Coledocolitíase é a presença de cálculos nos dutos biliares; pode ocorrer formação de cálculos na vesícula biliar ou nos próprios dutos. Esses cálculos causam cólica biliar, obstrução biliar, pancreatite biliar ou colangite (infecção e inflamação biliar). Colangite, por sua vez, pode levar a estenose, estase e coledocolitíase. Em geral, o diagnóstico exige visualização por colangiopancreatografia por ressonância magnética ou colangiopancreatografia retrógrada endoscópica. Indica-se a descompressão precoce cirúrgica ou endoscópica.
(Ver também Visão geral da função biliar.)
A litíase pode ser descrita das seguintes formas:
Litíases primárias (geralmente, cálculos pigmentares), que têm origem nos ductos biliares
Litíases secundárias (na maior parte, cálculos de colesterol), que têm origem na vesícula biliar, mas posteriormente migram para os ductos biliares
Litíases residuais, que são os cálculos que passam despercebidos durante a realização da colecistectomia (evidentes < 3 anos depois)
Cálculos recorrentes, que se desenvolvem nos ductos > 3 anos após a cirurgia, embora possam ocorrer dentro de 6 meses se fatores de risco estiverem presentes
Em países industrializados, > 85% dos cálculos em ductos comuns são secundários (1); os pacientes afetados ainda apresentam cálculos no interior da vesícula biliar. Até 10% dos pacientes com cálculos biliares sintomáticos também apresentam cálculos associados no ducto biliar comum (1, 2). Após a colecistectomia, cálculos pigmentares podem se desenvolver como consequência de estase biliar (p. ex., estenose pós-operatória) ou de infecção. A incidência de cálculos pigmentares na via biliar principal aumenta com o passar do tempo após a colecistectomia.
Cálculos de ducto biliar podem migrar para o duodeno de forma assintomática. Pode haver cólicas biliares quando os cálculos causarem obstruções parciais. Obstruções mais completas provocam dilatação de vias biliares, icterícia e, eventualmente, colangite ascendente com infecção bacteriana. Cálculos que obstruem a ampola hepatopancreática podem causar pancreatite biliar, a causa mais comum de pancreatite aguda (2). Alguns pacientes (geralmente idosos) podem apresentar obstrução biliar por cálculos sem terem apresentado qualquer sintoma prévio.
Em colangite aguda, a obstrução do ducto biliar provoca a ascensão bacteriana ao colédoco a partir do duodeno. A maioria dos casos (85%) (1) resulta de litíase de ducto comum (colédoco), mas a obstrução do ducto biliar pode resultar de tumores ou outras doenças (ver tabela Causas da obstrução do ducto biliar). Os agentes etiológicos mais comuns são as bactérias Gram-negativas (p. ex., Escherichia coli, Klebsiella spp e Enterobacter spp); as bactérias Gram-positivas (p. ex., Enterococcus spp) e os anaeróbios mistos (p. ex., Bacteroides spp, Clostridia spp) são menos comuns. Sintomas incluem dor abdominal, icterícia e febre ou calafrios (tríade de Charcot). A tríade de Charcot é específica (90%), mas não particularmente sensível para colangite (3). O abdome torna-se sensível e o fígado aumentado e sensível (possivelmente contendo abscessos). Confusão e hipotensão, além da tríade de Charcot, constituem a pêntade de Reynolds.
Dicas e conselhos
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Causas de obstrução do ducto biliar
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A colangite piogênica recorrente (colangio-hepatite, hepatolitíase) é caracterizada pela formação de cálculos intra-hepáticos de pigmento marrom. Esse transtorno ocorre em pacientes de descendência asiática (4). Consiste em sedimento biliar e detritos bacterianos nos ductos biliares juntamente com dilatação da árvore biliar. Desnutrição e infestação parasitária (p. ex., Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini) aumentam a suscetibilidade ao seu desenvolvimento. Infestação pelo parasita pode determinar icterícia obstrutiva, com inflamação intraductal (intra-hepática), estase proximal, formação de cálculos e colangite. Repetidos ciclos de obstrução, inflamação e infecção provocam mais tarde a estenose cicatricial da via biliar, com consequente cirrose biliar secundária. Os ductos extra-hepáticos tendem a ser dilatados, mas os intra-hepáticos parece ser, geralmente, estreitos (pelo processo inflamatório periductal).
Na colangiopatia relacionada ao HIV em estágio tardio ou colangite, a colangiografia direta pode demonstrar alterações semelhantes às encontradas na colangite esclerosante primária ou na estenose de papila (isto é, múltiplas estenoses e dilatações comprometendo os ductos biliares intra-hepáticos e extra-hepáticos). A etiologia é infecciosa, com Cryptosporidium parvum, citomegalovírus ou microsporídios.
