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Coledocolitíase e colangite

Por

Yedidya Saiman

, MD, PhD, Lewis Katz School of Medicine, Temple University

Revisado/Corrigido: ago 2023
Visão Educação para o paciente
Recursos do assunto

Coledocolitíase é a presença de cálculos nos dutos biliares; pode ocorrer formação de cálculos na vesícula biliar ou nos próprios dutos. Esses cálculos causam cólica biliar, obstrução biliar, pancreatite biliar ou colangite (infecção e inflamação biliar). Colangite, por sua vez, pode levar a estenose, estase e coledocolitíase. Em geral, o diagnóstico exige visualização por colangiopancreatografia por ressonância magnética ou colangiopancreatografia retrógrada endoscópica. Indica-se a descompressão precoce cirúrgica ou endoscópica.

A litíase pode ser descrita das seguintes formas

  • Litíases primárias (geralmente, cálculos pigmentares), que têm origem nos ductos biliares

  • Litíases secundárias (na maior parte, cálculos de colesterol), que têm origem na vesícula biliar, mas posteriormente migram para os ductos biliares

  • Litíases residuais, que são os cálculos que passam despercebidos durante a realização da colecistectomia (evidentes < 3 anos depois)

  • Litíases recorrentes, em que os cálculos se desenvolvem > 3 anos depois da cirurgia

Cálculos de ducto biliar podem migrar para o duodeno de forma assintomática. Pode haver cólicas biliares quando os cálculos causarem obstruções parciais. Obstruções completas provocam dilatação de vias biliares, icterícia Icterícia A icterícia é a coloração amarelada da pele, das escleras e de outros tecidos causado pelo excesso de bilirrubina circulante. Icterícia torna-se visível quando o nível de bilirrubinas se encontra... leia mais Icterícia e, algumas vezes, infecção bacteriana (colangite). Cálculos que obstruem a ampola de Vater podem causar pancreatite biliar. Alguns pacientes (geralmente idosos) podem apresentar obstrução biliar por cálculos sem terem apresentado qualquer sintoma prévio.

Em colangite aguda, a obstrução do ducto biliar provoca a ascensão bacteriana ao colédoco a partir do duodeno. A maioria dos casos (85%) (1 Referência geral Coledocolitíase é a presença de cálculos nos dutos biliares; pode ocorrer formação de cálculos na vesícula biliar ou nos próprios dutos. Esses cálculos causam cólica biliar, obstrução biliar... leia mais ) resulta de litíase de ducto comum (colédoco), mas a obstrução do ducto biliar pode resultar de tumores ou outras doenças (ver tabela Causas da obstrução do ducto biliar Causas de obstrução do ducto biliar Causas de obstrução do ducto biliar ). Os agentes etiológicos mais comuns são as bactérias Gram-negativas (p. ex., Escherichia coli, Klebsiella spp e Enterobacter spp); as bactérias Gram-positivas (p. ex., Enterococcus spp) e os anaeróbios mistos (p. ex., Bacteroides spp, Clostridia spp) são menos comuns. Sintomas incluem dor abdominal, icterícia e febre ou calafrios (tríade de Charcot). O abdome torna-se sensível e o fígado aumentado e sensível (possivelmente contendo abscessos). Confusão mental e hipotensão, dor abdominal, icterícia Icterícia A icterícia é a coloração amarelada da pele, das escleras e de outros tecidos causado pelo excesso de bilirrubina circulante. Icterícia torna-se visível quando o nível de bilirrubinas se encontra... leia mais Icterícia , e febre ou calafrios (pêntade de Reynold) predizem uma taxa de mortalidade de cerca de 50% e morbidade elevada.

Dicas e conselhos

  • Suspeitar de colangite aguda (uma emergência cirúrgica) em pacientes com dor abdominal, icterícia e febre ou calafrios.

