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Psoríase

Por

Shinjita Das

, MD, Harvard Medical School

Última modificação do conteúdo nov 2018
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É uma doença inflamatória cuja manifestação mais comum são as pápulas ou placas eritematosas bem delimitadas, recobertas por escamas prateadas. Vários fatores contribuem, incluindo a genética. Provocadores comuns incluem trauma, infecção e certos fármacos. Os sintomas geralmente são mínimos, mas pode ocorrer prurido leve a grave. Implicações estéticas podem ser importantes. Em alguns casos, desenvolve-se doença grave com artrite dolorosa. O diagnóstico é realizado pela aparência clínica e distribuição das lesões. O tratamento pode ser com terapias tópicas (p. ex., hidratantes, análogos da vitamina D3, retinoides, coaltar, antralina, corticoides), fototerapia e, em casos graves, fármacos sistêmicos [p. ex., metotrexato, retinoides orais, ciclosporina, agentes imunomoduladores (biológicos)].

Psoríase é a hiperproliferação dos queratinócitos epidérmicos, combinada com inflamação da epiderme e derme. Ela afeta cerca de 1 a 5% da população mundial; indivíduos de pele clara têm maior risco e negros menor risco. O pico de início é bimodal, mais frequente entre 16 e 22 anos e entre 57 e 60 anos, mas a doença pode ocorrer em qualquer idade.

Etiologia

A causa da psoríase é desconhecida, mas envolve imunoestimulação dos queratinócitos da epiderme, tendo as células T importância central no processo. A história familiar é habitual, e determinados genes e antígenos HLA (Cw6, B13 e B17) estão associados. Análise da ligação por todo o genoma identificou inúmeros locais de susceptibilidade à psoríase; o local do PSORS1 no cromossomo 6p21 desempenha o maior papel na determinação da suscetibilidade de um paciente ao desenvolvimento de psoríase. Considera-se que fatores ambientais provocam uma resposta inflamatória e subsequente hiperproliferação dos queratinócitos.

Os fatores desencadeantes bem identificados são

  • Trauma (fenômeno de Kobner)

  • Queimadura solar

  • Infecção pelo HIV

  • Infecção por estreptococo beta-hemolítico (levando à psoríase gutata)

  • Fármacos (especialmente betabloqueadores, cloroquina, lítio, indometacina, inibidores da enzima conversora de angiotensina, terbinafina e alfainterferona)

  • Estresse emocional

  • Consumo de álcool

  • Tabagismo

  • Obesidade

Sinais e sintomas

As lesões são assintomáticas ou pruriginosas e, com mais frequência, localizadas no couro cabeludo, nas superfícies extensoras dos cotovelos e joelhos, na região sacral, nos glúteos (comumente no suco glúteo) e nos genitais. Também acometem as unhas, sobrancelhas, axilas, umbigo e/ou região perineal. Pode ser disseminada, acometendo áreas confluentes de pele, estendendo-se entre essas regiões. A aparência das lesões difere, dependendo do tipo.

Manifestações da psoríase

Entre os diversos subtipos de psoríase, psoríase em placas (psoríase vulgar ou psoríase crônica em placas) é responsável por 90% dos casos; as lesões são pápulas discretas eritematosas, ou placas recobertas por escamas espessas, prateadas e brilhantes. As lesões surgem gradualmente, regredindo e recidivando de forma espontânea e dependente dos fatores desencadeantes.

A artrite se desenvolve em 5 a 30% dos pacientes e pode ser incapacitante (artrite psoriática); finalmente pode ocorrer a destruição da articulação.

A psoríase raramente ameaça a vida, mas afeta a imagem do paciente. Além da aparência do paciente, o tratamento das lesões extensas na pele e couro cabeludo demanda tempo, e a preocupação com as roupas normais e de cama pode afetar a qualidade de vida.

