrução endobrônquica (p. ex., em decorrência de carcinoma brônquico ou corpo estranho) ou à imunossupressão (p. ex., em decorrência de infecção avançada por HIV ou após transplantes e uso de imunossupressores).

Menos comumente, o abscesso pulmonar é uma complicação da pneumonia necrosante, que pode se desenvolver pela disseminação hematogênica nos pulmões, decorrente de tromboembolismo supurativo (p. ex., embolia séptica pelo uso de fármacos intravenosos IV ou síndrome de Lemierre) ou endocardite do lado direito. Ao contrário da aspiração e obstrução, essas condições, em geral, são agudas e provocam múltiplos abscessos pulmonares, em vez de isolados.

É possível ocorrer infecção direta (p. ex., por disseminação contígua de empiema, abscesso subfrênico ou mediastinal) ao invés de disseminação hematogênica com determinadas bactérias piogênicas (p. ex., Staphylococcus aureus).

Os patógenos mais comuns são as bactérias anaeróbias, mas cerca de metade dos casos envolve organismos aeróbios e anorganismo aeróbios (ver tabela Causas infecciosas das lesões pulmonares cavitárias).

Os patógenos aeróbios mais comuns são

• Peptostreptococcus

• Fusobacterium

• Prevotella

• Bacteroides

Os patógenos aeróbios mais comuns são

• Estreptococos

• Estafilococos — algumas vezes Staphylococcus aureus resistentes à meticilina (SARM)

Ocasionalmente, os casos são decorrentes de bactérias gram-negativas, especialmente de Klebsiella (1). Os pacientes imunocomprometidos com abscesso pulmonar são mais comumente infectados por Pseudomonas aeruginosa ou outros bacilos gram-negativos, mas também podem ter infecção por Nocardia, Mycobacteria ou fungos.

A introdução desses patógenos aos pulmões causa, primeiramente, inflamação que, ao longo de uma ou duas semanas, leva à necrose tecidual e, em seguida, à formação de abscesso. Mais comumente, o abscesso rompe-se em um brônquio e o seu conteúdo é expectorado, deixando uma cavidade preenchida por líquido e ar. Em cerca de 10% dos casos, a extensão direta ou indireta (via fístula broncopleural) à cavidade pleural pode resultar em empiema. Menos comumente, a disseminação contígua de empiema de longa data e não tratado ou tratado inadequadamente pode se espalhar para o parênquima pulmonar e se tornar localizada, levando a um abscesso.

Abscessos pulmonares podem resultar de pneumonia necrosante ou gangrena. A pneumonia necrosante é uma complicação grave da pneumonia marcada pela rápida deterioração do tecido pulmonar e pela formação de lesões cavitárias causando abscessos. Em contraposição, a gangrena pulmonar representa uma complicação rara e grave da pneumonia necrosante, caracterizada por necrose generalizada do tecido pulmonar. Casos raros de gangrena pulmonar (necrose extensa envolvendo um lobo ou um pulmão) ou pneumonia fulminante com sepse foram relatados com agentes patogênicos como SARM, Pneumococcus e Klebsiella. Alguns pacientes têm risco de ter abscesso por Mycobacterium tuberculosis e raros casos são decorrentes de infecção amebiana (p. ex., por Entamoeba histolytica), cistos hidáticos, paragonimíase ou infecção por Burkholderia pseudomallei.

Os sintomas do abscesso decorrentes de bactérias anaeróbias ou de infecções mistas por bactérias anaeróbias e aeróbias são, geralmente, crônicos, desenvolvendo-se ao longo de semanas ou meses, e compreendem tosse produtiva, febre e calafrios, sudorese noturna e perda ponderal (1, 2). Pode ocorrer baqueteamento digital. Os pacientes também podem apresentar hemoptise e dor pleurítica. O escarro pode ser purulento ou com hemoptoicos e, classicamente, apresenta odor e gosto ruins. Os pacientes podem ter hálito fétido. Anorexia e fadiga decorrente da inflamação crônica podem estar presentes.

