A osteoartrite é uma artropatia crônica caracterizada pela ruptura e potencial perda da cartilagem articular, juntamente a outras alterações articulares, como hipertrofia óssea (formação de osteófitos). Os sintomas incluem o desenvolvimento gradual da dor, a qual é agravada por atividade ou estimulada por ela, rigidez que dura 30 minutos ao acordar e após inatividade e edema articular ocasional. O diagnóstico é confirmado por radiografia. O tratamento engloba medidas físicas, reabilitação, orientação do paciente e fármacos para reduzir a dor.
A osteoartrite, a doença articular mais comumente encontrada, com frequência apresenta sintomas entre 40 e 60 anos de idade, sendo quase universal (embora nem sempre sintomática) por volta dos 80 anos de idade. Somente metade dos indivíduos com mudanças patológicas de osteoartrose tem sintomas. Abaixo dos 40 anos de idade, a maioria dos casos de osteoartrose de grandes articulações ocorre nos homens e costuma resultar de trauma ou variação anatômica (p. ex., displasia do quadril). A idade predominante nas mulheres encontra-se entre 40 e 70 anos, após a qual os homens são igualmente afetados.
Classificação da osteoartrite
A OA é classificada como primária (idiopática) ou secundária a algumas causas conhecidas.
A osteoartrose primária pode estar localizada em algumas articulações (p. ex., condromalacia patelar é uma osteoartrose leve que ocorre em indivíduos jovens). A osteoartrose primária é geralmente subdividida pelo local do envolvimento (p. ex., mãos e pés, joelho, quadril). Se a osteoartrose primária envolver múltiplas articulações, ela é classificada como osteoartrite primária generalizada.
A osteoartrose secundária resulta de doenças que alteram o microambiente da cartilagem ou estrutura articular. Essas doenças são trauma significante, anormalidades articulares congênitas, defeitos metabólicos (p. ex., hemocromatose, doença de Wilson), infecções (que causam artrite pós-infecciosa), doenças neuropáticas e distúrbios que alteram estrutura e função normais da cartilagem hialina (p. ex., artrite reumatoide, gota e doença de deposição de cristais de cálcio).
Fisiopatologia da osteoartrite
As articulações normais sofrem pouca fricção com o movimento e não se desgastam com uso típico, uso excessivo ou traumas. A cartilagem hialina é avascular, aneural e alinfática. Ela é composta de 95% de água e matriz da cartilagem extracelular, e somente 5% de condrócitos. Os condrócitos têm o ciclo celular mais longo do corpo (similar às células musculares e do sistema nervoso central). Saúde e função da cartilagem dependem da compressão, descarga de peso e do uso (isto é, a compressão bombeia líquido da cartilagem para espaço articular, capilares e vênulas, enquanto libera a cartilagem para reexpandir, hiperidratar e absorver os eletrólitos e nutrientes necessários).
O gatilho da osteoartrose é mais frequentemente desconhecido, mas às vezes a osteoartrite começa com uma lesão tecidual por lesão mecânica (p. ex., lesão do menisco), transmissão de mediadores inflamatórios da sinóvia para a cartilagem ou defeitos no metabolismo da cartilagem. A obesidade desencadeia alguns desses defeitos no metabolismo da cartilagem, levando a danos na matriz cartilaginosa e remodelação do osso subcondral mediada por adipocinas, como leptina e adipsina, e composta por fatores mecânicos decorrentes do excesso de peso. A lesão tecidual estimula os condrócitos a uma tentativa de reparação, o que aumenta a produção de proteoglicanos e colágeno. No entanto, os reforços para a reparação também estimulam a produção de enzimas que degradam a cartilagem, bem como as citocinas inflamatórias, que normalmente estão presentes em pequenas quantidades. Os mediadores inflamatórios desencadeiam um ciclo inflamatório que posteriormente estimula condrócitos e células da membrana sinovial a finalmente “romperem” a cartilagem. Os condrócitos sofrem morte celular programada (apoptose). Uma vez que a cartilagem é destruída, o osso exposto torna-se queimado e esclerótico.
