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Esclerose múltipla (EM)

Por

Michael C. Levin

, MD, College of Medicine, University of Saskatchewan

Última modificação do conteúdo mar 2021
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Caracteriza-se por áreas de desmielinização localizada disseminadas no cérebro e na medula espinal. Os sintomas comuns são: anormalidades visuais e oculomotoras, parestesias, fraqueza, espasticidade, disfunção urinária e sintomas cognitivos leves. Tipicamente, os deficits neurológicos são múltiplos, com remissões e exacerbações, levando gradualmente à incapacidade. O diagnóstico requer evidências clínicas ou RM de ≥ 2 lesões neurológicas características separadas tanto no tempo como no espaço (localização no sistema nervoso central). O tratamento é feito com corticoides nas crises, imunomoduladores para prevenir as exacerbações e medidas de suporte.

Acredita-se que a esclerose múltipla envolva um mecanismo imunológico. Uma causa postulada é a infecção por um vírus latente (possivelmente um herpes-vírus humano, como o Epstein-Barr Mononucleose infecciosa A mononucleose infecciosa é causada pelo vírus Epstein-Barr (herpes-vírus humano tipo 4) e caracteriza-se por fadiga, febre, faringite e linfadenopatia. A fadiga pode persistir... leia mais Mononucleose infecciosa ) que, quando ativado, desencadeia a resposta autoimune secundária.

A maior incidência em certas famílias e presença de alótipos de HLA (HLA-DR2) sugerem a suscetibilidade genética.

A doença é mais comum em indivíduos que passaram seus primeiros 15 anos de vida em climas temperados (1/2.000) do que naqueles que os passaram em climas tropicais (1/10.000). Uma explicação é de que níveis mais baixos de vitamina D estejam correlacionados ao aumento do risco de EM e as concentrações de vitamina D se correlacionam ao grau de exposição a luz solar, que é menor em climas temperados. O tabagismo também parece elevar o risco.

A idade de início varia de 15 a 60 anos, tipicamente de 20 a 40 anos; as mulheres costumam ser um pouco mais afetadas.

Fisiopatologia da esclerose múltipla

Ocorrem áreas localizadas de desmielinização (placas), com destruição da oligodendróglia, inflamação perivascular e alterações químicas nos constituintes lipídicos e proteicos da mielina, dentro e ao redor das placas. Dano axonal é comum, e os corpos celulares neuronais também podem morrer ou ser danificados.

Há desenvolvimento de gliose fibrosa nas placas que são disseminadas pelo sistema nervoso central, principalmente na substância branca, em particular nas colunas laterais e posteriores (especialmente nas regiões cervicais), nervos ópticos e áreas periventriculares. Os tratos no mesencéfalo, ponte e cerebelo também são afetados. A substância cinzenta no cérebro e na medula espinal pode ser afetada, mas em extensão muito menor.

Sinais e sintomas da esclerose múltipla

A esclerose múltipla caracteriza-se por vários deficits do sistema nervoso central, com exacerbações remissivas e recorrentes. Quando a EM não é tratada com fármacos imunomoduladores, em média ocorrem exacerbações aproximadamente a cada 1 ou 2 anos, mas a frequência varia muito.

Embora a esclerose múltipla possa progredir e regredir de forma imprevisível, há padrões típicos de progressão:

  • Padrão de recidiva-remissão: exacerbações alternadas com remissões, quando ocorre recuperação parcial ou completa ou os sintomas permanecem estáveis. As remissões podem durar meses ou anos. As exacerbações podem ocorrer espontaneamente ou ser desencadeadas por infecções como influenza. As formas recorrentes da esclerose múltipla (EM) incluem a esclerose múltipla secundária ativa (definida como uma recidiva clínica ou nova lesão vista na RM do encéfalo ou da medula espinal).

  • Padrão progressivo primário: a doença progride gradualmente sem remissões, apesar de haver platôs temporários em que a doença não progride. Diferentemente do padrão recidiva-remissão, não há exacerbações evidentes.

  • Padrão progressivo secundário: esse padrão começa com recidivas alternadas com remissões (padrão recidiva-remissão), seguidas de progressão gradual da doença.

