Estomatite aftosa recorrente

A etiologia não é clara, mas a EAR tende a ocorrer em famílias. O dano é predominantemente mediado por células T. Citocinas como IL-2, IL-10 e, especialmente, TNF alfa, desempenham algum papel.

Fatores predisponentes incluem

• Trauma bucal

• Estresse (1)

Alguns pacientes com alergia alimentar também podem ter EAR e certos alimentos podem exacerbar os sintomas (p. ex., chocolate, amendoim, ovos). Mas não há estudos implicando diretamente a alergia alimentar como causa da EAR.

Os sinais e sintomas geralmente começam na infância (a maioria dos pacientes têm < 30 anos) e diminuem de frequência e gravidade com o envelhecimento. Os sintomas podem incluir uma única úlcera 2 a 4 vezes/ano ou doença quase contínua, com novas úlceras se formando à medida que as antigas se cicatrizam. Um pródromo da dor ou ardor durante 1 a 2 dias precede as úlceras, mas não há vesículas ou bolhas antecedentes. Dor severa, desproporcional em relação ao tamanho da lesão, pode durar de 4 a 7 dias.

Úlceras aftosas são bem demarcadas, superficiais, ovais ou arredondadas e têm um centro necrótico com uma pseudomembrana amarelo-acinzentada, uma auréola vermelha e margens vermelhas ligeiramente proeminentes.

Úlceras aftosas menores são responsáveis por 85% dos casos (1). Elas ocorrem no assoalho da boca, língua lateral e ventral, mucosa bucal e faringe; têm < 8 mm (tipicamente 2 a 3 mm); e cicatrizam em 10 dias sem deixar marcas.

Úlcera aftosa menor (lábio)

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Esta foto mostra uma úlcera aftosa menor (afta) no lábio. A úlcera mostrada é maior do que uma úlcera aftosa menor típica.

DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Úlceras aftosas maiores (doença de Sutton, periadenite mucosa necrotica recorrente) constituem 10% dos casos (2). Aparecendo após a puberdade, o pródromo é mais intenso e as úlceras são mais profundas, maiores (> 1 cm) e de maior duração (semanas a meses) do que aftas menores. Elas aparecem nos lábios, palato mole e garganta. Pode ocorrer febre, disfagia, mal-estar e cicatrizes.

Úlcera aftosa maior

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Esta foto mostra uma úlcera aftosa maior (área esbranquiçada) no interior do lábio.

DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Úlceras aftosas herpetiformes (morfologicamente semelhantes, mas sem relação com o vírus do herpes) são responsáveis por cerca de 5% dos casos. Elas começam como múltiplos agrupamentos (até 100) de úlceras pequenas (< 1 cm) e dolorosas em uma base eritematosa. Elas se aglutinam para formar úlceras maiores que duram 2 semanas. Tendem a ocorrer em mulheres e ter início em uma idade mais tardia do que outras formas de estomatite aftosa recorrente (1).

• Principalmente história e exame físico

Procede-se à avaliação como descrito para estomatite. O diagnóstico baseia-se na aparência e exclusão porque não existem características histológicas ou exames laboratoriais definitivos.

Herpes simplex bucal primário pode imitar a EAR recorrente, mas geralmente ocorre em crianças mais novas, sempre envolve a gengiva e pode afetar qualquer mucosa queratinizada (palato duro, gengiva inserida, dorso da língua) e está associado com sintomas sistêmicos. Cultura viral pode ser obtida para identificar herpes simples. Lesões herpéticas recorrentes são geralmente unilaterais.

Episódios recorrentes semelhantes, frequentemente com múltiplas úlceras, podem ocorrer com a doença de Behçet, doença inflamatória intestinal, doença celíaca, infecção por HIV, febre periódica com estomatite aftosa, faringite e síndrome de adenite (PFAPA) e deficiências nutricionais; essas condições geralmente têm sinais sintomas sistêmicos. Úlceras bucais recorrentes isoladas podem ocorrer com a infecção por herpes, HIV e, raramente, deficiência nutricional (p. ex., zinco, ferro, várias vitaminas do complexo B). Testes virais e exames séricos podem identificar essas condições.

As reações medicamentosas podem imitar a EAR, mas costumam estar temporalmente relacionadas com a ingestão. Mas reações a alimentos ou produtos odontológicos podem ser difíceis de identificar; eliminação sequencial pode ser necessária.

• Clorexidina e glicocorticoides tópicos

Tratamentos gerais para a estomatite podem ajudar os pacientes com EAR.

Glicocorticoides tópicos, o pilar da terapia (1), devem ser utilizados durante o pródromo, se possível. Pasta dental de triancinolona, creme de hidrocortisona e creme de fluocinonida são agentes tópicos comumente utilizados que podem ser aplicados várias vezes ao dia por cerca de 2 semanas. Os pacientes que utilizam esses glicocorticoides devem ser monitorados para candidíase oral. Se glicocorticoides tópicos são ineficazes, prednisona oral (p. ex., 40 mg por via oral uma vez ao dia) pode ser necessária por ≤ 5 dias.

Enxaguantes bucais antimicrobianos (p. ex., clorexidina) são por vezes utilizados para reduzir a frequência de episódios recorrentes, mas não constituem o tratamento primário (2).

Tratamento sintomático com anestésicos tópicos (p. ex., benzocaína com instruções para evitar toxicidade) e/ou protetores de superfície (p. ex., sucralfato) são eficazes para aliviar o desconforto, mas esses medicamentos apenas fornecem alívio da dor e/ou uma camada protetora para os tecidos e não são terapêuticos.

A EAR contínua ou particularmente grave é mais adequadamente tratada por um especialista em medicina bucal. O tratamento pode exigir o uso prolongado de glicocorticoides sistêmicos, azatioprina ou outros imunossupressores, pentoxifilina, ou talidomida (3). Injeções intralesionais podem ser aplicadas com betametasona, dexametasona, ou triamcinolona. Suplementação de B1, B2, B6, B12, folato ou ferro diminui a EAR em alguns pacientes.