Todos os tecidos articulares e alguns periarticulares podem estar comprometidos na osteoartrose. O osso subcondral enrijece, depois sofre um infarto e desenvolve cistos subcondrais. As tentativas de reparação óssea produzem esclerose subcondral e osteófitos nas margens articulares. Os osteófitos parecem se desenvolver na tentativa de estabilizar a articulação. A sinóvia se inflama levemente, torna-se espessada e produz líquido sinovial com menos viscosidade e maior volume. Tendões e ligamentos periarticulares se estressam, resultando em contraturas e tendinites. À medida que a articulação diminui mobilidade, os músculos circundantes enfraquecem e dão menos suporte. Os meniscos do joelho, que são parcialmente inervados, fissuram e podem se fragmentar e contribuir para a dor.
A osteoartrose da coluna pode, em nível discal, produzir espessamento e proliferação acentuada dos ligamentos longitudinais posteriores, que são posteriores ao corpo vertebral, mas anteriores à medula espinal. O resultado pode ser barras transversas que se ancoram na medula espinal anterior. A hipertrofia e hiperplasia dos ligamentos amarelos, posteriores a medula óssea, frequentemente comprimem o canal posterior, causando estenose espinal lombar. Por outro lado, as raízes nervosas posteriores e anteriores, gânglios e nervos comuns da medula estão relativamente bem protegidos no forame intervertebral, onde ocupam somente 25% do espaço bem protegido e disponível.
Sinais e sintomas da osteoartrite
O início da osteoartrite quase sempre é gradual, geralmente começando com uma ou poucas articulações.
Dor é o sintoma mais precoce da osteoartrose, sendo algumas vezes descrita como dor profunda. A dor piora normalmente ao pegar peso e alivia com repouso, mas pode acabar tornando-se constante.
A rigidez vem após se levantar e com inatividade, mas dura < 30 minutos e diminui com movimento. À medida que a osteoartrose progride, a movimentação articular torna-se mais restrita; sensibilidade, crepitação ou sensação de atrito aparecem.
A hipertrofia precoce da cartilagem é seguida por notável reação de ossos, ligamentos, tendões, cápsulas e líquido sinovial, juntamente com quantidades variáveis de derrame articular não inflamatório, resultando, por fim, no aumento articular característico da osteoartrite.
Contraturas em flexão podem se desenvolver. A sinovite aguda ou grave é rara.
Com a permissão do editor. De Myers S: Atlas of Rheumatology. Editado por G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
A sensibilidade na apalpação e dor com movimento passivo são sinais relativamente tardios. O espasmo muscular e contratura somam-se à dor. O bloqueio mecânico produzido por corpos livres intra-articulares ou meniscos anormalmente localizados pode ocorrer e causar travamento. Também pode se desenvolver deformidade e subluxações.
A osteoartrose é esporadicamente progressiva, mas ocasionalmente e de forma imprevisível para seu curso ou regride.
As articulações mais afetadas na osteoartrose generalizada incluem:
Articulações IFD e articulações interfalângicas proximais (IFP) (produzindo nódulos de Heberden e Bouchard)
Articulação carpometacarpiana do polegar (a articulação mais dolorosa da mão)
Discos intervertebrais e articulações zigapofisárias nas vértebras cervicais e lombares
Primeira articulação metatarsofalângica
Quadril
Joelho
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A osteoartrose das colunas cervical e lombar pode levar à mielopatia ou radiculopatia. Entretanto, os sinais clínicos de mielopatia são geralmente leves. A estenose espinal lombar pode causar dor lombar ou nas pernas que piora ao andar (claudicação neurogênica, às vezes chamada pseudoclaudicação) ou com a extensão das costas. A radiculopatia pode ser proeminente, mas é menos comum, pois as raízes nervosas e os gânglios são bem protegidos. Insuficiência das artérias vertebrais, infarto da medula espinal e disfalgia devido à compressão esofágica por osteófitos cervicais podem ocorrer ocasionalmente. Sinais e sintomas causados pela osteoartrose geralmente também podem derivar de osso subcondral, estruturas ligamentares, sinóvia, bursa periarticular, cápsulas, músculos, tendões, discos e periósteo, todos os quais são sensíveis à dor. A pressão venosa pode aumentar dentro da medula óssea subcondral e causar dor (algumas vezes denominada “angina óssea”).
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
A osteoartrose do quadril causa perda gradual da amplitude de movimentos e é mais frequentemente sintomática durante atividades que envolvam descarga de peso. A dor pode ser sentida na região inguinal ou trocantérica, ou referida na coxa e no joelho.