Tabela

A colangite piogênica recorrente (colangio-hepatite oriental, hepatolitíase) é caracterizada pela formação de cálculos intra-hepáticos de pigmento marrom. Essa doença ocorre no Sudeste da Ásia. Ela consiste em barro Fisiopatologia Fisiopatologia e fragmentos bacterianos nos dutos biliares. Desnutrição e infestação parasitária (p. ex., Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini) aumentam a suscetibilidade ao seu desenvolvimento. Infestação pelo parasita pode determinar icterícia obstrutiva, com inflamação intraductal (intra-hepática), estase proximal, formação de cálculos e colangite. Repetidos ciclos de obstrução, inflamação e infecção provocam mais tarde a estenose cicatricial da via biliar, com consequente cirrose biliar secundária. Os ductos extra-hepáticos tendem a ser dilatados, mas os intra-hepáticos parece ser, geralmente, estreitos (pelo processo inflamatório periductal).

Na colangite ou na colangiopatia relacionada com a aids Colangiopatia da aids Colangiopatia da aids é uma obstrução biliar secundária a estenoses do trato biliar consequentes a várias infecções oportunistas. (Ver também Visão geral da função biliar.) Antes do advento... leia mais , a colangiografia direta pode demonstrar alterações semelhantes às encontradas na colangite esclerosante primária Colangite esclerosante primária (CEP) A colangite esclerosante primária consiste em uma inflamação irregular, com fibrose e estreitamentos do ducto biliar, que não tem uma causa conhecida. Entretanto, 80% dos pacientes também têm... leia mais (CEP) ou na estenose de papila (isto é, múltiplas estenoses e dilatações comprometendo os ductos intra e extra-hepáticos). Etiologia é provavelmente infecção, geralmente por citomegalovírus Infecção por citomegalovírus (CMV) Citomegalovírus (CMV, human herpesvirus type 5) pode causar infecções que têm uma ampla extensão de gravidade. Uma síndrome de mononucleose infecciosa que não apresenta faringite grave é comum... leia mais , Cryptosporidium spp Criptosporidiose Criptosporidiose é uma infecção pelo protozoário Cryptosporidium. O sintoma principal é diarreia aquosa, na maioria das vezes com outros sinais de distúrbios gastrintestinais. A doença... leia mais Criptosporidiose ou microsporídios Microsporidiose Microsporidiose é uma infecção causada por microsporídios. A doença sintomática se desenvolve predominantemente nos pacientes com aids e apresenta quadro de diarreia crônica, infecção disseminada... leia mais .

Referência geral

  • 1. Stinton LM, Shaffer EA: Epidemiology of gallbladder disease: Cholelithiasis and cancer. Gut Liver 6(2):172-187, 2012. doi: 10.5009/gnl.2012.6.2.172

Diagnóstico da coledocolitíase e colangite

  • Testes hepáticos

  • Ultrassonografia

Deve-se suspeitar de cálculos comuns no duto biliar em pacientes com icterícia e cólica biliar. Devem-se realizar bioquímica hepática e exames de imagem. Elevações nos níveis de fosfatase alcalina e, particularmente, bilirrubina, alanina aminotransferase e gamaglutamil transferase, consistentes com obstruções extra-hepáticas, são sugestivas, principalmente, em pacientes com sintomas de colecistite aguda ou colangite.

Uma ultrassonografia Ultrassonografia Exames de imagem são essenciais para diagnosticar com precisão as doenças do trato biliar e são importantes para detectar lesões hepáticas focais (p. ex., abscessos, tumores). Eles são limitados... leia mais Ultrassonografia pode mostrar cálculos na vesícula e, ocasionalmente, no ducto biliar comum (menos aguda). O ducto biliar comum é dilatado (> 6 mm de diâmetro se a vesícula biliar estiver intacta; > 10 mm após uma colecistectomia). Se os ductos biliares não estiverem dilatados por ocasião da apresentação (p. ex., primeiro dia), então provavelmente os cálculos já passaram. Se persistir dúvida, colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) Ressonância magnética (RM) Ressonância magnética (RM) é altamente precisa para cálculos residuais. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) Exames de imagem são essenciais para diagnosticar com precisão as doenças do trato biliar e são importantes para detectar lesões hepáticas focais (p. ex., abscessos, tumores). Eles são limitados... leia mais Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) (CPRE) com ou sem ultrassonografia endoscópica (USE) é feita se a CPRM for inconclusiva; a CPRE pode ser terapêutica, bem como diagnóstica. A tomografia computadorizada (TC Tomografia computadorizada (TC) Exames de imagem são essenciais para diagnosticar com precisão as doenças do trato biliar e são importantes para detectar lesões hepáticas focais (p. ex., abscessos, tumores). Eles são limitados... leia mais Tomografia computadorizada (TC) ) é menos precisa do que a ultrassonografia.

