A glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP) é caracterizada por um padrão de lesão glomerular na microscopia óptica, incluindo hipercelularidade e espessamento da membrana basal glomerular. A apresentação clínica geralmente consiste em características nefríticas e nefróticas mistas. A causa é idiopática ou secundária a outra doença. O diagnóstico é por biópsia renal. O tratamento é direcionado à doença de base, quando presente. Para pacientes com doença idiopática, o tratamento pode ser de suporte ou incluir corticoides e outros agentes imunossupressores.
(Ver também Visão geral da síndrome nefrótica.)
Glomerulonefrite membranoproliferativa é um grupo de doenças imunomediadas caracterizadas histologicamente por espessamento da membrana basal glomerular (MBG) e alterações proliferativas na microscopia. Historicamente, a glomerulonefrite membranoproliferativa foi classificada em tipos I, II e III, com base na localização dos depósitos no exame por microscopia eletrônica:
Tipo I: caracterizada por depósitos densos de elétrons no mesângio e no espaço subendotelial, consistindo em imunoglobulina e C3.
Tipo II (doença do depósito denso): caracterizada por depósitos eletrodensos em forma de fita ao longo das membranas basais dos glomérulos, túbulos e cápsula de Bowman, consistindo principalmente em complemento.
Tipo III: caracterizado por depósitos subepiteliais e subendoteliais.
Entretanto, avanços na compreensão da patogênese da glomerulonefrite membranoproliferativa revelaram que a classificação baseada na microscopia eletrônica tem limitações e pode resultar em sobreposição entre os diferentes tipos.
A classificação preferida baseia-se em processos fisiopatológicos e informada pelos achados na microscopia de imunofluorescência. Esse esquema de classificação divide amplamente os tipos de GNMP em
GNMP mediada por imunoglobulina/imunocomplexos
GNMP mediada por complemento
GNMP sem imunoglobulina ou deposição de complemento
Uma causa subjacente (secundária) está presente na maioria dos casos, independentemente do tipo. Os casos idiopáticos (primários) são menos comuns e geralmente observados na categoria mediada por imunoglobulina/complexo imunitário.
As formas primárias afetam crianças e adultos jovens com idades entre 8 e 30 anos e são responsáveis por 10% das síndromes nefróticas em crianças; as formas secundárias tendem a afetar adultos com > 30 anos. Homens e mulheres são igualmente afetados. Casos familiares relatados de alguns tipos sugerem que fatores genéticos desempenham um papel em pelo menos alguns casos. Muitos fatores contribuem para a hipocomplementenemia.
GNMP mediada por imunoglobulina/imunocomplexos
Glomerulonefrite membranoproliferativa mediada por imunoglobulina/imunocomplexos decorre de antigenemia crônica e/ou imunocomplexos circulantes e mais comumente ocorre secundária a um dos seguintes:
Doença sistêmica do complexo imunitário (p. ex., lúpus eritematoso sistêmico, doença mista do tecido conjuntivo, Síndrome de Sjögren, artrite reumatoide)
Infecções crônicas (p. ex., endocardite bacteriana, infecção pelo HIV, infecção por hepatite B ou C, abscessos viscerais, infecção de derivações ventriculoatriais, infecção por protozoários)
Gamopatias monoclonais (p. ex., gamopatia monoclonal de significado desconhecido (MGUS), leucemia linfocítica crônica, linfomas, mieloma múltiplo)
Os achados da microscopia por imunofluorescência podem sugerir certas doenças de base.
Imagem fornecida por Agnes Fogo, MD, e the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (ver www.ajkd.org).
GNMP mediada por complemento
Imagem fornecida por Agnes Fogo, MD, e the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (ver www.ajkd.org).
A GNMP mediada por complemento é menos comum do que a GNMP mediada por imunoglobulina/imunocomplexos. É causada por desregulação e ativação persistente da via alternativa do complemento, e há deposição de produtos do complemento ao longo das paredes capilares e no mesângio. GNMP mediada por complemento pode ser subcategorizada com base nas características observadas na imunofluorescência e microscopia eletrônica como glomerulonefrite C3 ou C4 ou doença de deposição densa (DDD).
Padrão da GNMP sem deposição de imunoglobulina ou complemento
A GNMP sem deposição de imunoglobulina ou complemento pode ser vista na:
Fase de cicatrização das microangiopatias trombóticas (p. ex., púrpura trombocitopenia trombótica, síndrome hemolítico-urêmica)
A síndrome POEMS (polineuropatia, organomegalia, endocrinopatia, gamopatia monoclonal e alterações cutâneas, na sigla em inglês).
Nefrite por radiação
Nefropatia associada ao transplante de medula óssea
Microangiopatias trombóticas associadas a fármacos
Disfibrinogenemia e outros estados protrombóticos
A histologia sugere lesão endotelial e alterações reparativas. A microscopia de imunofluorescência não mostra imunoglobulina significativa ou deposição de complemento, e a microscopia eletrônica não mostra depósitos densos de elétrons ao longo das paredes capilares.
