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Miosite autoimune

Por

Alana M. Nevares

, MD, The University of Vermont Medical Center

Última modificação do conteúdo fev 2018
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Miosite autoimune consiste em doenças reumáticas sistêmicas caracterizadas por alterações degenerativas e inflamatórias nos músculos (polimiosite) ou na pele e nos músculos (dermatomiosite). As manifestações são fraqueza simétrica, ocasionalmente sensibilidade e fibrose muscular, algumas vezes com atrofia, principalmente dos músculos proximais das cinturas pélvica e escapular. O diagnóstico é feito pelos achados clínicos e pelas anormalidades encontradas nos testes musculares, que podem incluir enzimas musculares, ressonância nuclear magnética, eletromiografia e biópsias musculares. O tratamento é feito com corticoides combinados com imunossupressores e/ou imunoglobulina intravenosa (IV).

A proporção mulher:homem é 2:1. Tais doenças podem aparecer em qualquer idade, mas são mais comuns dos 40 aos 60 anos ou em crianças entre 5 e 15 anos.

Etiologia

A causa da miosite autoimune parece ser uma reação autoimune ao tecido muscular em pessoas com suscetibilidade genética. Ocorre agrupamento familiar, e os subtipos de antígenos leucocitários humanos (HLA) DR3, DR52 e DR6 parecem ser predisponentes genéticos. Possíveis eventos desencadeantes incluem miosite viral e neoplasia. Estruturas semelhantes ao picornavírus têm sido encontradas nas células musculares, mas sua importância não é conhecida e os vírus podem desencadear distúrbios semelhantes em animais. A associação de câncer com dermatomiosite (menos com polimiosite) sugere que um tumor pode ser incitado como resultado de uma reação autoimune contra um antígeno comum em músculo e tumor.

Fisiopatologia

As alterações patológicas são lesão e atrofia celular, com graus variáveis de inflamação. Os músculos de mãos, pés e face são menos afetados que outros músculos esqueléticos. O envolvimento dos músculos na faringe e esôfago superior e, ocasionalmente, coração, pode prejudicar as funções desses órgãos. A inflamação pode ocorrer em articulações e pulmões, especialmente em pacientes com anticorpos antissintetase.

A dermatomiosite é caracterizada por deposição de complexos imunes nos vasos e é considerada uma vasculopatia mediada pelo complemento. Por outro lado, a principal anormalidade fisiopatológica na polimiosite é a lesão muscular mediada por células T.

Classificação

A miosite autoimune pode ser classificada em quatro grupos, principalmente de acordo com a histopatologia e o quadro clínico:

  • Polimiosite

  • Dermatomiosite

  • Miopatias imunomediadas necrotizantes

  • Miosite de corpúsculos de inclusão

Pode-se diferenciar a dermatomiosite da polimiosite pelos achados cutâneos da dermatomiosite (ver Sinais e sintomas). A histopatologia também difere. A dermatomiosite e a polimiosite podem se manifestar como doenças musculares puras ou como parte da síndrome antissintetase quando associadas a artrite (geralmente não erosiva), febre, doença pulmonar intersticial, hiperceratose da face radial dos dedos (mãos do mecânico) e síndrome de Raynaud.

As miopatias necrotizantes de mediação imunitária são a miosite relacionada com o anticorpo contra proteínas da partícula de reconhecimento de sinal (PRS) e a miosite induzida por estatinas, geralmente com quadro agressivo, níveis muito elevados de CK e não comprometem órgãos extramusculares.

A miosite de corpúsculos de inclusão é uma doença específica com manifestações clínicas semelhantes às da polimiosite idiopática crônica; entretanto, é mais comum nos idosos, frequentemente comprometendo a musculatura distal (p. ex., músculos das mãos e dos pés), tem duração mais prolongada e responde mal ao tratamento.

A miosite autoimune também pode se superpor a outras doenças reumáticas autoimunes — por exemplo, lúpus eritematoso sistêmico, esclerose sistêmica, doença mista do tecido conjuntivo. Esses pacientes apresentam sinais e sintomas dos transtornos de superposição, além da miosite (manifesta como dermatomiosite ou polimiosite).

Sinais e sintomas

O início da miosite autoimune pode ser agudo (particularmente nas crianças) ou insidioso (em especial nos adultos). Também pode ocorrer poliartralgia, síndrome de Raynaud, disfagia, sintomas pulmonares e queixas constitucionais (principalmente febre, fadiga e perda ponderal). A doença grave é caracterizada por disfagia, disfonia e/ou fraqueza diafragmática.