A osteoartrose do joelho causa perda da cartilagem (perda medial ocorre em 70% dos casos). Os ligamentos tornam-se frouxos e a articulação fica menos estável, com dor local proveniente de ligamentos e tendões.
A osteoartrose erosiva produz sinovite e cistos na mão. Afeta primariamente as articulações IFD e IFP. As articulações carpometacarpianas do polegar estão envolvidas em 20% das mãos com osteoartrose, mas as articulações metacarpofalângicas e os punhos geralmente não. Atualmente, não se sabe se a osteoartrite erosiva interfalângica é uma variante da osteoartrite da mão ou se representa uma entidade distinta, como doença microcristalina (p. ex., artrite por pirofosfato de cálcio).
Diagnóstico da osteoartrite
Radiografias
Com a permissão do editor. De Myers S: Atlas of Rheumatology. Editado por G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
OA deve ser suspeitada em pacientes com evolução gradual de sinais e sintomas, particularmente em adultos idosos. Se houver suspeita de osteoartrose, radiografias simples devem ser obtidas da maioria das articulações sintomáticas. Radiografias geralmente revelam osteófitos marginais, estreitamento do espaço articular, aumento da densidade do osso subcondral, formação cística subcondral, remodelamento ósseo e derrames articulares. Radiografias dos joelhos com incidência de Merchant e suporte de peso na posição ortostática (incidência tangencial com o joelho flexionado a 30º) são mais sensíveis para detectar estreitamento do espaço articular. É comum haver uma discrepância entre a gravidade dos sintomas e a gravidade das alterações nos exames de imagem.
Imagem fornecida por Roy Altman, MD.
Estudos laboratoriais são normais na osteoartrite, mas, às vezes, podem ser necessários para descartar outras doenças ou para diagnosticar uma doença subjacente que causa osteoartrite secundária. Se a osteoartrose causar derrame articular, a análise do líquido sinovial pode, algumas vezes, diferenciar da artrite inflamatória; na osteoartrose, o líquido sinovial é geralmente claro, viscoso e tem ≤ 2.000 leucócitos/mcL.
O envolvimento da osteoartrose fora das articulações usuais sugere osteoartrose secundária; avaliações posteriores podem ser necessárias para determinar os distúrbios primários subjacentes (p. ex., endócrinos, metabólicos, neoplásicos ou biomecânicos).
Tratamento da osteoartrite
Terapia não farmacológica (p. ex., educação, perda ponderal apropriada, medidas de reabilitação e de suporte)
Terapia medicamentosa
Os objetivos do tratamento da osteoartrose são aliviar a dor, manter a flexibilidade articular e otimizar a função. O tratamento primário inclui fisioterapia, com programas de reabilitação, dispositivos de suporte, exercícios de fortalecimento, flexibilidade, resistência, educação do paciente e modificações nas atividades da vida diária. Terapias adjuvantes incluem tratamento medicamentoso e cirurgia. (Ver também the 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee for nondrug management of hip and knee osteoarthritis.)
Medidas físicas
Perda ponderal moderada em pacientes com excesso de peso muitas vezes reduz a dor e pode até mesmo reduzir a progressão da osteoartrose no joelho. As técnicas de reabilitação devem ser iniciadas antes que a incapacidade se desenvolva.
Os exercícios (amplitude de movimentos, isométricos, isotônicos, isocinéticos, posturais e de fortalecimento — ver Fisioterapia) mantêm a amplitude de movimentos além de aumentar a capacidade de tendões e músculos em absorver estresse durante o movimento articular. Os exercícios podem, algumas vezes, parar ou reverter a osteoartrose de joelho e quadril. Exercícios na água são recomendados porque evitam estresse nas articulações. Os exercícios de alongamento devem ser realizados diariamente.
A imobilização por qualquer período prolongado de tempo pode levar a contraturas e piorar o curso clínico. No entanto, poucos minutos de repouso (a cada 4 a 6 horas durante o dia) podem ajudar se equilibrados com a prática de exercícios e uso.