Referências gerais
1. Stinton LM, Shaffer EA. Epidemiology of gallbladder disease: Cholelithiasis and cancer. Gut Liver. 2012;6(2):172-187, 2012. doi: 10.5009/gnl.2012.6.2.172
2. ASGE Standards of Practice Committee, Buxbaum JL, Abbas Fehmi SM, et al. ASGE guideline on the role of endoscopy in the evaluation and management of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 2019;89(6):1075-1105.e15. doi:10.1016/j.gie.2018.10.001
3. An Z, Braseth AL, Sahar N. Acute Cholangitis: Causes, Diagnosis, and Management. Gastroenterol Clin North Am. 2021;50(2):403-414. doi:10.1016/j.gtc.2021.02.005
4. Kwan KEL, Shelat VG, Tan CH. Recurrent pyogenic cholangitis: a review of imaging findings and clinical management. Abdom Radiol (NY). 2017;42(1):46-56. doi:10.1007/s00261-016-0953-y
Diagnóstico da coledocolitíase e colangite
Exames laboratoriais
Hemoculturas
Ultrassom
Às vezes, colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM), ou colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), ou TC abdominal
Deve-se suspeitar de cálculos comuns no duto biliar em pacientes com icterícia e cólica biliar. Devem-se realizar bioquímica hepática e exames de imagem. Elevações nos níveis de fosfatase alcalina e, particularmente, bilirrubina, alanina aminotransferase e gamaglutamil transferase, consistentes com obstruções extra-hepáticas, são sugestivas, principalmente, em pacientes com sintomas de colecistite aguda ou colangite.
Na suspeita de colangite aguda, hemograma completo e hemoculturas também devem ser obtidos. Leucocitose é comum, e as aminotransferases podem atingir 1000 UI/L (16,7 mckat/L), sugerindo necrose hepática aguda, muitas vezes em razão de microabscessos. Hemoculturas direcionam a terapêutica antibacteriana.
A ultrassonografia pode mostrar cálculos na vesícula e, ocasionalmente, no ducto biliar comum (menos precisa). O ducto biliar comum é dilatado (> 6 mm de diâmetro se a vesícula biliar estiver intacta; > 10 mm após uma colecistectomia). Se os ductos biliares não estiverem dilatados por ocasião da apresentação (p. ex., primeiro dia), então provavelmente os cálculos já passaram. Se persistir dúvida, colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) é altamente precisa para cálculos residuais. CPRE com ou sem ultrassonografia endoscópica é realizada se a CPRM for inconclusiva; a CPRE pode ter finalidade terapêutica e diagnóstica. TC, embora menos precisa que a ultrassonografia, pode detectar abscessos hepáticos e dilatação dos ductos biliares.
Tratamento da coledocolitíase e da colangite
Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) e esfincterotomia
Na suspeita de obstrução biliar, colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) e esfincterotomia são necessárias para remover o cálculo. Pode-se considerar a fragmentação endoscópica de cálculos (litotripsia intracorporal mecânica ou a laser) para ajudar na dissolução e na remoção do cálculo em caso de cálculos não facilmente removíveis utilizando métodos convencionais (p. ex., retirada endoscópica de cálculos com balão extrator ou cesta). A taxa de sucesso excede 95% (1, 2); aproximadamente 5% dos pacientes apresentam complicações de curto prazo (p. ex., sangramento, pancreatite, infecção) (1). Complicações de longo prazo (p. ex., recorrência de cálculos, fibrose e estenose subsequente) são mais comuns. A colecistectomia laparoscópica, que não é tão adequada para colangiografia intraoperatória ou exploração do ducto biliar comum, pode ser realizada eletivamente após CPRE e esfincterotomia; em pacientes com alto risco de complicações com colecistectomia (p. ex., os mais idosos), a esfincterotomia isolada é uma alternativa.
A colangite aguda é uma emergência que requer cuidados de suporte intensivos e remoção urgente dos cálculos, além de drenagem endoscópica ou cirúrgica (3). Antibióticos são administrados, semelhantes àqueles utilizados para colecistite aguda (ver Colecistite aguda: tratamento). Regimes antibióticos empíricos incluem uma penicilina com inibidor de beta-lactamase (p. ex., piperacilina/tazobactam), uma cefalosporina de terceira geração (p. ex., cefotaxima) ou meropeném. Um regime alternativo para pacientes muito enfermos é meropeném e ciprofloxacino mais metronidazol para cobrir anaeróbios.
Para colangite supurativa recorrente o manejo inclui tratamento de suporte (p. ex., antimicrobianos de amplo espectro), erradicação de quaisquer parasitos e limpeza mecânica dos ductos no que diz respeito a cálculos e debris, por via endoscópica (CPRE) ou cirúrgica.
Referências sobre tratamento
1. ASGE Standards of Practice Committee. The role of ERCP in benign diseases of the biliary tract. Gastrointest Endosc. 2015;81(4):795-803. doi: 10.1016/j.gie.2014.11.019
2. ASGE Standards of Practice Committee, Buxbaum JL, Abbas Fehmi SM, et al. ASGE guideline on the role of endoscopy in the evaluation and management of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 2019;89(6):1075-1105.e15. doi:10.1016/j.gie.2018.10.001
3. An Z, Braseth AL, Sahar N. Acute Cholangitis: Causes, Diagnosis, and Management. Gastroenterol Clin North Am. 2021;50(2):403-414. doi:10.1016/j.gtc.2021.02.005
Pontos-chave
Em países industrializados, > 85% dos cálculos em ductos comuns são formados na vesícula e migram para os ductos biliares; a maioria é cálculos de colesterol.
Suspeitar de cálculos no ducto comum se os pacientes tiverem cólica biliar, icterícia criptogênica e/ou aumento dos níveis de fosfatase alcalina e gama-glutamiltransferase.
O diagnóstico é por ultrassonografia e, se inconclusivo, colangiopancreatografia por ressonância magnética.
Deve-se fazer CPRE e esfincterotomia para remover um cálculo que causa obstrução.
Para colangite aguda, administrar antibióticos e remover cálculos o mais rápido possível.