A fraqueza muscular pode progredir ao longo de semanas ou meses. Entretanto, destrói cerca de 50% das fibras musculares, de forma a causar sintomas de fraqueza (i.e., fraqueza muscular indica miosite avançada). Os pacientes podem apresentar dificuldades de elevar os braços acima dos ombros, subir degraus ou se levantar da posição sentada. Algumas vezes, ocorre dor à palpação e atrofiamuscular. Os pacientes podem precisar usar cadeira de rodas ou ficarem restritos ao leito em decorrência da fraqueza da musculatura das cinturas pélvica e escapular. Os flexores do pescoço podem estar gravemente afetados, causando incapacidade de elevar a cabeça do travesseiro. O envolvimento dos músculos de esôfago e faringe pode impedir a deglutição e causar regurgitação. Os músculos das mãos, dos pés e da face não são comprometidos, exceto na miosite de corpúsculos de inclusão, na qual o comprometimento distal, especialmente das mãos, é característico. Pode-se, eventualmente, desenvolver contraturas dos membros.

As manifestações articulares são poliartralgia ou poliartrite, muitas vezes acompanhada de edema, derrame e outras manifestações da artrite não deformante. Entretanto, as manifestações articulares tendem a ser leves. Elas ocorrem com mais frequência na presença de Jo-1 ou outros anticorpos antissintetase.

O comprometimento visceral (exceto da faringe e porção superior do esôfago) é menos comum na miosite do que em outras doenças reumáticas (p. ex., LES, esclerodermia). Ocasionalmente e especialmente em pacientes com anticorpos antissintetase, a pneumonite intersticial (manifestada por tosse e dispneia) é a manifestação mais proeminente. Pode ocorrer arritmia cardíaca, incluindo principalmente distúrbios de condução ou disfunção ventricular. Sintomas gastrintestinais (GI), mais comuns em crianças, decorrem de vasculite associada e podem incluir hematêmese, melena e manifestações de perfuração intestinal isquêmica.

Alterações cutâneas, que ocorrem na dermatomiosite, tendem a ser escuras e eritematosas. O edema periorbital com aparência púrpura (rash heliotrópico) é relativamente específico para dermatomiosite. Nos demais locais, rash cutâneo pode ser levemente elevado e liso ou em escamas, podendo surgir na testa, região anterior do pescoço, ombros, tórax, costas, antebraços, pernas, cotovelos, joelhos, maléolos mediais, face radiodorsal e articulações metacarpofalângicas e interfalângicas proximais (pápulas de Gottron — também um achado relativamente específico). A base e os cantos das unhas podem estar hiperêmicos ou espessados. A dermatite escamosa com ruptura da pele pode evoluir na face dorsal dos dedos. Calcificação subcutânea pode ocorrer, particularmente, em crianças. Fotossensibilidade e ulceração da pele também são observadas na dermatomiosite. As lesões primárias da pele frequentemente desaparecem inteiramente, mas podem ser acompanhadas de alterações secundárias (p. ex., pigmentação amarronzada, atrofia ou cicatrizes). O exantema no couro cabeludo pode parecer psoriasiforme e ser intensamente pruriginoso. Raramente, podem ocorrer alterações cutâneas características na ausência de doença muscular; nesses casos, a doença é denominada dermatomiosite amiopática.

Alterações cutâneas na dermatomiosite

Diagnóstico

  • Critérios clínicos

  • Biópsia muscular (definitivo)

Deve-se suspeitar de miosite autoimune nos pacientes com fraqueza dos músculos proximais, com ou sem dor muscular à palpação. Deve-se suspeitar de dermatomiosite nos pacientes com sintomas da miosite e sinais cutâneos compatíveis com dermatomiosite. O diagnóstico da miosite autoimune requer a existência do maior número dos 5 critérios a seguir:

  • Fraqueza dos músculos proximais

  • Rashes cutâneos característicos

  • Enzimas séricas musculares elevadas (se CK não estiver elevada, aminotransferases ou aldolases [que são menos específicas que CK])

  • Anormalidades eletromiográficas ou RNM muscular características

  • Alterações na biópsia muscular (teste definitivo)

Achados por biópsia muscular podem ser variáveis, mas a inflamação crônica com degeneração e regeneração muscular são típicas. Recomenda-se um diagnóstico definitivo por meio de biópsia muscular antes de iniciar o tratamento da polimiosite a fim de excluir outras patologias musculares, como as causadas por déficits ou ausência de enzimas e a rabdomiólise pós-viral. Em geral, a biópsia muscular não é necessária quando os achados cutâneos forem característicos de dermatomiosite.

