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Ascite

Por

Steven K. Herrine

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Última modificação do conteúdo fev 2018
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É a condição em que há líquido livre na cavidade peritoneal. Sua causa mais comum é a hipertensão portal. Os sintomas geralmente decorrem da distensão abdominal. O diagnóstico é alcançado com base em exame físico, ultrassonografia, ou tomografia computadorizada (TC). O tratamento é feito com restrição alimentar de sódio, diuréticos e paracentese terapêutica. O líquido ascítico pode se infectar (peritonite bacteriana espontânea), quadro frequentemente acompanhado de dor e febre. O diagnóstico da infecção do líquido ascítico é dado por meio de análises laboratoriais e cultura do líquido. A infecção é tratada com antibióticos apropriados.

Etiologia

Ascite pode resultar de distúrbios hepáticos, geralmente crônicos, mas às vezes agudos; condições não relacionadas ao fígado também podem causar ascite.

Causas hepáticas incluem:

A trombose de veia porta geralmente não causa ascite, a não ser que haja dano hepatocelular concomitante.

Causas não hepáticas incluem as seguintes:

  • Doenças sistêmicas que provoquem retenção de líquidos (p. ex., insuficiência cardíaca, síndrome nefrótica, hipoalbuminemia grave, pericardite constritiva)

  • Processos peritoneais (p. ex., peritonite carcinomatosa ou infecciosa e fístulas biliares resultantes de procedimentos cirúrgicos)

  • Causas menos comuns, tais como insuficiência renal dialítica, pancreatite, doenças endocrinológicas (p. ex., mixedema)

Fisiopatologia

Os mecanismos são complexos e não completamente compreendidos. Os fatores são a vasodilatação esplâncnica induzida pelo óxido nítrico, as alterações das forças de Starling nos vasos do sistema porta (baixa pressão oncótica em razão da hipoalbuminemia, além do aumento da pressão na veia porta), avidez renal pela retenção de sódio (a concentração urinária de sódio é tipicamente < 5 mEq/L) e possivelmente aumento da formação de linfa hepática.

Mecanismos que aparentemente contribuem para a retenção renal de sódio incluem ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, aumento do tônus simpático, shunt sanguíneo intrarrenal que provoca desvio do fluxo do córtex renal, aumento da formação de óxido nítrico e formação ou metabolismo anormais do hormônio antidiurético, cininas, prostaglandinas e fator natriurético atrial. A vasodilatação do sistema arterial esplâncnico pode ser o fator desencadeador, mas o papel específico e a inter-relação desses fatores ainda permanecem desconhecidos.

Sinais e sintomas

Pequenas quantidades de líquido ascítico geralmente não causam sintomas. Quantidades moderadas provocam aumento da circunferência abdominal e ganho ponderal. Grandes quantidades de ascite levam à sensação de pressão intra-abdominal, mas a dor é incomum e sugere outra causa de dor abdominal aguda. Se a ascite cursar com elevação do diafragma, pode haver dispneia. Sintomas sugestivos de peritonite bacteriana espontânea (PBE) podem ser desconforto abdominal recente e febre.

Sinais incluem macicez móvel (detectada por percussão abdominal) e manobra do piparote positiva. Volumes < 1.500 mL podem não ser detectados pelo exame físico. Ascites volumosas podem causar tensão da parede abdominal e planificação da cicatriz umbilical. Na ascite causada por hepatopatias ou por processos peritoneais, ocorre aumento isolado do volume abdominal, ao passo que em processos sistêmicos (p. ex., insuficiência cardíaca) a ascite aparece associada ao edema periférico.

Diagnóstico

  • Ultrassonografia ou TC, a não ser que os achados de exame físico sejam óbvios.

  • Frequentemente, exames do líquido ascítico.

Pode ser realizado pelo exame físico em casos em que há grande quantidade de ascite, mas os exames de imagem são mais sensíveis. A ultrassonografia e a TC podem mostrar quantidades bem menores de líquido (100 a 200 mL) do que o exame físico. A suspeita de PBE ocorre quando o paciente com ascite apresenta febre, dor abdominal e piora clínica geral.

O diagnóstico de paracentese abdominal deve ser realizado toda vez que um dos fatores a seguir ocorrer:

  • É feito diagnóstico pela primeira vez de ascite.

  • Sua causa é desconhecida.

  • Há suspeita de PBE.