Os sintomas de abscesso por bactérias aeróbicas se desenvolvem de forma mais aguda (horas a dias) e se assemelham à pneumonia bacteriana. Abscessos provocados por outros microrganismos diferentes dos anaeróbios (p. ex., Mycobacteria, Nocardia) não acarretam secreções respiratórias pútridas e apresentam maior probabilidade de acometer regiões pulmonares não pendentes, desenvolvendo-se de forma subaguda (semanas a meses).

Os sinais de abscesso pulmonar, quando presentes, são inespecíficos e assemelham-se aos da pneumonia: alteração dos sons respiratórios indicando consolidação ou derrame, temperatura ≥ 38° C, estertores sobre a área afetada, egofonia e macicez à percussão na presença de derrame. Em geral, os pacientes apresentam sinais de doença periodontal e história de enfermidade ou condição que provocou o comprometimento da consciência (3).

• Radiografia de tórax

• Muito frequentemente, realiza-se tomografia computadorizada (TC) do tórax para melhor visualização ou se houver suspeita de obstrução endobrônquica.

• Coloração de Gram e culturas de escarro para bactérias aeróbicas e coloração de Gram e hemoculturas para bactérias aeróbias e anaeróbias

• Se clinicamente indicado, culturas de escarro para fungos e micobactérias

• A broncoscopia pode ser realizada para excluir câncer endobrônquico ou para detectar patógenos incomuns, como fungos ou micobactérias; o exame também é indicado para pacientes com cultura negativa, casos de apresentação clínica atípica ou pacientes imunocomprometidos.

• Coloração de Gram e cultura de qualquer líquido pleural

Presume-se a existência de abscesso pulmonar com base na história em um paciente que está em risco (p. ex., que é propenso à aspiração em virtude de alterações da consciência ou disfagia ou que está imunossuprimido) e confirma-se o diagnóstico pela radiografia de tórax mostrando cavitação.

Na infecção organismo anaeróbio decorrente de aspiração, a radiografia do tórax classicamente revela consolidação, com cavidade única contendo nível hidroaéreo nas porções dos pulmões que são pendentes quando o paciente se encontra na posição reclinada (p. ex., segmento posterior do lobo superior ou segmento posterior ou basal lateral dos lobos inferiores). Esse padrão ajuda a distinguir abscessos anorganismo aeróbios de outras causas de pneumopatia cavitária, como doença pulmonar difusa ou embólica que pode provocar múltiplas cavidades e tuberculose tipicamente envolve os ápices.

Abscesso Pulmonar (Radiografia)

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Esta foto mostra um grande abscesso no lobo inferior direito demonstrando uma cavidade que contém um nível ar-líquido. As setas brancas apontam o limite do abscesso mostrando as paredes separadas do parênquima pulmonar. As setas pretas demarcam o nível onde o ar acima e o líquido abaixo se encontram.

By permission of the publisher. De Leaf H. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Editado por GL Mandell (editor de séries) e MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.

A TC não é rotineiramente necessária (p. ex., se a cavitação estiver clara na radiografia de tórax em um paciente com fatores de risco de abscesso pulmonar). No entanto, a TC pode ser útil quando há suspeita de cavitação, mas ela não é claramente visualizada na radiografia de tórax, quando há suspeita de uma massa pulmonar subjacente obstruindo a drenagem de um segmento pulmonar ou quando é necessário diferenciar um abscesso de um empiema ou uma bolha pulmonar com nível ar-líquido.

Abscesso pulmonar (TC)

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Esta TC axial mostra 2 abscessos pulmonares parenquimatosos bem delimitados nos lobos anterior direito e esquerdo. O interior preto corresponde a um acúmulo de pus.

ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY

O carcinoma brônquico pode provocar a obstrução das vias respiratórias que causa pneumonia e formação de abscessos. Deve-se suspeitar de carcinoma brônquico cavitário em pacientes que não respondem ao tratamento antimicrobiano ou que têm achados atípicos, como uma lesão cavitária sem consolidação adjacente ou ausência de sinais e sintomas infecciosos como febre.