Na suspeita de colangite aguda, hemograma completo e hemoculturas também devem ser obtidos. Leucocitose é comum, e as aminotransferases podem atingir 1000 UI/L, sugerindo necrose hepática aguda, muitas vezes em razão de microabscessos. Hemoculturas direcionam a terapêutica antibacteriana.

Tratamento da coledocolitíase e da colangite

  • Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) e esfincterotomia

Na suspeita de obstrução biliar, colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) Exames de imagem são essenciais para diagnosticar com precisão as doenças do trato biliar e são importantes para detectar lesões hepáticas focais (p. ex., abscessos, tumores). Eles são limitados... leia mais Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) e esfincterotomia são necessárias para remover o cálculo. Pode-se considerar a fragmentação endoscópica de cálculos (litotripsia intracorporal mecânica ou a laser) para ajudar na dissolução e na remoção do cálculo em caso de cálculos não facilmente removíveis usando métodos convencionais (p. ex., retirada endoscópica de cálculos com balão extrator ou cesta). A taxa de sucesso excede 90% (1 Referência sobre o tratamento Coledocolitíase é a presença de cálculos nos dutos biliares; pode ocorrer formação de cálculos na vesícula biliar ou nos próprios dutos. Esses cálculos causam cólica biliar, obstrução biliar... leia mais ); até 7% dos pacientes apresentam complicações de curto prazo (p. ex., sangramento, pancreatite, infecção). Complicações de longo prazo (p. ex., recorrência de cálculos, fibrose e estenose subsequente) são mais comuns. Colecistectomia laparoscópica, que não é tão bem adaptada para a realização de colangiografia intraoperatória ou exploração das vias biliares, pode ser realizada eletivamente após colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) e esfincterotomia. Colecistectomia aberta ou convencional, associada à exploração das vias biliares, tem maior morbidade e mortalidade. Em pacientes de alto risco de complicações com colecistectomia (p. ex., idosos), a esfincterotomia por si só é uma alternativa.

Colangite aguda é uma emergência que exige cuidados de suporte agressivos e urgente remoção endoscópica ou cirúrgica dos cálculos. Antibióticos são administrados, semelhantes àqueles utilizados para colecistite aguda (ver Colecistite aguda: tratamento Tratamento É a inflamação aguda da vesícula biliar que se desenvolve em horas, geralmente como resultado da obstrução do ducto cístico por um cálculo. Sintomas incluem dor em hipocôndrio direito do abdome... leia mais ). Um regime alternativo para pacientes muito enfermos é meropeném e ciprofloxacino mais metronidazol para cobrir anaeróbios.

Para colangite supurativa recorrente o manejo inclui tratamento de suporte (p. ex., antimicrobianos de amplo espectro), erradicação de quaisquer parasitos e limpeza mecânica dos ductos no que diz respeito a cálculos e debris, por via endoscópica (CPRE) ou cirúrgica.

Referência sobre o tratamento

Pontos-chave

  • Em países industrializados, > 85% dos cálculos em ductos comuns são formados na vesícula e migram para os ductos biliares; a maioria é cálculos de colesterol.

  • Suspeitar de cálculos no ducto comum se os pacientes tiverem cólica biliar, icterícia criptogênica e/ou aumento dos níveis de fosfatase alcalina e gama-glutamiltransferase.

  • O diagnóstico é por ultrassonografia e, se inconclusivo, colangiopancreatografia por ressonância magnética.

  • Deve-se fazer CPRE e esfincterectomia para remover um cálculo que causa obstrução.

  • Para colangite aguda, administrar antibióticos e remover cálculos o mais rápido possível.

Visão Educação para o paciente
OBS.: Esta é a versão para profissionais. CONSUMIDORES: VISUALIZAR A VERSÃO SAÚDE PARA A FAMÍLIA
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