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Exames de imagem geniturinária

Por

Bradley D. Figler

, MD, University of North Carolina

Última modificação do conteúdo set 2017
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Os exames de imagem são geralmente utilizados para avaliar pacientes com doenças renais e urológicas.

Radiografias simples sem contraste

Radiografias abdominais sem meios de contraste radiopaco podem ser feitas para verificar o posicionamento dos stents ureterais ou para monitorar a posição e o crescimento dos cálculo renais. Mas para o diagnóstico inicial da urolitíase, radiografias simples são menos sensíveis do que TC e não têm detalhes anatômicos, assim não são o estudo de escolha.

Radiografias com uso de contraste

As radiografias obtidas após administração de meios de radiocontraste hidrossolúveis evidenciam os rins e o sistema coletor. Agentes iso-osmolares não iônicos (p. ex., ioexol, iopamidol) são atualmente muito utilizados; eles têm menos efeitos colaterais que os antigos agentes hiperosmolares, mas ainda apresentam riscos de insuficiência renal aguda (nefropatia por contraste).

Na urografia, uma radiografia é obtida após a administração intravenosa, percutânea anterógrada ou retrógrada, ou retrógrada cistoscópica de contraste radiopaco. As contraindicações primárias para todos os exames incluem alergia ao iodo e fatores de risco de nefropatia por contraste.

UIV (urografia ou pielografia IV)

A urografia excretora tem sido amplamente substituída por TC ou ressonância nuclear magnética multidimensionais rápidas com ou sem agentes de contraste. A compressão abdominal durante a UIV pode melhorar a visualização da pelve renal e dos ureteres proximais (sob aplicação) e distais (após liberação). Radiografias adicionais após 12 e 24 h podem ser indicadas para a pesquisa de obstrução pós-renal ou hidronefrose.

Urografia percutânea anterógrada

Para a realização de urografia anterógrada percutânea, o contraste radiopaco é introduzido por um tubo de nefrostomia existente ou, menos comumente, por meio de punção percutânea da pelve renal guiada por fluoroscopia. Ocasionalmente, pode-se utilizar ureterostomia ou conduto ileal. Essa técnica é utilizada nas seguintes circunstâncias:

  • Quando a urografia retrógrada não é possível (p. ex., devido à obstrução tumoral no nível vesical)

  • Quando devem ser avaliados cálculos renais grandes que necessitam de cirurgia percutânea

  • Quando se suspeita de carcinoma de células transicionais do sistema coletor superior

  • Quando o paciente não consegue tolerar anestesia geral ou o grau de sedação necessário para urografia retrógrada

As complicações relativas à punção e posicionamento do cateter no trato GU incluem sangramento, infecção, lesões nos pulmões ou cólon, hematúria microscópica, dor e extravasamento urinário prolongado.

Urografia retrógrada

Utiliza cistoscopia e cateterismo ureteral para introduzir radiocontraste diretamente nos ureteres e sistema coletor renal. É necessária sedação ou anestesia geral. Essa técnica pode ser usada quando TC e RM com meios de contraste IV são contraindicadas (p. ex., na doença renal crônica), não estão disponíveis ou quando os resultados são ambíguos (p. ex., na insuficiência renal).

Ela também é útil para o exame detalhado do sistema coletor pelvicalicial e ureteres para verificar lesões, estenoses ou fístulas. A superdistensão e o fluxo invertido do rim para o sistema venoso podem distorcer os cálices e obscurecer os detalhes. O risco de infecção é maior do que com outros tipos de urografia. O risco de infecção é maior do que com outros tipos de urografia; edema ureteral agudo e formação de estenose secundária são complicações raras.

Cistouretrografia

Introduz-se contraste radiológico diretamente na uretra e na bexiga. Essa técnica fornece mais detalhes do que os outros exames de imagem para avaliação dos seguintes itens:

As cistouretrografias miccionais são obtidas durante a micção e são principalmente utilizadas para testes de imagem da uretra posterior (p. ex., para estenoses ou válvulas). Não é necessário o preparo dos pacientes. Os efeitos colaterais incluem infecção das vias urinárias e urossepse.

Angiografia

A angiografia convencional por cateter foi amplamente substituída por imagens vasculares não invasivas (p. ex., angiografia por ressonância nuclear magnética, por ultrassonografia, por TC, mapeamento com radionuclídio). As indicações remanescentes incluem dosagem de renina na veia renal e, em pacientes com estenose arterial renal, angioplastia e colocação de stents. A arteriografia também é raramente utilizada para avaliação e tratamento da hemorragia renal e antes de cirurgias poupadoras do rim. A angiografia de subtração digital não é mais utilizada quando se dispõe de TC multidimensional de sequência rápida ou helicoidal (espiral).