Algumas vezes, realiza-se broncoscopia para excluir o câncer ou a presença de um corpo estranho, ou para detectar agentes patogênicos incomuns, como fungos ou micobactérias. Também se realiza uma broncoscopia se os pacientes estiverem imunocomprometidos e deve-se considerá-la em pacientes que não respondem adequadamente aos antibióticos empíricos iniciais.

A ecocardiografia transtorácica ou transesofágica deve ser considerada para excluir endocardite infecciosa em pacientes com múltiplos abscessos pulmonares.

• Antibióticos IV ou, para os pacientes menos seriamente acometidos, antibióticos orais

• Drenagem percutânea, endobrônquica ou cirúrgica de qualquer abcesso que não responde a antibióticos ou de qualquer empiema

A escolha primária é uma combinação de betalactâmico/inibidor de beta-lactamase, por exemplo, ampicilina/sulbactam (1). Alternativas, especialmente para pacientes com suspeita de infecção por bacilos gram-negativos, incluem um carbapenêmico (p. ex., imipeném/cilastatina) ou terapia combinada com metronidazol mais ceftriaxona. Em pacientes alérgicos à penicilina, moxifloxacino ou terapia combinada com levofloxacino e metronidazol são escolhas alternativas. A clindamicina é raramente utilizada hoje em dia devido a preocupações com infecção por Clostridioides difficile e resistência a antibióticos.

Pacientes menos gravemente enfermos podem receber antibióticos orais como amoxicilina/clavulanato ou, em caso de alergia à penicilina, moxifloxacino. Os esquemas IV podem ser convertidos para orais quando o paciente apresentar defervescência e estiver clinicamente estável (2).

Para infecções envolvendo MRSA, o melhor tratamento é a linezolida ou a vancomicina.

Se bacilos Gram-negativos são identificados em concentrações significativas na cultura de escarro ou de sangue, e identificados na coloração de Gram, deve-se modificar o esquema antibiótico de modo a cobrir o patógeno específico, além de organismos anaeróbios.

A duração ideal do tratamento não é conhecida, mas a prática comum é tratar até que a radiografia de tórax mostre desaparecimento completo ou escarro residual pequeno e estável, o que geralmente leva de 3 a 6 semanas ou mais. Em geral, quanto maior o abscesso, mais tempo será necessário para a resolução na radiografia.

Embora anteriormente recomendadas, a maioria das autoridades não recomenda mais fisioterapia torácica e drenagem postural devido ao potencial de disseminação da infecção para outros brônquios, com extensão da infecção ou obstrução aguda.

Se os pacientes não apresentarem defervescência ou melhora clínica após 7 a 10 dias, deve-se investigar a presença de patógenos resistentes ou incomuns, obstrução das vias respiratórias e causas não infecciosas de cavitação, o que geralmente envolve a realização de uma broncoscopia para avaliação da área pulmonar acometida. Uma TC pode ajudar a detectar o desenvolvimento de complicações, como empiema, e identificar a abordagem intervencionista ideal para o próprio abscesso. Deve-se drenar o empiema associado. Remoção cirúrgica ou drenagem do abscesso pulmonar é necessária em aproximadamente 10% dos pacientes cujas lesões não respondem aos antibióticos, e aqueles que desenvolvem gangrena pulmonar. A resistência ao tratamento com antibióticos é mais comum com grandes cavidades e abscessos pós-obstrutivos (3).

A drenagem percutânea por catéter de abscessos subpleurais ou a colocação broncoscópica sob orientação por imagem (ultrassonografia, TC ou fluoroscopia) de um catéter pigtail em abscessos centrais pode ajudar a facilitar a drenagem (4, 5). Quando a cirurgia é necessária, lobectomia é o procedimento mais comum; ressecção do segmento pode ser suficiente para as lesões pequenas. A pneumonectomia pode ser necessária para os abscessos múltiplos que não respondem à terapia medicamentosa ou contra gangrena pulmonar.