Sinais e sintomas de glomerulonefrite membranoproliferativa
Os sinais e sintomas são semelhantes aos de outros tipos de glomerulonefrite. O sedimento urinário pode revelar hematúria (com eritrócitos dismórficos e/ou cilindros eritrocitários). O grau de proteinúria é variável. A creatinina sérica pode estar normal ou elevada.
Pacientes com doença de deposição densa, um subtipo de GNMP mediada por complemento apresentam maior incidência de anormalidades oculares (drusas de lâmina basal, alterações difusas de pigmentação da retina, descolamento em forma de disco da mácula, neovascularização de coroide), que terminam por impedir a visão.
Diagnóstico da glomerulonefrite membranoproliferativa
Biópsia renal
Perfil sérico do complemento
Exames laboratoriais específicos com base na classificação da lesão membranoproliferativa e doenças subjacentes associadas
O diagnóstico é confirmado por biópsia renal. O padrão de imunoglobulina e deposição de complemento na microscopia de imunofluorescência ajuda a classificar o tipo de lesão de glomerulonefrite membranoproliferativa. Testes adicionais também são feitos para ajudar a identificar a causa subjacente da lesão glomerulonefrite membranoproliferativa.
Hipocomplementemia está mais frequentemente presente em todos os tipos de GNMP do que em outras doenças glomerulares e fornece evidências de suporte do diagnóstico (ver tabela Perfis séricos do complemento na glomerulonefrite membranoproliferativa). Na glomerulonefrite membranoproliferativa mediada por imunoglobulina/complexo imunitário, a via clássica do complemento é ativada; C3 está normal ou discretamente diminuído e C4 normalmente está diminuído. Na GNMP mediada por complemento, a via alternativa do complemento é ativada; C3 está diminuído, mas C4 é normal. Na glomerulonefrite membranoproliferativa sem deposição de complemento de imunoglobulina, C3 e C4 são normais.
Testes laboratoriais específicos para causas secundárias baseiam-se em suas associações com os tipos de GNMP.
O hemograma completo, geralmente obtido durante a avaliação diagnóstica, demonstra anemia normocítica e normocrômica, geralmente desproporcional ao estágio de insuficiência renal (possivelmente em decorrência da hemólise) e trombocitopenia em razão do consumo de plaquetas.
Tratamento da glomerulonefrite membranoproliferativa
Corticoides para crianças com proteinúria em nível nefrótico
Transplante de rim para pacientes com doença renal em estágio terminal
As doenças de base são tratadas quando possível. Pacientes com doença leve (isto é, função renal normal e proteinúria sem intervalo nefrótico ou hematúria significativa) são normalmente tratados com inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) ou bloqueadores do receptor de angiotensina (BRAs). Terapia imunossupressora adicional normalmente não é indicada para esses pacientes.
Em crianças nefróticas com proteinúria de nível nefrótico, o tratamento é feito com corticoides (p. ex., com prednisona, 2,5 mg/kg, por via oral uma vez ao dia, em dias alternados [máximo de 80 mg/dia]), durante 1 ano, seguido de redução gradual para uma terapia de manutenção pode estabilizar a função renal. Entretanto, o tratamento com corticoides pode causar retardo de crescimento em crianças e hipertensão. Os inibidores de calcineurina (p. ex., ciclosporina ou tacrolimo) podem ser usados como alternativas para pacientes que não toleram ou desejam receber corticoides. Pacientes que apresentam glomerulonefrite membranoproliferativa crescente rapidamente progressiva devem ser tratados mais agressivamente com corticoides e ciclofosfamida.
Outras medidas gerais de suporte incluem restrição alimentar e de sódio, terapia anti-hipertensiva, inibição da renina-angiotensina e tratamento da dislipidemia.
Prognóstico para glomerulonefrite membranoproliferativa
O prognóstico é bom se a condição que causa a glomerulonefrite membranoproliferativa secundária é tratada com sucesso. Como em outras doenças glomerulares, o resultado tende a ser pior se os pacientes apresentarem proteinúria no intervalo nefrótico.
Informações adicionais
O recurso em inglês a seguir pode ser útil. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo deste recurso.
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group: KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int 100(4S):S1-S276, 2021. doi: 10.1016/j.kint.2021.05.021
Pontos-chave
A glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP) é um padrão de lesão glomerular com achados característicos na microscopia óptica, incluindo hipercelularidade e espessamento da membrana basal glomerular.
A maioria dos pacientes geralmente apresenta síndrome nefrótica, mas eles podem ter síndrome nefrítica.
Confirmar o diagnóstico com biópsia renal e obter complemento sérico (C3, C4) e testes adicionais para classificar a GNMP como GNMP mediada por complexo imune/imunoglobulina monoclonal, GNMP mediada por complemento, ou GNMP sem deposição de imunoglobulina ou de complemento.
Teste para doenças subjacentes com base na apresentação clínica e tipo específico de GNMP.
Tratar a proteinúria do intervalo nefrótico com corticoides e considerar imunossupressores dependendo da progressão da disfunção renal; direcionar a terapia adicional a qualquer doença subjacente específica.