Para aumentar a sensibilidade dos resultados da biópsia, a amostra deve ser obtida de um músculo que tenha uma ou mais das seguintes características:

  • Fraqueza durante os exames clínicos

  • Edema muscular identificado por RNM

  • Par contralateral de um músculo que se mostra anormal na eletromiografia

Estudos laboratoriais podem aumentar ou diminuir a suspeita sobre o distúrbio, avaliar sua gravidade, identificar recidivas e ajudar a detectar complicações. Os autoanticorpos devem ser testados. Anticorpos antinucleares (ANA) são positivos em até 80% dos pacientes. Quando presentes, testes para ANA são importantes para identificar outras síndromes de sobreposição, mais frequentemente aquelas com outro distúrbio autoimune. O quadro clínico e a evolução da doença estão associados a anticorpos específicos, conforme descrito na Tabela Autoanticorpos na miosite autoimune. A relação entre esses autoanticorpos e a patogenia da doença permanece obscura, embora o anticorpo anti-Jo-1 seja um marcador importante de alveolite fibrosante, fibrose pulmonar, artrite e síndrome de Raynaud. Não existem anticorpos específicos da polimiosite.

Tabela
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Autoanticorpos na miosite autoimune

Autoanticorpos

Características clínicas

Síndrome antissintetase*

Anti-Jo-1

Miosite

Doença pulmonar intersticial

Anti-PL-7

Doença pulmonar intersticial

Miosite

Anti-PL12

Doença pulmonar intersticial

Miosite

Anti-EJ

Doença pulmonar intersticial

Miosite

Anti-OJ

Doença pulmonar intersticial

Miosite

Anti-KS

Doença pulmonar intersticial

Miosite

Anti-ZO

Doença pulmonar intersticial

Miosite

Anti-HA

Doença pulmonar intersticial

Miosite

Dermatomiosite

Anti-Mi-2

Doença cutânea grave

Responde bem ao tratamento

Anti-MDA5

Síndrome cardiopulmonar

Dermatomiosite amiopática, pápulas palmares

Anti-TIF1g

Maior risco de câncer

Anti-NXP-2

Calcinose subcutânea

Maior risco de câncer

Miopatia necrotizante de mediação imunitária

Anti-SRP

Grave, difícil de tratar

Anti-HMGCR

Miopatia de mediação imunitária associada ao uso de estatinas (raramente pode ocorrer sem história de exposição às estatinas)

Miosite de corpúsculos de inclusão

5'-nucleotidase citosólica 1A

Miosite de corpúsculos de inclusão

*Todos esses autoanticorpos podem estar presentes em pacientes com formas completas ou incompletas da síndrome antissintetase. As características da síndrome antissintetase são febre, artrite não erosiva, doença pulmonar intersticial, hiperceratose da face radial dos dedos (mãos do mecânico) e síndrome de Raynaud. O exantema da dermatomiosite pode ou não ocorrer. Os pacientes com anticorpos contra a síndrome antissintetase e doença muscular podem ter achados de dermatomiosite ou polimiosite.

Essa característica é mais proeminente do que as outras.

Modificado de Mammen A: Autoimmune Muscle Disease. In Handbook of Clinical Neurology, editado por SJ Pittock e A Vincent. Elsevier BV, 2016, pp 467–484.

As evidências de maior risco de câncer são fortes na dermatomiosite e menos fortes na polimiosite. Portanto, deve-se considerar o rastreamento do câncer nos pacientes com ≥ 40 anos com dermatomiosite ou nos pacientes 60 anos com polimiosite, porque esses pacientes geralmente têm câncer não identificado. O rastreamento deve ser feito por um exame físico de mama, pelve e reto (com teste de sangue oculto); hemograma completo; perfil bioquímico; mamografia; exame de urina; radiografia do tórax; e quaisquer outros exames indicados de acordo com a idade do paciente. A investigação adicional deve basear-se na história e nos achados do exame físico. Algumas autoridades recomendam TC de tórax, abdome e pelve, bem como colonoscopia, especialmente para os pacientes com dermatomiosite. Pacientes mais jovens sem sintomas de câncer não precisam fazer o rastreamento.