Tabela
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Subtipos da psoríase

Subtipo

Descrição

Tratamento e prognóstico

Psoríase em placas

Surge gradualmente com discretas pápulas eritematosas ou em placas recobertas com escamas prateadas e brilhantes

Regridem e recidivam espontaneamente ou surgem e desaparecem, dependendo dos fatores desencadeantes

Tratamento: corticoides tópicos de baixa potência, com ou sem análogos da vitamina D3 (p. ex., calcipotriol)

Fármacos imunossupressores ou imunomoduladores sistêmicos (p. ex., metotrexato, ciclosporina, inibidor do FNT-alfa)

Prognóstico: recidivas e remissões, sem cura

Psoríase invertida

Psoríase das áreas intertriginosas (geralmente em regiões inguinais, glúteas, axilares, inframamárias, dobras retroauriculares e glande em pênis de não circuncidados)

Fissuras podem se formar no centro ou na margem da área comprometida

Possivelmente ausência de escamas

Tratamento: corticoides tópicos de baixa potência, com ou sem análogos da vitamina D3 (p. ex., calcipotriol)

Possivelmente pomada de tacrolimo a 0,1% nos casos recalcitrantes

Alcatrão e antralina possivelmente irritantes

Prognóstico: recidivas e remissões

Psoríase gutata

Início abrupto, com surgimento de múltiplas placas de 0,5 a 1,5 cm de diâmetro, geralmente no tronco de crianças e adultos jovens, após faringite estreptocócica.

Tratamento: antibióticos para infecção estreptocócica subjacente

Prognóstico: excelente, geralmente com cura permanente

Pode progredir para psoriase em placas

Psoríase palmoplantar

Placas hiperqueratósicas discretas nas palmas das mãos e/ou plantas dos pés que tendem a se tornar confluentes

Tratamento: retinoides sistêmicos, corticoides tópicos, análogos da vitamina D3 (p. ex., calcipotriol), fármacos imunossupressores ou imunomoduladores sistêmicos (p. ex., metotrexato, ciclosporina, inibidor do FNT-alfa)

Prognóstico:

Recidivas e remissões

Raramente desaparece completamente, mesmo com tratamento

Psoríase ungueal

Sulcos, manchas, pigmentação e desgaste das unhas, com ou sem espessamento e com ou sem descolamento da lâmina ungueal (onicólise)

Pode assemelhar-se a uma infecção fúngica

Afeta 30–50% dos pacientes com outras formas de psoríase

Tratamento: responde melhor à terapia sistêmica com agentes imunomoduladores (biológicos)

Para pacientes corajosos ou resignados, possivelmente injeção intralesional com corticoides

Prognóstico: em geral, não responde ao tratamento

Psoríase pustulosa das palmas das mãos e plantas dos pés

Aparecimento gradual de pústulas profundas

Surtos que podem ser dolorosos e incapacitantes

Lesões típicas de psoríase possivelmente ausentes

Tratamento retinoides sistêmicos ou psoraleno mais terapia com luz ultravioleta A (PUVA)

Prognóstico: recidivas e remissões

Acrodermatite contínua de Hallopeau

Psoríase pustulosa nas extremidades distais dos dedos ou artelhos, algumas vezes somente em um dedo

É substituída por escamas e crostas ao regredir

Tratamento: retinoides sistêmicos, análogos da vitamina D3 (p. ex., calcipotriol), corticoides tópicos

Prognóstico: recidivas e remissões

Psoríase pustulosa generalizada

Início súbito de pústulas estéreis e eritema disseminados

Tratamento: retinoides sistêmicos ou metotrexato

Prognóstico: pode ser fatal se não tratada, em razão da insuficiência cardíaca

Psoríase eritrodérmica

Início gradual ou repentino de eritema difuso, geralmente nos pacientes com psoríase em placas (possivelmente a primeira manifestação de psoríase eritrodérmica); placas de psoríase típicas são menos proeminentes ou ausentes

Mais omumente desencadea pelo uso inadequado de corticoides tópicos ou sistêmicos, ou fototerapia

Tratamento: fármacos sistêmicos potentes (p. ex., metotrexato, ciclosporina, inibidores do FNT-alfa) ou terapia tópica intensa, às vezes com os pacientes internados

Alcatrão, antralina e fototerapia podem exacerbar a doença

Prognóstico: bom, com eliminação dos fatores desencadeantes

Diagnóstico

  • Avaliação clínica

  • Raramente biópsia

O diagnóstico da psoríase geralmente é feito pelo aspecto clínico e distribuição das lesões.

Diagnóstico diferencial:

Biópsia raramente é necessária e pode não ser diagnóstica; entretanto, pode-se considerá-la nos casos em que os achados clínicos não são clássicos.

A doença é classificada como leve, moderada ou grave, tendo por base a superfície corporal afetada e o efeito das lesões na qualidade de vida do paciente. Para ser considerada leve, geralmente < 10% da superfície da pele deve estar envolvida. Há vários outros sistemas complexos de classificação para a gravidade da doença (p. ex., Psoriasis Area and Severity Index PASI]), mas esses sistemas são principalmente úteis em protocolos de pesquisa.