  • Padrão recidivante progressivo: a doença progride gradualmente, mas a progressão é interrompida por recidivas súbitas e evidentes. Esse padrão é raro.

Os sintomas iniciais mais comuns da esclerose múltipla são:

  • Parestesias em uma ou mais extremidades, no tronco, ou em um lado da face

  • Fraqueza ou atitude desajeitada em umo membro inferior ou mão

  • Distúrbios visuais (p. ex., perda parcial da visão e dor em um olho em decorrência de neurite óptica retrobulbar, diplopia decorrente de oftalmoplegia internuclear, escotomas)

Outros sintomas iniciais comuns da esclerose múltipla são discreta rigidez ou cansaço pouco usual de um membro, pequenos distúrbios da marcha, vertigens e transtornos afetivos leves; em geral, todos indicam comprometimento localizado no sistema nervoso central e podem ser sutis. A maioria dos pacientes com esclerose múltipla tem dificuldade de controle vesical Visão geral da micção Os distúrbios miccionais afetam o armazenamento da urina ou sua eliminação; ambos são controlados pelos mesmos mecanismos neurais e do trato urinário. O resultado é incontinência ou retenç... leia mais (p. ex., frequência, urgência, hesitação, incontinência Incontinência urinária em adultos A incontinência urinária é a perda involuntária de urina; alguns especialistas consideram sua presença apenas quando o paciente acredita que seja um problema. A doença muitas vezes não é reconhecida... leia mais e/ou retenção Retenção urinária Retenção urinária é o esvaziamento incompleto da bexiga ou a cessação da micção. A retenção urinária pode ser Aguda Crônica As causas são alteração da... leia mais ). Fadiga é comum. Calor excessivo (clima quente, banho quente ou febre) pode exacerbar temporariamente os sinais e sintomas (fenômeno de Uhthoff).

Sintomas cognitivos leves são comuns. Apatia, dificuldade de julgamento ou desatenção podem ocorrer. Distúrbios afetivos, incluindo labilidade emocional, euforia ou depressão são comuns. A depressão pode ser reativa ou decorrente, em parte, de lesões cerebrais pela doença. Poucos pacientes apresentam crises epilépticas.

Pares cranianos

Neurite óptica unilateral ou assimétrica e oftalmoplegia internuclear bilateral são típicas.

A visão central é mais afetada do que a visão periférica.

A neurite óptica Neurite óptica Neurite óptica é a inflamação do nervo óptico. Os sintomas são, em geral, unilaterais, com dor ocular e perda parcial ou total da visão. O diagnóstico... leia mais causa perda da visão (variando de escotomas a cegueira), dor ocular durante o movimento dos olhos e, algumas vezes, alterações dos campos visuais, edema do disco óptico ou defeito pupilar aferente parcial ou completo.

A oftalmoplegia internuclear Oftalmoplegia internuclear Caracteriza-se a oftalmoplegia internuclear pela paralisia da adução do olho ipsilateral no olhar horizontal, mas não durante a convergência. Pode ser unilateral ou bilateral... leia mais resulta de lesão no fascículo longitudinal, que conecta 3º, 4º e 6º núcleos dos nervos ópticos. Durante o olhar horizontal, a adução de um dos olhos está diminuída, com nistagmo do outro olho (que abduz); a convergência permanece intacta. Na esclerose múltipla, a oftalmoplegia internuclear é tipicamente bilateral; a oftalmoplegia internuclear unilateral costuma ser causada por acidente vascular encefálico isquêmico.

Oscilações rápidas e pequena amplitude ocular no olhar direto (primário) para a frente (nistagmo pendular) são incomuns, mas características de esclerose múltipla. Vertigens são comuns. Dormência ou dor facial unilateral intermitente (semelhante à neuralgia do trigêmeo Neuralgia do trigêmeo A neuralgia do trigêmeo é uma dor facial paroxística grave e lancinante, decorrente de distúrbio no V par craniano. O diagnóstico é clínico. O tratamento costuma... leia mais ), paralisia ou espasmo podem ocorrer. Pode haver disartria discreta, causada por fraqueza bulbar, lesão cerebelar ou distúrbios de controle cortical. Outros deficits de pares cranianos são pouco comuns, mas podem ser secundários a lesões no tronco encefálico.