Prognóstico

Longas remissões (mesmo com recuperação aparente) ocorrem em até 50% dos pacientes tratados por 5 anos, com maior frequência nas crianças. Entretanto, a recidiva ainda pode ocorrer em qualquer momento. A taxa de sobrevida global de 5 anos é de 75%, sendo maior em crianças. A morte em adultos é precedida por fraqueza muscular grave e progressiva, disfagia, desnutrição, pneumonia aspirativa ou insuficiência respiratória associada à infecção pulmonar. A morte de crianças com dermatomiosite pode ser resultado de vasculite intestinal. A dermatomiosite e a polimiosite foram associadas a maior risco de câncer. O câncer, se presente, geralmente determina o prognóstico geral.

Tratamento

  • Corticoides

  • Imunossupressores (p. ex., metotrexato, azatioprina, micofenolato de mofetila, rituximabe e tacrolimus)

  • Imunoglobulina IV

As atividades físicas devem ser interrompidas até que a inflamação ceda.

Os corticoides são inicialmente os fármacos de escolha. Na doença aguda em adultos, fazer prednisona 1 mg/kg (geralmente cerca de 40 a 60 mg) VO uma vez/dia. Na doença grave com disfagia ou fraqueza da musculatura respiratória, o tratamento começa com corticoide em pulsoterapia (p. ex., metilprednisolona 0,5 a 1 g IV, uma vez/dia por 3 a 5 dias).

Dosagem seriada da CK oferece a melhor orientação inicial da eficácia terapêutica. Entretanto, em pacientes com atrofia muscular generalizada, os níveis estão ocasionalmente normais, apesar da miosite ativa e crônica. RNM ou níveis altos de CK podem, com frequência, diferenciar uma recidiva de miosite da miopatia induzida por corticoides. A aldolase é uma alternativa, sendo menos específica para lesão muscular do que a CK, mas pode ser positiva nos pacientes com miosite e níveis normais de CK. Os níveis enzimáticos diminuem ou alcançam os níveis normais na maioria dos pacientes entre 6 e 12 semanas, seguindo-se a melhora da força muscular. Uma vez que os níveis enzimáticos retornem ao normal, a prednisona pode ser gradualmente reduzida. Se os níveis enzimáticos musculares aumentarem, a dose é aumentada.

O objetivo geral é minimizar a exposição aos corticoides, razão pela qual inicia-se um segundo fármaco (metotrexato, tacrolimus ou azatioprina como fármacos de primeira linha não corticosteroides) junto com os corticoides ou pouco depois, para que a prednisona possa ser reduzida até a dose máxima de 5 mg/dia em cerca de 6 meses. A imunoglobulina IV é uma boa opção para os pacientes que evoluem com complicações infecciosas pelas altas doses de corticoides e outros imunossupressores ou que estão em tratamento quimioterápico. Alguns especialistas usam uma combinação dos três tratamentos nos casos graves ou quando há toxicidade por uso de corticoides. Crianças requerem doses iniciais de prednisona de 30 a 60 mg/m2 1 vez/dia.

Ocasionalmente, os pacientes tratados com altas doses regulares de corticoides tornam-se cada vez mais fracos depois da resposta inicial em decorrência da miopatia indolor induzida por corticoides. Nesses pacientes, a CK permanece normal embora os pacientes estejam mais fracos.

A miosite associada ao câncer é mais refratária a corticoides. A miosite associada ao cancer pode apresentar remissão se o tumor for removido.

Pessoas com um distúrbio autoimune têm grande risco de aterosclerose e devem ser monitoradas. Pacientes submetidos a terapia com corticoides a longo prazo devem receber profilaxia para osteoporose. Deve-se acrescentar profilaxia para infecções oportunistas, como pelo Pneumocystis jirovecii (ver prevenção da pneumonia por), ao usar terapia imunossupressora combinada.

Pontos-chave

  • Fraqueza muscular causada por miosite indica que há dano muscular importante.

  • O exantema heliotrópico e as pápulas de Gottron são relativamente patognomônicos de dermatomiosite.

  • Para firmar o diagnóstico, deve-se identificar o exantema e a fraqueza muscular característicos, aumento da creatinoquinase e alterações musculares por eletromiografia ou RNM.

  • A menos que os pacientes tenham achados cutâneos característicos, fazer biópsia muscular para confirmar o diagnóstico.

  • Considerar fazer o rastreamento de câncer para pacientes ≥ 40 anos com dermatomiosite e pacientes ≥ 60 anos com polimiosite.

  • Tratar os pacientes com corticoides e outros imunossupressores.

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