Tratamento

  • Tratamentos tópicos

  • Fototerapia pela luz ultravioleta

  • Imunossupressores

  • Outros tratamentos sistêmicos

Há inúmeras opções de tratamento que vão de tratamentos tópicos (p. ex., hidratantes, ácido salicílico, coaltar, antralina, corticoides, análogos de vitamina D3, inibidores de calcineurina, tazaratone), passando por fototerapia UV e até tratamentos sistêmicos [p. ex., metotrexato, retinoides orais, ciclosporina, agentes imunomoduladores (biológicos)]. (Ver as diretrizes clínicas [clinical guideline] para psoríase da American Academy of Dermatology.)

Tratamentos tópicos

Corticoides são normalmente usados de forma tópica, mas podem ser injetados em lesões pequenas ou recalcitrantes. (Atenção: corticoides sistêmicos podem desencadear exacerbações ou desenvolvimento de psoríase pustulosa e não devem ser utilizados para tratar psoríase.) Deve-se usar corticoides tópicos 2 vezes ao dia. Os corticoides são mais eficazes quando usados à noite em coberturas oclusivas com polietileno ou incorporados a uma fita adesiva; em creme são usados sem oclusão durante o dia. A potência do corticosteroide é selecionada de acordo com a extensão da doença.

Quando há melhora, devem ser aplicados com menos frequência ou de menor potência, para minimizar a atrofia local, a formação de estrias e as telangiectasias. Idealmente, após 3 semanas, um hidratante, análogo da vitamina D3, ou um inibidor de calcineurina deve substituir o corticoide por 1 a 2 semanas (como um período de repouso); isso limita a dose de corticoide e previne a taquifilaxia. O uso de corticoides tópicos é dispendioso, pois uma grande quantidade é necessária para cobrir o corpo todo. Aplicados por longo período em grandes áreas do corpo, podem causar efeitos sistêmicos e exacerbar a psoríase. Em pequenas lesões espessas, localizadas ou recalcitrantes, corticoides de alta potência são usados com curativos oclusivos ou flurandrenolida em fita adesiva, permanecendo durante a noite e trocados de manhã, são eficazes. A recidiva após suspensão do corticoide tópico é geralmente mais rápida do que com outros agentes.

Os análogos da vitamina D3 (p. ex., calcipotriol [calcipotriene], calcitriol) são análogos da vitamina D tópicos que induzem a proliferação e diferenciação de queratinócitos normais; eles podem ser usados isoladamente ou em combinação com corticoides tópicos. Alguns dermatologistas recomendam aplicar calcipotriol durante a semana e corticoides no fim de semana.

Inibidores da calcineurina (p. ex., tacrolimo e pimecrolimo) disponíveis na apresentação tópica e são geralmente bem tolerados. Não são tão efetivos como os corticoides, mas podem evitar as complicações destes ao tratar lesões localizadas na face e áreas intertriginosas. Não está claro se eles aumentam o risco de linfoma e câncer de pele.

O tazaroteno é um retinoide tópico. É menos efetivo que os corticoides como monoterapia, mas é útil como adjuvante.

Outros tratamentos tópicos adjuvantes incluem emolientes, ácido salicílico, coaltar e antralina.

Os emolientes incluem cremes, pomadas, vaselina, parafina e até óleos vegetais hidrogenados (óleos de cozinha). Reduzem a descamação e são mais eficazes quando aplicados 2 vezes ao dia e imediatamente após o banho. As lesões podem parecer avermelhadas quando a descamação diminui ou se tornam mais transparentes. Os emolientes são seguros e devem ser usados sempre que a psoríase em placas for leve a moderada.

Ácido salicílico é um queratolítico que amolece as escamas, facilitando sua remoção e aumentando a absorção de outros agentes tópicos. É especialmente indicado no tratamento do couro cabeludo, pois nessa região as escamas são mais espessas.

Pomadas, soluções ou preparações de coaltar são anti-inflamatórios e diminuem a hiperproliferação de queratinócitos por um mecanismo desconhecido. Pomadas ou soluções são tipicamente aplicadas à noite e removidos pela manhã. Produtos de coaltar podem se usados em combinação com corticoides tópicos ou com exposição à luz UVB natural ou artificial de espectro amplo (280 a 320 nm) em incrementos lentamente progressivos (regime de Goeckerman). Xampus devem ser deixados agir por 5 a 10 minutos e em seguida enxaguados.