Motor

Fraqueza é comum. Em geral, reflete lesão do trato corticoespinhal na medula espinal, afetando de preferência os membros inferiores, sendo bilateral e espástica.

Os reflexos tendinosos profundos (p. ex., reflexos patelar e aquileu) estão geralmente aumentados, com resposta extensora plantar (sinal de Babinski) e clônus. Paraparesia espástica causa marcha rígida e desequilibrada; em casos avançados, pode confinar o paciente a uma cadeira de rodas. Espasmos flexores dolorosos em respostas a estímulos sensoriais (p. ex., roupas de cama) podem surgir tardiamente. Lesões cerebrais ou da medula espinal cervical podem provocar hemiplegia, que algumas vezes é o sintoma de apresentação.

Mobilidade reduzida aumenta o risco de osteoporose.

Cerebelares

Na esclerose múltipla avançada, a ataxia cerebelar associada à espasticidade pode causar incapacidade intensa. Outras manifestações cerebelares incluem fala arrastada, fala escandida (enunciado lento, com tendência à hesitação no início de uma palavra ou sílaba) e tríade de Charcot (tremor intencional, fala escandida e nistagmo).

Sensório

Parestesias e perdas parciais de qualquer tipo de sensibilidade são comuns e geralmente localizadas (p. ex., em uma ou ambas as mãos ou pernas).

Vários distúrbios sensoriais dolorosos (p. ex., queimação ou sensação de choque elétrico) podem ocorrer espontaneamente ou em resposta ao toque, em especial quando a medula é afetada. Um exemplo é o sinal de Lhermitte, uma dor como choque elétrico na coluna ou nas pernas, à flexão do pescoço.

As alterações sensoriais objetivas tendem a ser transitórias e de difícil demonstração no início da doença.

Medula espinal

O envolvimento geralmente causa disfunção vesical (p. ex., urgência urinária ou hesitação para urinar, retenção parcial de urina, incontinência urinária discreta). Constipação intestinal, disfunção erétil em homens e anestesia genital em mulheres podem ocorrer. Incontinências urinária e fecal francas podem surgir na doença avançada.

Lesões (placas) na medula espinal são uma fonte comum de dor neuropática.

Mielopatia progressiva, uma variante da esclerose múltipla, promove fraqueza motora da medula espinal sem outros deficits.

Diagnóstico da esclerose múltipla

  • Critérios clínicos

  • RM de encéfalo e medula espinal

  • Algumas vezes, concentrações de IgG no líquido cerebrospinal e potencial evocado

Suspeita-se de esclerose múltipla em pacientes com neurite óptica, oftalmoplegia internuclear e outros sintomas que a sugiram, em particular se os deficits forem multifocais e intermitentes. Se houver suspeita de esclerose múltipla, fazem-se RM cerebral e RM medular espinhal.

A RM é o exame de imagem mais sensível para esclerose múltipla e pode excluir outras doenças tratáveis que a mimetizam, como lesões desmielinizantes na junção da medula espinal e medular (p. ex., cisto subaracnoideo, tumores do forame magno). A utilização do contraste gadolínio pode diferenciar as placas ativamente inflamadas das placas antigas. Além disso, ímãs RM de campo mais alto (3 a 7 Tesla) podem distinguir placas esclerose múltipla perivenulares de lesões inespecíficas de massa branca.

EM deve ser diferenciada do seguinte:

  • Síndromes clinicamente isoladas (que consistem em apenas uma única manifestação clínica típica da esclerose múltipla)

  • Síndrome radiologicamente isolada (resultados de RM típicos de esclerose múltipla que são casualmente observados em pacientes sem manifestações clínicas)

Esclerose múltipla podem ser distinguida porque o diagnóstico da esclerose múltipla requer evidências de lesões do sistema nervoso central que são separadas no tempo e espaço (localização no sistema nervoso central). Por exemplo, qualquer um dos seguintes pode indicar a separação no tempo:

