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Anisocoria

(Pupilas desiguais)

Por

Christopher J. Brady

, MD, Wilmer Eye Institute, Retina Division, Johns Hopkins University School of Medicine

Última modificação do conteúdo jul 2019
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Anisocoria são pupilas de tamanhos desiguais. Anisocoria em si não causa sintomas.

Etiologia

A causa mais comum de anisocoria é

  • Fisiológica (ocorre em cerca de 20% das pessoas): a diferença entre o tamanho das pupilas na anisocoria fisiológica é tipicamente ≤ cerca de 1 mm.

Ver na tabela Algumas causas comuns de anisocoria ou outras causas de anisocoria.

Tabela
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Algumas causas comuns de anisocoria

Causa

Achados sugestivos

Pupilas tônicas de Adie (constrição prejudicada idiopática)

Pupilas que respondem mais à acomodação do que à luz; dilatação atrasada após constrição

Pupila de Argyll Robertson (devido à sífilis)

Pupilas que respondem mais à acomodação do que à luz; possivelmente resultados sugerindo sífilis

Defeitos congênitos da íris

Alterações oculares associadas, distúrbio cromossômico, defeitos congênitos não oculares, cronicidade

Fármacos (p. ex., adesivo de escopolamina; cocaína; pilocarpina, coleiras ou sprays antipulgas para animais, organofosforados ou ipratrópio em aerossol, se em contato com o olho; cicloplegia, midriático, clonidina, apraclonidina ou colírios)

História de uso ou exposição

Síndrome de Horner (p. ex., congênita, traumática, pós-cirúrgica, devido a tumores pulmonares ou enxaqueca)

Ptose, anidrose, dilatação atrasada após constrição, características do transtorno causador

Íris ou outra disfunção ocular após cirurgia

História

Anisocoria fisiológica

Cronicidade, ausência de sintomas ou achados associados, diferença de < 1 mm (geralmente < 0,4 mm) entre os tamanhos das pupilas, respostas pupilares normais

Paralisia do terceiro par craniano (p. ex., devido a aneurisma ou tumor)

Movimentos extraoculares comprometidos, ptose

Midríase traumática

História ou evidências de trauma

Muitos distúrbios são acompanhados por anisocoria por causa de disfunção da íris ou disfunção neurológica, mas geralmente se manifestam com outros sintomas mais incômodos (p. ex., uveíte, acidente vascular encefálico, hemorragia subaracnoidea, glaucoma agudo de ângulo fechado).

Avaliação

O objetivo da avaliação é elucidar o mecanismo fisiológico de anisocoria. Ao identificar certos mecanismos (p. ex., síndrome de Horner, paralisia do 3º par craniano), os médicos podem diagnosticar o distúrbio oculto ocasional grave (p. ex., tumor, aneurisma) manifestado com anisocoria.

História

A história da doença atual descrevendo a natureza e a duração dos sintomas. Qualquer história de traumatismo craniano ou ocular é observado.

Revisão dos sistemas procurando sintomas que possam sugerir uma causa, como defeitos congênitos ou anomalias cromossômicas, pálpebra caída, tosse, dor torácica ou dispneia (síndrome de Horner), lesões genitais, adenopatias, exantema ou febre (sífilis) e dores de cabeça ou outros sintomas neurológicos (síndrome de Horner ou paralisia do 3º par craniano).

A história clínica informando doenças oculares conhecidas, cirurgias e exposição a fármacos.

Exame físico

Tamanho da pupila e respostas à luz devem ser examinados em ambientes iluminados e escuros. Movimentos de acomodação e extraoculares devem ser testados. Estruturas oculares são inspecionadas utilizando uma lâmpada de fenda ou ampliação, para identificar anormalidades estruturais e ptose. Outros sintomas oculares são avaliados por exame de vista como clinicamente indicado. Uma fotografia antiga ou carteira de motorista do paciente deve ser examinada (sob a ampliação, se possível) para ver se anisocoria estava presente anteriormente.

Sinais de alerta

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

  • Ptose

  • Anidrose

  • Pupilas que respondem mais à acomodação do que à luz

  • Comprometimento dos movimentos extraoculares

Interpretação dos achados

Se a diferença é maior em tamanho no escuro, a pupila menor é anormal. As causas comuns incluem síndrome de Horner e anisocoria fisiológica. Um oftalmologista pode diferenciá-las porque a pupila pequena na síndrome de Horner não se dilata após a instilação de uma gota de um dilatador ocular (p. ex., 10% de cocaína). Na anisocoria fisiológica, a diferença no tamanho da pupila também pode ser igual em um ambiente iluminado e escuro.

Se a diferença de tamanhos pupilares é maior na luz, a pupila maior é anormal. Se os movimentos extraoculares são prejudicados, principalmente com ptose, paralisia do III par craniano é provável. Se os movimentos extraoculares estão intactos, um oftalmologista pode diferenciar as outras causas com a instilação de um colírio constritor pupilar (p. ex., pilocarpina 0,1%). Se a pupila maior contrai, a causa é provavelmente pupila tônica de Adie, e se a pupila grande não se contrai, a causa é provavelmente fármacos ou danos estruturais para a íris (p. ex., traumáticos, cirúrgicos).

Exames

São geralmente desnecessários, mas indicados para distúrbios clinicamente suspeitos. Pacientes com síndrome de Horner ou paralisia do 3º par craniano normalmente requerem RM ou tomografia computadorizada do cérebro e, com a síndrome de Horner, TC torácico.

Tratamento

O tratamento da anisocoria é desnecessário. Deve-se avaliar e tratar, como indicado, os distúrbios subjacentes (p. ex., síndrome de Horner).

Pontos-chave

  • Anisocoria fisiológica é muito comum e causa < 1 mm de diferença entre as pupilas em tamanho.

  • Examinar as pupilas no claro e no escuro e inspecionar uma fotografia antiga ou a carteira de motorista do paciente fornece uma grande quantidade de informações para o diagnóstico.

  • Distúrbios graves devem ser considerados em pacientes com síndrome de Horner ou paralisia do 3º par craniano.

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