Cerca de 50 a 100 mL de líquido são removidos e analisados quanto à aparência macroscópica, teor proteico, contagem celular e diferencial, cultura e, de acordo com a indicação clínica, citologia, coloração ácido-álcool resistente e/ou amilase. Ao contrário da ascite decorrente de inflamação ou infecção, a ascite decorrente da hipertensão porta produz um líquido claro e com cor de palha, tem baixa concentração de proteínas, baixa contagem de polimorfonucleares (< 250 células/μL) e alto gradiente entre a concentração de albumina sérica e ascítica (SAAG, do inglês serum-to-ascites albumin concentration gradient), representada pela concentração de albumina sérica menos a concentração de albumina do líquido ascítico. SAAG ≥ 1,1 g/dL é relativamente específico para ascite por hipertensão porta. No líquido ascítico, uma contagem de polimorfonucleares > 250 células/μL indica peritonite bacteriana espontânea, enquanto a ascite hemorrágica sugere tumor ou tuberculose. A ocorrência de ascite quilosa rara (aspecto leitoso) é mais comum com linfoma ou oclusão do duto linfático.

Tratamento

  • Restrição de sódio alimentar

  • Às vezes, espironolactona, possivelmente associada a furosemida

  • Às vezes, paracentese terapêutica

(Ver também as diretrizes práticas para o tratamento de pacientes adultos com ascite decorrente de cirrose da Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis.)

A restrição do sódio alimentar (até 2000 mg/dia) é o primeiro e menos arriscado tratamento para a ascite decorrente de hipertensão portal. Os diuréticos devem ser usados se a rígida restrição de sódio não promover diurese em poucos dias. Espironolactona geralmente é eficaz (em doses orais variando de 50 mg uma vez ao dia a 200 mg bid). Um diurético de alça (p. ex., 20 a 160 mg de furosemida VO geralmente uma vez ao dia ou 20 a 80 mg VO bid) deve ser acrescentado se a espironolactona é insuficiente. Como a espironolactona pode causar retenção de potássio e a furosemida pode causar depleção de potássio, a combinação desses fármacos muitas vezes fornece diurese ótima com um risco mais baixo de anormalidades de potássio. Restrição de líquidos só é indicada para o tratamento da hiponatremia (sódio sérico < 120 mEq/L).

Alterações no peso corporal e determinações de sódio na urina refletem a resposta ao tratamento. Uma perda ponderal de cerca de 0,5 kg/dia é ideal porque o compartimento ascítico não pode ser mobilizado muito mais rapidamente. Diurese mais agressiva depleta o líquido do compartimento intravascular, especialmente quando edema periférico está ausente; essa depletação pode causar insuficiência renal ou desequilíbrio eletrolítico (p. ex., hipopotassemia) que podem precipitar encefalopatia portossistêmica. Restrição dietética inadequada de sódio é a causa comum de ascite persistente.

A paracentese terapêutica é uma alternativa. A retirada de 4 l por dia é segura, contanto que haja infusão intravenosa concomitante de albumina com baixo teor de sal (40 g/paracentese), para evitar depleção de volume intravascular. Até mesmo uma única paracentese esvaziadora é segura. As paracenteses terapêuticas geralmente reduzem o tempo de internação hospitalar, com risco relativamente baixo de distúrbios hidreletrolíticos e de insuficiência renal; entretanto, esses pacientes não dispensam o uso de diuréticos e tendem a reacumular líquidos mais rapidamente do que os tratados sem paracentese.

Técnicas para a infusão autóloga de líquido ascítico (p. ex., derivação peritoneovenosa de LeVeen) muitas vezes causam complicações e não costumam ser usadas. Desvio intra-hepático transjugular portossistêmico (TIPS) pode reduzir a pressão portal e tratar com sucesso ascites resistentes a outros tratamentos, mas TIPS é invasivo e pode causar complicações, incluindo encefalopatia portossistêmica e piora da função hepatocelular.

(Ver também das diretrizes práticas da American Association for the Study of Liver Diseases The Role of Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS) in the Management of Portal Hypertension: Update 2009.)

Pontos-chave

  • Ascite é líquido livre na cavidade abdominal, geralmente causada por hipertensão portal e às vezes por outras condições hepáticas ou não hepáticas.

  • Quantidades moderadas de líquido podem aumentar a circunferência abdominal e causar ganho de peso, e quantidades maciças podem causar distensão abdominal, pressão e dispneia; os sinais podem estar ausentes se o acúmulo de líquido é < 1.500 mL.

  • A menos que o diagnóstico seja óbvio, confirmar a presença de ascite utilizando ultrassonografia ou TC.

  • Se a ascite é recém-diagnosticada, sua causa é desconhecida ou há suspeita de peritonite bacteriana espontânea, fazer paracentese e testar o líquido ascítico.

  • Recomendar restrição do sódio alimentar; se não for suficientemente eficaz, considerar o uso de diuréticos e da paracentese terapêutica.

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