  • História de exacerbações e remissões

  • RM que mostra lesões simultâneas com e sem realce, mesmo se os pacientes são assintomáticos

  • Nova lesão em uma RM subsequente em pacientes com lesão prévia

Pode-se estabelecer a separação (disseminação) no espaço encontrando lesões em ≥ 2 das 5 seguintes áreas do sistema nervoso central tipicamente atingidas pela esclerose múltipla (1 Referência sobre diagnóstico Caracteriza-se por áreas de desmielinização localizada disseminadas no cérebro e na medula espinal. Os sintomas comuns são: anormalidades visuais e oculomotoras, parestesias... leia mais Referência sobre diagnóstico ):

  • Periventricular: ≥ 3 lesões

  • Cortical/justacortical (substância branca próxima ao córtex e/ou córtex): ≥ 1 lesões

  • Infratentorial: ≥ 1 lesões

  • Medula espinal: ≥ 1 lesões

  • Nervo óptico: ≥ 1 lesões (por RM ou avaliação clínica)

Exames adicionais

Se a RM e resultados clínicos não são diagnóticos, podem ser necessários exames adicionais para demonstrar objetivamente anormalidades neurológicas distintas. Esses testes podem incluir potenciais evocados e, ocasionalmente, exame do líquido cerebrospinal ou exames de sangue.

Potenciais evocados (retardos nas respostas elétricas a estímulos sensoriais), geralmente é mais sensível para esclerose múltipla do que os sintomas ou sinais. As respostas visuais evocadas são sensíveis e particularmente úteis em pacientes sem lesões cranianas confirmadas (p. ex., naqueles com lesões apenas na medula espinal). Os potenciais evocados somatossensoriais e os potenciais evocados do tronco encefálico são medidos algumas vezes.

Exame do líquido cerebrospinal é feito cada vez menos (porque o diagnóstico geralmente pode ser baseado em RM), mas pode ser útil se RM e resultados clínicos são inconclusivos ou se infecção (p. ex., a doença de Lyme Doença de Lyme Doença de Lyme é uma infecção transmitida por carrapato, provocada por spirochete Borrelia spp. Os sintomas incluem exantema migratório, que pode ser seguido... leia mais Doença de Lyme CNS) deve ser descartada. Testes do líquido cerebrospinal, incluindo pressão de abertura, contagem de células com diferencial, proteína, glicose, IgG, bandas oligoclonais e geralmente proteína básica de mielina e albumina. A quantidade de IgG costuma estar elevada como uma porcentagem dos componentes do líquido cerebrospinal, como a proteína (normalmente < 11%) ou albumina (normalmente < 27%). As concentrações de IgG correlacionam-se à gravidade da doença. As bandas IgG oligoclonais podem, em geral, ser detectadas por eletroforese do líquido cerebrospinal. A proteína básica de mielina pode estar elevada durante a desmielinização ativa. A contagem de linfócitos do líquido cerebrospinal e o conteúdo de proteínas podem estar discretamente elevados.

Referência sobre diagnóstico

  • 1. Filippi M, Rocca MA, Ciccarelli O, et al: MRI criteria for the diagnosis of multiple sclerosis: MAGNIMS consensus guidelines. Lancet Neurol 15 (3):292–303, 2016. doi: 10.1016/S1474-4422(15)00393-2

Prognóstico da EM

A evolução da esclerose múltipla é muito variável e imprevisível. Na maioria dos pacientes, em especial quando a esclerose múltipla se inicia com neurite óptica, as remissões podem durar de meses a > 10 anos.

A maioria dos pacientes com síndrome clínica isolada em algum momento terá esclerose múltipla, com uma segunda lesão tornando-se evidente ou a RM detectando uma lesão, geralmente em 5 anos após o início dos sintomas. Tratamento com tratamentos que modificam a doença pode postergar essa progressão. Se os pacientes têm uma síndrome radiologicamente isolada, a progressão para esclerose múltipla é um risco, mas são necessários estudos adicionais desse risco.