Ultrassonografia

Ultrassonografia pode fornecer imagens úteis das muitas estruturas GU sem expor os pacientes à radiação ionizante. As imagens são interpretadas à medida que são adquiridas, assim o técnico pode focalizar as áreas preocupantes e obter informações adicionais se necessário. Suas principais desvantagens são a necessidade de um operador especializado e o tempo necessário. A bexiga cheia ajuda a fornecer imagens melhores de certas estruturas, mas nenhuma outra preparação é necessária.

As estruturas que podem ser visibilizadas e as indicações comuns incluem:

  • Rins: para verificar hidronefrose, cálculos e tumores

  • Bexiga: para verificar volumes da bexiga (p. ex., volume pós-micção, avaliado imediatamente após a micção; na suspeita de retenção urinária devido à obstrução da saída da bexiga), divertículos e cálulos

  • Escroto: para verificar hidroceles, espermatoceles, tumores testiculares, varicoceles e (com medição do fluxo sanguíneo por Doppler) para torção testicular

  • Próstata: para medir o volume da próstata (p. ex., para ajudar a avaliar hiperplasia prostática benigna ou interpretar resultados de antígeno específico da próstata) e para guiar a biópsia com agulha

  • Pênis: para ajudar a avaliar doença de Peyronie; com Doppler, para avaliar o fluxo de sangue (ao avaliar disfunção erétil)

  • Uretra: para medir o comprimento e calibre da estenose uretral

Tomografia computadorizada

Tomografia computadorizada fornece uma ampla incidência do trato urinário e das estruturas circundantes. Equipamentos convencionais ou helicoidais são utilizados para a maioria dos objetivos, com ou sem o uso de meios de radiocontraste intravenosos. O uso de meios de contraste em qualquer técnica lembra a UIV mas dá mais detalhes. Anteriormente, em pacientes com trauma, havia a preocupação de que o uso de contraste dificultaria a distinção entre hemorragia abdominal e rompimento do trato urinário, mas com as técnicas e os protocolos modernos de imagem, essa distinção pode ser feita. TC helicoidal sem um agente de contraste é teste de escolha para fazer imagens dos cálculos; scanners de energia dual podem fornecer informações adicionais que podem ajudar a determinar a composição dos cálculos.

A principal desvantagem da TC é que ela expõe o paciente a uma dose relativamente alta de radiação ionizante. Angiografia por TC é uma alternativa menos invasiva à angiografia convencional ( Tomografia computadorizada).

Ressonância magnética

Em comparação com CT, RM é mais segura para pacientes com risco de nefropatia por contraste, não expõe o paciente á radiação ionizante e fornece detalhes dos tecidos moles superiores (mas produz imagens ruins dos ossos e cálculos). Ressonância magnética é contraindicada em pacientes com metais ferromagnéticos (contendo ferro) implantes e dispositivos magneticamente ativados ou controlados eletronicamente (p. ex., marca-passos cardíacos). Ver também MRI safety web site.

Além disso, devido ao risco de fibrose sistêmica nefrogênica, a RM com contraste de gadolínio é contraindicada em pacientes com TFG < 30 mL/min.

A aplicação urológica mais comum da RM é a avaliação de cistos renais e pequenas massas renais. RM multiparamétrica é agora o exame de imagem de escolha para o estadiamento do câncer de próstata e para imagens seriadas de pacientes com câncer de próstata sob vigilância ativa. RM também é útil para imagiologia dos vasos sanguíneos (p. ex., para estenose arterial renal e trombose da veia renal) e seu uso está aumentando à medida que RM torna-se mais amplamente disponível.

Cintilografia com radionuclídeos

Traçadores corticais que se ligam às células tubulares proximais (p. ex., ácido dimercaptossuccínico de tecnécio 99m [99mTc DMSA]) são utilizados em testes com imagem do parênquima renal. Traçadores excretáveis que são rapidamente filtrados e secretados na urina (p. ex., iodo-125 iotalmato, 99mTc dietilenotriamina de ácido penta-acético [DTPA], 99mTc mercaptoacetiltriglicina-3 [MAG3]) são utilizados para avaliar o RFG e a perfusão renal geral. O mapeamento nuclear pode ser utilizado para avaliar a função renal quando o uso de contraste intravenoso não é indicado. O mapeamento com radionuclídios fornece mais informações do que a UIV ou as imagens de corte nas seguintes situações:

  • Êmbolos renais segmentares

  • Cicatrizes do parênquima renal decorrentes de refluxo vesicoureteral

  • Implicação funcional da estenose da artéria renal

  • Função renal de doadores vivos antes do transplante renal

O 99mTc pertecnetato pode ser utilizado para visibilizar o fluxo sanguíneo para os testículos e distinguir torção de epididimite em pacientes com dor testicular aguda, apesar da ultrassonografia com Doppler ser mais utilizada por ser mais rápida. Não é necessário qualquer preparo do paciente, mas este deve ser questionado quanto a alguma alergia ao traçador.

Os agentes nucleares PET recém-disponíveis podem detectar câncer de próstata metastático.

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