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Punção lombar (punção espinhal)

Por

Michael C. Levin

, MD, College of Medicine, University of Saskatchewan

Última modificação do conteúdo jul 2021
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Recursos do assunto

Punção lombar é utilizada para fazer o seguinte:

Tabela

As contraindicações relativas incluem

  • Infecção no local da punção

  • Diátese hemorrágica

  • Pressão intracraniana aumentada devido a lesão em massa intracraniana, fluxo de líquido cerebrospinal obstruído (p. ex., devido a estenose aqueductal ou malformação de Chiari tipo I), ou bloqueio de líquido cerebrospinal na medula espinal (devido a compressão da medula por um tumor)

Se houver papiledema ou deficits neurológicos focais, devem ser realizadas TC ou RM antes da punção lombar para descartar a presença de massa que poderia causar herniação Herniação cerebral A herniação cerebral ocorre quando o aumento da pressão intracraniana causa protrusão anormal do tecido cerebral ao longo das aberturas nas barreiras intracranianas rí... leia mais Herniação cerebral transtentorial ou cerebelar.

Procedimento de punção lombar

Para o procedimento, o paciente fica tipicamente em posição de decúbito lateral esquerdo. Pede-se a um paciente cooperativo para abraçar os joelhos e se curvar o máximo possível. Os assistentes podem ter que segurar os pacientes que não conseguem manter essa posição, ou a coluna vertebral pode ser flexionada melhor, posicionando-se os pacientes, em especial os obesos, sentados na beira do leito e debruçados na mesinha de cabeceira.

Uma área de 20 cm de diâmetro é lavada com iodo e, em seguida, esfregada com álcool para remover o iodo e impedir sua entrada no espaço subaracnoideo. Uma agulha de punção lombar com estilete é inserida entre as vértebras L3 a L4 ou L4 a L5 (o processo espinhoso de L4 normalmente está situado em uma linha entre as duas espinhas ilíacas posterossuperiores); a agulha é voltada rostralmente para o umbigo do paciente e mantida sempre paralela ao solo. A entrada no espaço subaracnoideo geralmente é seguida de um estalido perceptível; o estilete é retirado para permitir a saída do líquido cerebrospinal.

Mede-se a pressão de abertura com um manômetro; 4 tubos são preenchidos com aproximadamente 2 a 10 mL do líquido cerebrospinal para o exame. Em seguida, o local de punção é coberto com uma fita adesiva estéril.

Punção lombar

Realiza-se essa punção lombar com o paciente em decúbito lateral e a agulha de punção lombar inserida no interespaço L3-L4.

Punção lombar

Cor do líquido cerebrospinal

O líquido cerebrospinal normal é límpido e incolor; 300 células/microL produzem opacidade ou turbidez.

O líquido com sangue pode indicar punção traumática (inserção muito profunda da agulha, atingindo o plexo venoso na parte anterior do canal vertebral) ou hemorragia subaracnoidea Hemorragia subaracnoidea Hemorragia subaracnoidea é o extravasamento súbito de sangue no interior do espaço subaracnoideo. A causa mais comum de sangramento espontânea é a ruptura de um aneurisma... leia mais Hemorragia subaracnoidea . Uma punção traumática se distingue por

  • Clareamento gradual do líquido cerebrospinal entre os 1º e 4º tubos (confirmado pela diminuição da contagem de hemácias)

  • Ausência de xantocromia (líquido cerebrospinal amarelado devido a eritrócitos lisados) em uma amostra centrifugada

  • Eritrócitos não crenados frescos

Com a hemorragia subaracnoidea intrínseca, o líquido cerebrospinal permanece uniformemente hemorrágico por toda a coleta; a xantocromia geralmente está presente após várias horas da ocorrência do derrame; e os eritrócitos geralmente são mais velhos e crenados. O líquido cerebrospinal levemente amarelado também pode decorrer de cromógenos senis, icterícia grave ou nível aumentado de proteínas (> 100 mg/dL).