Se a RM inicial cerebral ou espinal mostra doença mais extensa, os pacientes podem estar em risco de incapacidade precoce, assim como os pacientes que apresentam sintomas motores, intestinais e/ou vesicais em suas manifestações clínicas iniciais ou que apresentam recuperação incompleta durante as recidivas. Alguns pacientes, como homens com início do quadro na meia-idade e com exacerbações frequentes podem se tornar rapidamente incapacitados. O tabagismo pode acelerar a progressão da doença.

A sobrevida é reduzida apenas em casos muito graves.

Tratamento da esclerose múltipla

  • Corticoides

  • Imunomoduladores para prevenir as exacerbações e postergar a deficiência

  • Baclofeno ou tizanidina para espasticidade

  • Gabapentina ou antidepressivos tricíclicos para dor

  • Cuidados de suporte

Os objetivos do tratamento da esclerose múltipla incluem:

  • Abreviar agudizações

  • Diminuir a freqüência das exacerbações

  • Aliviar os sintomas

  • Postergar a deficiência, particularmente manter a capacidade do paciente de deambular (o que é importante)

Tratamento das exacerbações e recidivas

Utilizam-se corticoides, administrados por períodos breves, para tratar o início agudo dos sintomas ou das exacerbações que causam deficits objetivos suficientes para prejudicar a função (p. ex., perda de visão, força ou coordenação); os esquemas são

  • Metilprednisolona 500 mg a 1000 mg, IV uma vez ao dia, durante 3 a 5 dias

  • Menos comumente, prednisona, 1250 mg por via oral por dia (p. ex., 625 mg por via oral duas vezes ao dia ou 1250 mg por via oral uma vez ao dia) durante 3 a 5 dias

Dados recentes mostram que altas doses de metilprednisolona (1000 mg/dia por 3 dias consecutivos) por via oral ou IV podem ter eficácia semelhante (1 Referências sobre tratamento Caracteriza-se por áreas de desmielinização localizada disseminadas no cérebro e na medula espinal. Os sintomas comuns são: anormalidades visuais e oculomotoras, parestesias... leia mais Referências sobre tratamento , 2 Referências sobre tratamento Caracteriza-se por áreas de desmielinização localizada disseminadas no cérebro e na medula espinal. Os sintomas comuns são: anormalidades visuais e oculomotoras, parestesias... leia mais Referências sobre tratamento ). Algumas evidências indicam que os corticoides IV abreviam as agudizações, alentecem a progressão e melhoram as medidas da doença feitas por RM.

Se os corticoides não forem eficazes para reduzir a gravidade de uma exacerbação, pode-se usar plasmaférese Plasmaférese Aférese refere-se ao processo de separar os componentes celulares e solúveis do sangue usando uma máquina. A aférese é frequentemente realizada em doadores em que o sangue total é centrifugado... leia mais . Pode-se utilizar a plasmaférese para qualquer forma recidivante de esclerose múltipla (recidiva-remitente, recidiva progressiva, secundária progressiva). Não é usada para esclerose múltipla progressiva primária.

Tratamentos que modificam a doença

O tratamento imunomodulatório, como interferonas ou glatiramer, diminui a frequência das agudizações e retarda incapacidades eventuais. O regimes típicos incluem:

  • Interferon beta-1b, 250 mcg, por via subcutânea, a cada dois dias

  • Interferon beta-1a (Avonex®), 30 mcg, IM, 1 vez por semana

  • Interferon beta-1a (Rebif®), 22 mcg ou 44 mcg, por via subcutânea, 3 vezes/semana

  • Interferon beta-1a (Pledgridy®) 125 mcg por via subcutânea 1 vez a cada 2 semanas

Os efeitos adversos dos interferons comuns incluem sintomas de gripe e depressão (que tendem a diminuir com o tempo), desenvolvimento de anticorpos neutralizantes após meses de tratamento e citopenias.

Pode-se usar acetato de glatiramer 20 mg por via subcutânea, uma vez ao dia, ou 40 mg por via subcutânea, 3 vezes/semana (administrado em intervalos de ≥ 48 h).

Pode-se utilizar os seguintes fármacos imunomoduladores orais para tratar formas recorrentes da EM, incluindo a esclerose múltipla secundária ativa.