A modificação das atividades da vida diária pode ajudar. Por exemplo, um paciente com osteoartrose de coluna lombar, joelho ou quadril deve evitar poltronas muito profundas e reclináveis, pois a postura é ruim e levantar-se é mais difícil. O uso regular de travesseiros sob os joelhos estimula as contraturas e deve ser evitado. Contudo, travesseiros colocados entre os joelhos muitas vezes podem ajudar a aliviar a dor lombar radicular. Os pacientes devem sentar em poltronas com encosto reto, sem reclinar, dormir em colchões firmes (talvez em um suporte duro), usar o banco do carro inclinado para frente e desenhado para maior conforto, fazer exercícios posturais, usar sapatos e tênis adequados e continuar com a atividade física.
Na osteoartrose de coluna, joelho ou articulação carpometacarpiana do polegar, vários suportes podem aliviar a dor e aumentar a função; mas, para preservar a flexibilidade, eles devem estar acompanhados de um programa específico de exercícios. Para a osteoartrite medial do joelho, as órteses projetadas para reduzir a carga do joelho são preferíveis a palmilhas laterais em cunha, que levaram a desfechos duvidosos (1).
Na osteoartrose erosiva, os exercícios de amplitude de movimentos realizados em água morna, podem ajudar a evitar as contraturas.
Terapia medicamentosa
A terapia medicamentosa é adjunta ao programa físico. Paracetamol em doses de até 1 g por via oral 4 vezes ao dia pode aliviar a dor e, geralmente, é seguro na ausência de doença hepática ou ingestão considerável de álcool. Analgésicos mais potentes, como tramadol ou, raramente opioides, podem ser necessários; no entanto, esses fármacos podem causar confusão mental em pacientes idosos e, geralmente, são evitados. A duloxetina, um inibidor da recaptação da serotonina e noradrenalina, pode reduzir discretamente a dor causada pela osteoartrose. Capsaicina tópica ajuda aliviar a dor nas articulações superficiais, interrompendo a transmissão da dor.
NSAIDs, inclusive inibidores seletivos cicloxigenase da ciclo-oxigenase-2 (COX-2) ou coxibes, podem ser necessários caso o paciente tenha dor refratária ou sinais de inflamação (p. ex., eritema, calor). Os AINEs podem ser usados simultaneamente com outros analgésicos (p. ex., tramadol, raramente opioides), a fim de aliviar os sintomas. AINEs tópicos podem ser importantes nas articulações superficiais, como as das mãos e as dos joelhos. AINEs tópicos podem ser particularmente importantes para os idosos, porque a exposição sistêmica aos AINEs é reduzida, minimizando o risco de efeitos adversos. Em pacientes idosos, deve-se considerar a utilização de proteção gástrica em caso de uso rotineiro de AINEs.
Relaxantes musculares como ciclobenzaprina, metaxalona e metocarbamol (geralmente em baixas doses) às vezes aliviam a dor decorrente de músculos tensos pelo esforço de suportar articulações com osteoartrose; contudo, não há evidências fortes que apoiem esse tratamento, a menos que haja sensibilização central coexistente. No idoso, entretanto, eles tendem a causar mais efeitos adversos que alívio.
Corticoides orais não devem ser administrados de maneira regular. Infiltração intra-articular de corticoides de depósito ajuda a aliviar a dor a curto prazo e aumentar a flexibilidade articular em alguns pacientes; entretanto, testes clínicos mostraram um forte efeito placebo. Injeções intra-articulares de corticoides administradas com frequência aumentam o risco de perda de cartilagem (2).
Formulações de ácido hialurônico podem ser injetadas no joelho e fornecer algum alívio da dor por períodos prolongados. Não devem ser usados com mais frequência do que a cada 6 meses. O tratamento consiste em uma série de 1 a 5 injeções semanais. Mas a eficácia dessas formulações em pacientes com evidências radiográficas de osteoartrite grave do joelho é limitada e, portanto, não são recomendadas a menos que todas as outras opções não tenham tido benefício. Formulações com ácido hialurônico não são recomendadas na osteoartrite de quadril ou de ombro (3). Em alguns pacientes, a injeção local pode causar uma sinovite inflamatória aguda grave. Ensaios clínicos desses fármacos mostraram um forte efeito placebo da injeção intra-articular. Essas injeções não têm efeito modificador da doença.
O sulfato de glicosamina, 1.500 mg por via oral uma vez ao dia, tem sido sugerido para aliviar a dor e diminuir a deteriorização articular; o sulfato de condroitina, 1.200 mg, uma vez ao dia também sido sugerido para alívio da dor. Estudos até o momento mostraram eficácia variável em termos de alívio da dor, com início tardio do alívio da dor e nenhum efeito forte sobre a preservação da cartilagem.