A antralina é um agente antiproliferativo e anti-inflamatório tópico. Seu mecanismo de ação é desconhecido. A dose eficaz é creme ou pomada a 0,1%, aumentando para 1%, dependendo da tolerância. É irritante e deve ser usada com cautela em áreas intertriginosas; ela também causa manchas. Para não causar irritação ou tingimento, deve-se removê-la após 20 a 30 minutos da aplicação. É evitada qualquer desvantagem da antralina utilizando-se uma preparação encapsulada com lipossomos.

Fototerapia

A foterapia UV é usada em pacientes com psoríase extensa. O mecanismo de ação é desconhecido, embora a UVB reduza a síntese do DNA e possa induzir discreta imunossupressão sistêmica. No psoraleno mais ultravioleta A (PUVA), o metoxipsoraleno oral, um fotossensibilizante, é seguido por exposição à luz UVA de onda longa (330 a 360 nm). O PUVA tem efeito antiproliferativo além de auxiliar na normalização da diferenciação do queratinócito. As doses da luz são baixas no início e aumentam conforme tolerado. Queimaduras graves podem ocorrer se a dose do fármaco ou de UVA for muito alta.

Embora o tratamento provoque menos sujeira que o tópico e possa produzir remissões que duram diversos meses, os tratamentos repetidos aumentam a incidência de câncer de pele e melanoma induzidos por UV. Utiliza-se menos UV quando em conjunto com retinoides orais (o chamado regime re-PUVA). Luz UVB de banda estreita (311 a 312 nm), que é utilizada sem psoralenos tem uma eficácia similar ao PUVA. Terapia com excimer laser é um tipo de fototerapia utilizando um laser de 308 nm direcionado para placas psoriáticas focais.

Imunossupressores

O tratamento com metotrexato por via oral é eficaz nos casos de psoríase incapacitante grave, especialmente artrite psoriática grave, eritrodermia psoriática ou psoríase pustulosa disseminada não responsiva a agentes tópicos, fototerapia com UV (UVB de banda estreita) ou ao tratamento com PUVA. O metotrexato parece interferir na rápida proliferação das células epidérmicas. É necessário monitorar as funções hepáticas, renais e hematológicas. Os regimes de dosagens são variáveis, dessa forma somente médicos com experiência em seu manejo devem indicar a terapia com metotrexato.

Pode-se usar ciclosporina para psoríase grave. Deve ser limitada a tratamentos por alguns meses (raramente até 1 ano) e alternada com outros tratamentos. Seus efeitos a longo prazo nos rins e sistema imunitário limitam seu uso.

Micofenolato de mofetil pode ser uma alternativa para pacientes que não respondem ao metotrexato ou à ciclosporina ou aqueles que desenvolvem toxicidade pelos fármacos acima.

Outros imunossupressores (p. ex., hidroxiureia, 6-tioguanina) têm estreita margem de segurança e são reservados para psoríase grave e recalcitrante.

Outros tratamentos sistêmicos

Retinoides sistêmicos (p. ex., acitretina, isotretinoína) são eficazes em casos graves e recalcitrantes de psoríase vulgar, psoríase pustulosa (na qual a isotretinoína é preferida) e psoríase palmoplantar hiperqueratótica. Pelo potencial teratogênico e tempo prolongado em que a acitretina permanece no corpo, a mulher não pode engravidar e deve ser orientada para evitar a gestação nos 2 anos subsequentes ao término do tratamento. A restrição à gestação também se aplica à isotretinoína, mas o agente não permanece no corpo além de 1 mês. O tratamento por longo período pode causar hiperostose óssea idiopática difusa (HOID).

Agentes imunomoduladores (biológicos—ver Imunoterapêuticos) incluem inibidores do FNT-alfa (etanercepte, adalimumabe, infliximabe). Os inibidores do FNT-alfa proporcionam uma longa remissão da psoríase, mas seu perfil de segurança ainda é estudado. Efalizumabe não mais está disponível nos EUA devido ao maior risco de leucoencefalopatia multifocal progressiva. Ustekinumabe, um anticorpo monoclonal humano que tem por alvo a IL-12 e IL-23, pode ser utilizado para a psoríase moderada a grave. Inibidores da IL-17 (secuquinumabe e ixequizumabe) são os agentes biológicos mais recentes disponíveis para psoríase moderada a grave. Apremilaste (inibidor da fosfodiesterase 4) é o único fármaco oral disponível para psoríase; mas os dados iniciais pós-venda sugerem que não é tão eficaz quanto os inibidores de TNF-alfa. Há vários novos fármacos em desenvolvimento para o tratamento da psoríase (ver drugs in development da National Psoriasis Foundation).