  • Fingolimode 0,5 mg por via oral uma vez ao dia

  • Siponimode, 1 ou 2 mg, por via oral, uma vez ao dia (dose de manutenção), dependendo do genótipo CYP2C9 (a dose inicial é de 0,25 mg, uma vez ao dia)

  • Ozanimode, 0,92 mg por via oral uma vez ao dia (dose de manutenção; a dose inicial é de 0,23 mg uma vez ao dia)

  • Teriflunomida, 14 mg, por via oral, uma vez ao dia

  • Fumarato de dimetila, 240 mg por via oral duas vezes ao dia

Como a maioria das pessoas tem aversão à autoinjeção, os imunomoduladores orais são cada vez mais utilizados como tratamento de primeira linha para as formas recorrentes da esclerose múltipla.

Os tratamentos que modificam a doença podem ser usados para tratar as formas recorrentes da esclerose múltipla. Não há consenso quanto à escolha do tratamento imunomodulador que modiica a doença. Muitos especialistas recomendam instrução do paciente e tomada de decisão compartilhada, inclusive quando tratamentos que modificam a doença são oferecidos para pacientes com > 1 lesão (observada em exames de imagem) e uma síndrome clínica isolada. Se o fármaco for ineficaz, pode-se tentar um diferente.

A imunossupressora mitoxantrona, 12 mg/m2 IV a cada 3 meses por 24 meses, pode ser útil para a esclerose múltipla continuamente progressiva, que é refratária a outros tratamentos. Entretanto, o uso da mitoxantrona caiu com o advento dos anticorpos monoclonais para o tratamento da esclerose múltipla.

Natalizumabe, um anticorpo anti-alfa-4 integrina, inibe a passagem de leucócitos através da barreira hematoencefálica; administrado na forma de infusão mensal, reduz o número das crises e de novas lesões cerebrais, mas aumenta o risco de leucoencefalopatia multifocal progressiva Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP) Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP) é causada pela reativação do vírus JC. A doença costuma ocorrer em pacientes com imunidade celular prejudicada, especialmente... leia mais Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP) (LMP).

Fármacos que aumentam o risco de leucoencefalopatia multifocal progressiva são (em ordem decrescente de risco):

  • Natalizumabe

  • Rituximabe

  • Fingolimode

  • Raramente, fumarato de dimetila

Se qualquer um desses fármacos for usado, recomenda-se veementemente consultar um neurologista especializado em esclerose múltipla. Antes de iniciar esses fármacos, deve-se fazer exames de sangue para verificar a presença de anticorpos contra o vírus JC (JCV), que causa leucoencefalopatia multifocal progressiva. Com base nos resultados, realiza-se o seguinte:

  • Se os resultados forem positivos, orientar os pacientes sobre o risco de leucoencefalopatia multifocal progressiva.

  • Se os resultados forem negativos, fazer sorologias a cada 6 meses, desde que qualquer um desses fármacos seja usado porque a soroconversão é comum.

  • Se houver viragem sorológica, orientar mais uma vez os pacientes sobre o risco, e os médicos devem considerar a mudança para um fármaco sem esse risco.

Se o fármaco de alto risco for mantido, fazer RM do cérebro a cada 6 meses.

O desenvolvimento dos sintomas da leucoencefalopatia multifocal progressiva (p. ex., afasia, alteração do estado mental, hemianopsia, ataxia) indica RM cerebral imediata, com e sem gadolínio. A RM pode frequentemente distinguir leucoencefalopatia multifocal progressiva de esclerose múltipla. Após a RM, deve-se fazer uma punção lombar, e testar no líquido cerebrospinal a presença de DNA do JCV por PCR (polymerase chainreaction). O resultado positivo indica leucoencefalopatia multifocal progressiva, sendo necessária consulta de emergência com um neurologista especialista em doenças infecciosas. Além disso, se os pacientes com resultado positivo tomaram natalizumabe, pode-se fazer plasmaférese para remover o fármaco rapidamente e, se há desenvolvimento da síndrome inflamatória de reconstituição imune (IRIS), administram-se corticoides.