Contagem de células, níveis de glicose e proteínas no líquido cerebrospinal

Contagem e diferencial de células e níveis de glicose e proteína ajudam a diagnosticar muitas doenças neurológicas (ver tabela Alterações no líquido cerebrospinal em várias doenças Anormalidades do líquor em várias doenças Anormalidades do líquor em várias doenças ).

Normalmente, a proporção líquido cerebrospinal;glicose sanguínea é de aproximadamente 0,6 e, exceto na hipoglicemia grave, a glicose no líquido cerebrospinal geralmente é > 50 mg/dL (> 2,78 mmol/L).

O teor aumentado de proteína no líquido cerebrospinal (> 50 mg/dL) é um índice significativo, mas não específico de doença; o teor proteico aumenta para > 500 mg/dL na meningite purulenta, na meningite tuberculosa avançada, no bloqueio total por tumor medular ou na punção hemorrágica. Exames especiais para globulina (normalmente < 15%), pesquisa de bandas oligoclonais e proteína básica da mielina auxiliam no diagnóstico de um distúrbio desmielinizante.

Coloração, teste e cultura do líquido cerebrospinal

Se há suspeita de infecção, o sedimento centrifugado do líquido cerebrospinal é corado para avaliar os seguintes:

Uma grande quantidade de líquido (10 mL) aumenta as chances de detecção do patógeno, em particular os bacilos e certos fungos álcool-ácido resistentes, em colorações e culturas. Na meningite meningocócica Doenças meningocócicas Os meningococos (Neisseria meningitidis) são cocos Gram-negativos que causam meningite e meningococemia. Os sintomas são geralmente graves, incluindo cefaleia, náuseas... leia mais Doenças meningocócicas precoce ou na leucopenia Visão geral da leucopenias A leucopenia consiste na redução da contagem de leucócitos circulantes para < 4.000/mcL (9/L). É normalmente caracterizada pelo número reduzido de neutrófilos circulantes, embora... leia mais grave, o teor de proteína do líquido cerebrospinal pode ser muito baixo para aderência bacteriana à lâmina durante a coloração de Gram, produzindo resultado falso-negativo. A mistura de uma gota de soro asséptico com o sedimento do líquido cerebrospinal evita esse problema. Quando há suspeita de meningoencefalite hemorrágica, utiliza-se o exame a fresco para amebas.

A aglutinação de partículas de látex e os testes de coaglutinação podem permitir a rápida identificação das bactérias, em especial quando as colorações e culturas são negativas (p. ex., na meningite parcialmente tratada). Deve-se realizar cultura organismo aeróbia e anorganismo aeróbia do líquido cerebrospinal e também para bacilos e fungos álcool-ácido resistentes.

Com exceção dos enterovírus, raramente os vírus são isolados do líquido cerebrospinal. Existem listas de anticorpos virais disponíveis.

Os testes ventrículo direito RL e do antígeno criptocócico são realizados rotineiramente. Testes de reação em cadeia da polimerase (PCR) estão cada vez mais disponíveis para o vírus herpes simples Infecções por herpes-vírus simples (HSV) O herpes-vírus simples (herpes-vírus humanos tipos 1 e 2) geralmente provoca infecção recorrente que afeta a pele, a cavidade oral, os lábios, os olhos e os órgã... leia mais Infecções por herpes-vírus simples (HSV) e outros patógenos do sistema nervoso central (SNC).

Pode-se fazer exames especializados do LCS; estes incluem testes para anticorpos específicos de várias doenças, como encefalite autoimune (ver também Mayo Clinic: Encephalopathy Autoimmune Evaluation Algorithm: Spinal Fluid). As encefalites autoimunes são doenças encefálicas mediadas por anticorpos que têm por alvo antígenos neuronais específicos; os sintomas incluem nível alterado de consciência, convulsões e disfunção cognitiva e comportamental.

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