Outras medidas adjuntas e terapias experimentais
Outras medidas adjuvantes podem aliviar a dor, como massagem, bolsa térmica, perda ponderal, acupuntura e estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS, do inglês Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation). Laminectomia, osteotomia e artroplastia total devem ser consideradas se as abordagens não cirúrgicas falharem.
Terapias experimentais que podem preservar a cartilagem e permitir o enxerto de condrócitos estão sendo estudadas. Ainda não está claro se o uso de adesivos tópicos de lidocaína a 5% alivia a dor. Flavocoxida, um composto derivado de planta, pode ser usada. Injeções de plasma rico em plaquetas mostraram ser superiores ao ácido hialurônico para alívio da dor em estudos de 12 meses, mas não modificam a progressão da doença (4). Alega-se que o tratamento com células-tronco mesenquimais para o reparo da cartilagem produz desfechos positivos, especialmente na osteoartrose de joelho (5); contudo, essa abordagem ainda é considerada experimental, e atualmente há poucas evidências apoiando seu uso na prática clínica (6). Anticorpos monoclonais contra o fator de crescimento nervoso estão sendo testados para dor crônica decorrente de osteoartrose. Entretanto, estudos-piloto resultaram em osteoartrite e osteonecrose aceleradas, exigindo estudos maiores com critérios rigorosos de inclusão e exclusão de pacientes.
Referências sobre o tratamento
1. Parkes MJ, Maricar N, Lunt M, et al: Lateral wedge insoles as a conservative treatment for pain in patients with medial knee osteoarthritis: a meta-analysis. JAMA 310(7):722–730, 2013. doi:10.1001/jama.2013.243229
2. McAlindon TE, LaValley MP, Harvey WF, et al: Effect of intra-articular triamcinolone vs saline on knee cartilage volume and pain in patients with knee osteoarthritis: randomized clinical trial. JAMA 317(19):1967–1975, 2017. doi:10.1001/jama.2017.5283
3. Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, et al: 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care Res (Hoboken) 72(2):149–162, 2020. doi:10.1002/acr.24131
4. Hohmann E, Tetsworth K, Glatt V: Is platelet-rich plasma effective for the treatment of knee osteoarthritis? A systematic review and meta-analysis of level 1 and 2 randomized controlled trials. Eur J Orthop Surg Traumatol, 2020. doi 10.1007/s00590-020-02623-4. doi:10.1007/s00590-020-02623-4
5. Yubo M, Yanyan L, Li L, et al: Clinical efficacy and safety of mesenchymal stem cell transplantation for osteoarthritis treatment: A meta-analysis. PLoS ONE 12(4):e0175449, 2017. doi: 10.1371/journal.pone.0175449. eCollection 2017
6. Pas HI, Winters M, Haisma HJ, et al: Stem cell injections in knee osteoarthritis: a systematic review of the literature. Br J Sports Med 51(15):1125–1133, 2017. doi:10.1136/bjsports-2016-096793
Pontos-chave
A osteoartrite, a doença articular mais comum, torna-se particularmente comum com a idade.
As principais características fisiopatológicas são a ruptura e a perda da cartilagem articular e a hipertrofia óssea.
A osteoartrose pode comprometer articulações específicas (algumas vezes em decorrência de lesões ou outros problemas articulares) ou ser generalizada (muitas vezes como doença primária).
Os sintomas incluem início gradual da dor articular que piora com sustentação de peso ou estresse e alivia com repouso, e a rigidez que diminui com atividades.
Confirmar o diagnóstico com os resultados radiológicos como osteófitos marginais, estreitamento do espaço articular, aumento da densidade do osso subcondral, remodelamento ósseo e às vezes formação de cistos subcondrais e derrame articular.
É comum haver uma discrepância entre a gravidade dos sintomas e a gravidade das alterações nos exames de imagem.
Tratar principalmente com medidas físicas que envolvem reabilitação, dispositivos de suporte, exercícios de fortalecimento, flexibilidade, resistência, educação do paciente e modificações nas atividades da vida diária.
Tratar de modo adjuvante com fármacos (p. ex., analgésicos, AINEs, relaxantes musculares) e cirurgia.
Informações adicionais
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