Dicas e conselhos

  • Se consciência alterada, afasia, hemianopia ou ataxia ocorrerem em um paciente tomando natalizumabe ou fingolimode, fazer RM cerebral imediata, seguida de punção lombar, para verificar a presença de leucoencefalopatia multifocal progressiva.

Alentuzumabe, um anticorpo monoclonal humanizado anti-CD52 dado IV demonstrou ser eficaz no tratamento da esclerose múltipla. Mas como ele aumenta o risco de doenças autoimunes, reações graves à perfusão e certos tipos de câncer, alemtuzumabe normalmente só é utilizado quando o tratamento com ≥ 2 outros fármacos foi ineficaz. Administra-se alentuzumabe, 12 mg, IV, uma vez ao dia, por 5 dias, seguido em 12 meses de 12 mg, IV, uma vez ao dia por 3 dias e repete-se a cada 12 meses, conforme necessário.

A cladribina é eficaz nas formas recidivantes da EM e pode ser um tratamento apropriado para a EM recidivante que é altamente ativa. Administra-se cladribina por via oral em dois cursos de tratamento anuais (1,75 mg/kg por curso). Divide-se cada curso de tratamento em dois ciclos de 4 ou 5 dias, com intervalos de cerca de 4 semanas. Deve-se monitorar a contagem de linfócitos antes, durante e após o tratamento, e deve-se monitorar os pacientes atentamente quanto a efeitos adversos relacionados com a imunossupressão.

Ocrelizumabe, um anticorpo monoclonal humanizado anti-CD20 (linfócito B), administrado por infusão a cada 6 meses, também é eficaz no tratamento da esclerose múltipla recorrente (6 Referências sobre tratamento Caracteriza-se por áreas de desmielinização localizada disseminadas no cérebro e na medula espinal. Os sintomas comuns são: anormalidades visuais e oculomotoras, parestesias... leia mais Referências sobre tratamento ). A dosagem é de 300 mg administrada por infusão IV, seguida 2 semanas mais tarde por outra infusão IV de 300 mg; 6 meses depois, administram-se infusões IV de 600 mg a cada 6 meses. Também pode-se usar ocrelizumabe para tratar EM progressiva primária, tipicamente em pacientes ambulatoriais.

O rituximabe (uso não regulamentado para a esclerose múltipla nos EUA) também é mais eficaz que o glatiramer e interferons (7 Referências sobre tratamento Caracteriza-se por áreas de desmielinização localizada disseminadas no cérebro e na medula espinal. Os sintomas comuns são: anormalidades visuais e oculomotoras, parestesias... leia mais Referências sobre tratamento ); é comumente usado em toda a Europa e Canadá porque é muito mais barato que o ocrelizumabe. A dosagem habitual de rituximabe é de duas doses de 1.000 mg IV, em intervalos de 15 dias; estas são seguidas por doses de 1.000 mg administradas a cada 6 meses ou quando a contagem de linfócitos B CD19 é > 2%.

Não há consenso quanto à eficácia comparativa dos vários fármacos modificadores da doença atualmente disponíveis. Deve-se adaptar os tratamentos ao paciente, administrados por especialistas em esclerose múltipla com experiência em seu uso.

Se os fármacos imunomoduladores forem ineficazes, a imunoglobulina IV mensal pode ser útil.

Outros imunossupressores, além de mitoxantrona (p. ex., metotrexato, azatioprina, micofenolato, ciclofosfamida, cladribina), foram utilizados em esclerose múltipla mais grave, progressiva, mas há controvérsias.

Controle dos sintomas

Podem ser utilizados outros tratamentos para controlar os sintomas específicos:

  • A espasticidade é tratada com doses crescentes de baclofeno, 10 a 20 mg por via oral, 3 a 4 vezes/dia, ou tizanidina, 4 a 8 mg por via oral 3 vezes ao dia. Treinamento da marcha e exercícios de amplitude de movimento podem ajudar membros fracos e espásticos.

  • Pode-se tratar problemas de marcha com 4-aminopiridina de liberação prolongada (dalfampridina), 10 mg, a cada 12 horas.