Escolha do tratamento

A escolha de agentes específicos e combinações requer estreita cooperação do paciente, sempre pensando nos efeitos inconvenientes dos tratamentos. Não há uma única combinação ideal ou sequência de agentes, mas o tratamento deverá ser o mais simples possível. A monoterapia é preferida, mas geralmente a terapia combinada é usual. O tratamento de primeira linha para psoríase é feito com corticosteroides e análogos da vitamina D3, ambos tópicos (em monoterapia ou associados).

A terapêutica rotatória se refere à substituição de um tipo de tratamento por outro após 1 a 2 anos, com finalidade de reduzir efeitos adversos pelo uso crônico e evitar a resistência da doença. A terapia sequencial refere-se à utilização inicial de agentes potentes (p. ex., ciclosporina) para ganhar controle rapidamente, seguidos pelo uso de agentes com melhor perfil de segurança. Agentes imunomoduladores alcançam mais frequentemente a depuração total ou quase total das lesões em relação ao metotrexato ou UVB de banda estreita.

A psoríase leve em placas pode ser tratada com emolientes, queratolíticos, alcatrão, corticoides tópicos, análogos de vitamina D3, somente antralina ou combinados. Exposição moderada à luz solar é benéfica, mas queimaduras solares podem causar exacerbações.

A psoríase moderada a grave em placas é tratada com agentes tópicos, fototerapia ou fármacos sistêmicas. Os imunossupressores são indicados para obter um controle rápido a curto prazo (p. ex., ao suspender outro tratamento) e para casos mais graves da doença. Agentes imunomoduladores são usados em casos moderados ou graves que não respondem a outros tratamentos.

As placas do couro cabeludo são notoriamente difíceis de tratar devido à resistência ao tratamento sistêmico e porque os cabelos impedem a aplicação de agentes tópicos e a remoção de escamas, protegendo a pele em relação à luz UV. Uma suspensão de ácido salicílico a 10% em óleo mineral pode ser friccionada no couro cabeludo, à noite, manualmente ou com escova de dentes, recobrindo-se com uma touca de banho (para aumentar a penetração e evitar sujeira); pela manhã, recomenda-se uma boa lavagem com xampu de alcatrão ou outro tipo de xampu. Mais aceitáveis cosmeticamente são as soluções de corticoides, que podem ser aplicadas durante o dia. Esses tratamentos são contínuos até se obter o efeito desejado.

Nos casos de placas resistentes na pele ou no couro cabeludo, são indicadas infiltrações intralesionais de suspensão de acetonida de triancinolona diluída em soro fisiológico a 2,5 ou 5 mg/mL, dependendo do tamanho e da gravidade da lesão. Essas aplicações podem causar atrofia local, que regride com o tempo.

Tratamentos especiais para os subtipos da psoríase são descritos acima.

Na artrite psoriática, o tratamento sistêmico é importante para prevenir a destruição das articulações; metotrexato ou um inibidor do FNT-alfa podem ser eficazes.

Pontos-chave

  • A psoríase é uma doença inflamatória comum que afeta a pele e tem um componente genético e vários gatilhos (p. ex., trauma, infecção, certos fármacos).

  • Resultados cutâneos geralmente são pápulas ou placas eritematosas bem delimitadas recobertas por escamas prateadas.

  • A artrite psoríatica se desenvolve em 5 a 30% dos pacientes e pode causar destruição das articulações e ser incapacitante.

  • Diagnóstico com base na aparência e distribuição das lesões.

  • Usar tratamentos tópicos (p. ex., emolientes, ácido salicílico, preparações de alcatrão de hulha, antralina, corticoides, análogos da vitamina D3, inibidores da calcineurina, tazaroteno), particularmente para a doença leve.

  • Utilizar fototerapia ultravioleta (UV), geralmente para a psoríase moderada ou grave.

  • Para a psoríase extensa, use tratamentos sistêmicos, como agentes imunomoduladores (biológicos), metotrexato, ciclosporina, retinoides e/ou outros agentes imunossupressores.

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