(Ver também Introdução a infecções encefálicas.)
Um abscesso cerebral se forma quando uma área de inflamação cerebral se torna necrótica e encapsulada por células da glia e fibroblastos. O edema ao redor do abscesso pode aumentar a pressão intracraniana, bem como o próprio abscesso.
Etiologia
Um abscesso cerebral pode resultar de
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Disseminação direta de infecções cranianas (p. ex., osteomielite, mastoidite, sinusite, empiema subdural)
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Ferimentos penetrantes na cabeça (incluindo procedimentos neurocirúrgicos)
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Disseminação hematogênica (p. ex., endocardite bacteriana, cardiopatia congênita com shunt direita-esquerda, abuso de drogas IV)
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Causas desconhecidas
Em geral, as bactérias envolvidas são anaeróbias e, às vezes, mistas, frequentemente contendo anaeróbios como Bacteroides e estreptococos anaeróbios e microaerófilos. Os estafilococos são comuns após traumatismo craniano, neurocirurgia ou endocardite. Pode-se isolar enterobacteriaceae nas infecções crônicas da orelha.
Fungos (p. ex., Aspergillus) e protozoários (p. ex., Toxoplasma gondii, em particular nos pacientes infectados por HIV) podem causar abscesso.
Sinais e sintomas
Os sintomas resultam da elevação da PIC e do efeito de massa. Classicamente, cefaleia, náuseas, vômito, letargia, crises epilépticas, alterações da personalidade, papiledema e deficits neurológicos focais desenvolvem-se no decorrer de dias a semanas; mas essas manifestações são sutis ou ausentes e só aparecem tarde no curso clínico.
Febre, calafrios e leucocitose podem ocorrer antes que a infecção esteja encapsulada, mas eles podem estar ausentes na apresentação ou diminuírem ao longo do tempo.
Diagnóstico
Quando os sintomas sugerem abscesso, RM contrastada com imagens ponderadas por difusão ou, se a MR não está disponível, realiza-se TC com contraste. Um abscesso totalmente desenvolvido aparece como uma massa edematosa com intensificação anelar, que dificilmente pode ser distinguida de um tumor cerebral ou, às vezes, de um infarto; podem ser necessárias aspiração guiada por TC, cultura e drenagem.
Cultivar o pus aspirado do abscesso pode tornar a terapia antibiótica alvo do abscesso possível. Mas não se deve suspender os antibióticos até que os resultados da cultura estejam disponíveis.
Não se realiza punção lombar porque pode precipitar herniação transtentorial e por que os achados no líquor são inespecíficos (ver tabela Alterações no líquor em várias doenças).
Tratamento
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Antibióticos (inicialmente cefotaxima ou ceftriaxona, mais metronidazol para Bacteroides sp ou vancomicina para Staphylococcus aureus com base na suspeita, então como orientado pela cultura e testes de suscetibilidade)
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Normalmente, aspiração estereotáxica orientada por TC ou drenagem cirúrgica
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Algumas vezes corticoides, anticonvulsivantes ou ambos
Todos os pacientes recebem antibióticos por pelo menos 4 a 8 semanas. A administração empírica inicial de antibióticos inclui 2 g de cefotaxima, IV a cada 4 h, ou 2 g de ceftriaxona, IV a cada 12 h; ambas são eficazes contra estreptococos, enterobactérias e a maioria dos anaeróbios, mas não contra Bacteroides fragilis. Se os médicos suspeitarem de Bacteroides sp, metronidazol, 15 mg/kg (dose de ataque) seguido de 7,5 mg/kg, IV a cada 6 h, também é necessário. Quando há suspeita de S. aureus, administra-se 1 g de vancomicina a cada 12 h (com cefotaxima ou ceftriaxona) até que se determine a sensibilidade à nafcilina (2 g, a cada 4 h). A resposta aos antibióticos é monitorada de forma mais adequada por RM ou TC seriadas.
A drenagem, (estereotáxica ou aberta orientada por TC), proporciona o tratamento ideal e é necessária para a maioria dos abscessos solitários e cirurgicamente acessíveis, em particular aqueles com > 2 cm de diâmetro. Se os abscessos têm < 2 cm de diâmetro, somente antibióticos podem ser experimentados, mas os abscessos devem então ser monitorados com RM ou TC seriadas; se o tamanho dos abcessos aumentar depois de serem tratados com antibióticos, drenagem cirúrgica é indicada.
Os pacientes com elevação de PIC podem ser beneficiados por um tratamento curto com altas doses de corticoides (10 mg de dexametasona, IV 1 vez, depois 4 mg IV a cada 6 h, por 3 ou 4 dias).
Ocasionalmente, recomendam-se anticonvulsivantes para prevenir as crises.
Pontos-chave
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Abscesso cerebral pode resultar de extensão direta (p. ex., de mastoidite, osteomielite, sinusite, ou empiema subdural), feridas penetrantes (incluindo neurocirurgia) ou disseminação hematogênica.
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Cefaleia, náuseas, vômito, letargia, crises epilépticas, alterações da personalidade, papiledema e deficits neurológicos focais desenvolvem-se no decorrer de dias a semanas; febre pode estar ausente na apresentação.
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Fazer RM com contraste ou, se indisponível, TC com contraste.
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Tratar todos os abscessos cerebrais com antibióticos (geralmente no início com ceftriaxona ou cefotaxima mais metronidazol, se os médicos suspeitarem de Bacteroides sp ou com vancomicina se suspeitarem de S. aureus), tipicamente seguido por aspiração estereotáxica orientada por TC ou drenagem cirúrgica.
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Se os abcessos têm < 2 cm de diâmetro, pode-se tratá-los apenas com antibióticos, mas devem então ser monitorados atentamente com RM ou TC; se o tamanho dos abcessos aumentar depois do tratamento com antibióticos, indica-se drenagem cirúrgica.