  • Parestesias dolorosas geralmente são tratadas com gabapentina, 100 a 800 mg por via oral 3 vezes ao dia, ou pregabalina, 25 a 150 mg por via oral duas vezes ao dia; constituem alternativas os antidepressivos tricíclicos (p. ex., amitriptilina, 25 a 75 mg por via oral, à hora de dormir, desipramina, 25 a 100 mg por via oral, à hora de dormir, se os efeitos anticolinérgicos da amitriptilina não forem toleráveis), carbamazepina, 200 mg por via oral 3 vezes ao dia, bem como outros anticonvulsivos e opioides.

  • A disfunção vesical é tratada com base no mecanismo subjacente.

  • Pode-se tratar a constipação com laxantes ou emolientes fecais, tomados regularmente.

  • Fadiga pode ser tratada com amantadina, 100 mg por via oral 3 vezes ao dia, modafinil 100 a 300 mg por via oral uma vez ao dia, armodafinil 150 a 250 mg por via oral uma vez ao dia, ou anfetamina de liberação prolongada 10 a 30 mg, uma vez ao dia.

Cuidados de suporte

Encorajamento e tranquilização ajudam os pacientes com esclerose múltipla.

Exercícios regulares (p. ex., bicicleta ergométrica, esteira, natação, alongamento exercícios de equilíbrio), com ou sem fisioterapia, são recomendados, mesmo para pacientes com esclerose múltipla avançada, em razão do condicionamento cardíaco e muscular, redução de espasticidade, prevenção de contraturas e quedas, e dos benefícios psicológicos.

Suplementos de vitamina D [p. ex., 600 a 4.000 IU/dia até alcançar níveis séricos de 20 a 50 ng/mL (50 a 125 nmol/L)] podem diminuir o risco de progressão da doença (8 Referências sobre tratamento Caracteriza-se por áreas de desmielinização localizada disseminadas no cérebro e na medula espinal. Os sintomas comuns são: anormalidades visuais e oculomotoras, parestesias... leia mais Referências sobre tratamento ). Deve-se monitorar os níveis de vitamina D no soro para assegurar que a dosagem é adequada. A vitamina D também reduz o risco de osteoporose, particularmente em pacientes com risco maior devido a mobilidade reduzida ou em uso de corticoides.

Os pacientes devem manter as atividades normais à medida do possível e devem evitar trabalho excessivo, fadiga e exposição a excesso de calor. Devem parar de fumar.

A vacinação parece não aumentar o risco de exacerbações.

Referências sobre tratamento

  • 1. Le Page E, Veillard D, Laplaud DA, et al: Oral versus intravenous high-dose methylprednisolone for treatment of relapses in patients with multiple sclerosis (COPOUSEP): A randomised, controlled, double-blind, non-inferiority trial. Lancet 386 (9997):974–981, 2015. doi: 10.1016/S0140-6736(15)61137-0

  • 2. Burton JM, O'Connor PW, Hohol M, Beyene J: Oral versus intravenous steroids for treatment of relapses in multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev 12:CD006921, 2012. doi: 10.1002/14651858.CD006921.pub3

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  • 8. Multiple Sclerosis Society of Canada: Vitamin D and Multiple Sclerosis Recommendations. Acessado em 9/3/21

Pontos-chave

  • A esclerose múltipla envolve desmielinização do sistema nervoso central; esclerose múltipla pode progredir e regredir de forma imprevisível, mas tem vários padrões típicos de progressão.

  • Os sintomas mais comuns são parestesias, fraqueza ou descoordenação, e sintomas visuais, mas uma grande variedade de sintomas é possível.

  • A esclerose múltipla é confirmada se RM e resultados clínicos estabelecem lesões características que são separadas no tempo e espaço; entretanto, a progressão para esclerose múltipla é provável se os pacientes têm até mesmo um único deficit clínico característico ou possivelmente uma única lesão radiológica.

  • Tratar os pacientes com corticoides (para exacerbações graves) e fármacos imunomoduladores (para retardar e prevenir as exacerbações).

  • O tratamento dos pacientes é de suporte, uso de fármacos para tratar os sintomas (p. ex., espasticidade, parestesias dolorosas, depressão, disfunção vesicular, fadiga, problemas de marcha) quando justificado.

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