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Celulite

Por

A. Damian Dhar

, MD, JD, North Atlanta Dermatology

Última modificação do conteúdo set 2019
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É uma infecção bacteriana aguda da pele e tecido subcutâneo, geralmente causada por estreptococos ou estafilococos. Sinais e sintomas são dor, calor, eritema de rápida disseminação e edema. Pode ocorrer febre, e linfonodos regionais podem aumentar em infecções mais graves. O diagnóstico baseia-se na aparência; culturas podem ajudar, mas não se deve postergar o tratamento com antibióticos, à espera desses resultados. O prognóstico é excelente com o tratamento no momento oportuno.

Etiologia

As causas mais comuns de celulite são

  • Streptococcus pyogenes

  • Staphylococcus aureus

A celulite é frequentemente causada pelos estreptococos do grupo A beta-hemolíticos (p. ex., Streptococcus pyogenes) ou Staphylococcus aureus. A barreira da pele geralmente está comprometida. Os estreptococos podem causar infecções difusas de rápida disseminação em razão das enzimas produzidas pelos organismos (estreptoquinase, desoxirribonuclease, hialuronidase) que rompem os componentes celulares que contêm e restringem a inflamação. A celulite estafilocócica é tipicamente mais localizada e, em geral, ocorre em uma ferida aberta ou abscesso cutâneo.

Manifestações da celulite estreptocócica

S. aureus resistente à meticilina (SAMR-USA300) tornou-se a cepa associada à comunidade predominante nos EUA (SAMR associado à comunidade [SAMR-AC]; 1). Se há suspeita de S. aureus, deve-se considerar infecção por SAMR a etiologia mais provável. Pacientes expostos a SARM em hospitais ou sob cuidados de enfermagem podem ter uma cepa do SARM que apresenta um padrão de resistência diferente daquele do MRSA-USA300.

As causas menos comuns de celulite são os estreptococos do grupo B (p. ex., S. agalactiae) em idosos com diabetes; bacilos Gram-negativos (p. ex., Haemophilus influenzae) em crianças, e Pseudomonas aeruginosa em pacientes com diabetes ou neutropenia, usuários de clínicas de spa e sauna ou, ainda, em pacientes hospitalizados. Mordeduras de animais podem causar celulite; a infecção por Pasteurella multocida costuma ser decorrente da mordeduras de gatos e pela espécie Capnocytophaga ocorre tipicamente por mordidas de cães. Lesões durante a imersão em água doce podem resultar em celulite por Aeromonas hydrophila; lesões durante a imersão em água salgada podem resultar em celulite por Vibrio vulnificus.

Pacientes imunocomprometidos podem ser infectados por organismos oportunistas, incluindo bactérias gram-negativas (como Proteus, Serratia, Enterobacter, ou Citrobacter), bactérias anaeróbias e Helicobacter e Fusarium spp. Micobactérias raramente causam celulite.

Os fatores de risco são anormalidades na pele (como trauma, ulceração, infecção por fungos e outros comprometimentos da barreira cutânea devido a doenças preexistentes), que são mais comuns em pacientes com insuficiência venosa crônica ou linfedema. As cicatrizes de safenectomia por problemas venosos ou cardíacos são locais comuns de celulites de repetição, principalmente se houver tinha do pé associada. Geralmente, não há evidência de uma porta de entrada ou fatores predisponentes.

Referência sobre etiologia

  • 1. Lakhundi S, Zhang K: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: Molecular characterization, evolution, and epidemiology. Clin Microbiol Rev 31:e00020-18, 2018. doi: 10.1128/CMR.00020-18.

Sinais e sintomas

A infecção é mais comum nos membros inferiores. A celulite é caracteristicamente unilateral; dermatite de estase simula a celulite, mas geralmente é bilateral.

Os principais achados são eritema local e sensibilidade e, nas infecções mais graves, geralmente linfangite e linfadenopatia regional. A pele é quente, vermelha e edematosa, e a superfície da pele às vezes tem o aspecto de casca de laranja. As bordas, em geral, são indistintas, exceto na erisipela (um tipo de celulite com margens bem delimitadas). As petéquias são comuns, ao passo que grandes áreas de equimose são raras. Vesículas e bolhas podem se desenvolver e romper, ocasionalmente com necrose da pele afetada. Celulite pode mimetizar trombose venosa profunda, mas se diferencia por uma ou mais características ( Diferenciação entre celulite e trombose venosa profunda).

A maioria das celulites é não purulenta. Contudo, ocasionalmente a celulite é acompanhada de uma ou mais pústulas, furúnculos ou abscessos, com ou sem secreção purulenta ou exsudato, sendo denominada purulenta.

Febre, calafrios, taquicardia, cefaleia, hipotensão e delirium (geralmente indicando infecção grave) podem preceder os achados cutâneos em várias horas, mas muitos pacientes não parecem estar enfermos. Leucocitose é comum. Celulite com rápida propagação da infecção, dor que piora rapidamente, hipotensão, delirium ou descamação de pele, especialmente com bolhas e febre, sugere infecção potencialmente fatal.

Tabela
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Diferenciação entre celulite e trombose venosa profunda

Característica

Celulite

Trombose venosa profunda

Temperatura da pele

Quente

Normal ou fria

Cor da pele

Vermelha

Normal ou cianótica

Superfície da pele

Aspecto em casca de laranja

Lisa

Linfangite e linfadenopatia regional

Frequente

Inexistente

Diagnóstico

  • Exame

  • Às vezes, hemocultura

  • Às vezes, culturas teciduais

O diagnóstico de celulite é por exame. Dermatite de contato e dermatite de estase são muitas vezes diagnosticadas erroneamente como celulite, levando a tratamento excessivo. Pode-se frequentemente diferenciar dermatite de contato pela presença de prurido, limitação das lesões ao local de contato, ausência de sinais sistêmicos e, às vezes, localização unilateral. Pode-se às vezes diferenciar dermatite de estase pelas características da própria dermatite (p. ex., descamação, achados eczematosos, liquenificação), evidência de estase venosa e localização bilateral. Outras doenças a considerar incluem linfoma cutâneo de células T, dermatite numular e infecção por tínea.

Geralmente não se indicam culturas da pele e feridas (quando presentes) na celulite porque raramente identificam o organismo infectante. Hemoculturas são úteis para os pacientes imunocomprometidos com sinas de infecção sistêmica (febre e aumento da leucometria) para detectar ou descartar bacteremia. Em pacientes imunocomprometidos, cultura do tecido acometido pode ser necessária se não responderem à terapia empírica ou se hemoculturas não isolarem o organismo, bem como para pacientes com celulite no local de certas lesões (p. ex., feridas por mordida de animal ou lesões penetrantes). É preciso descartar abcesso pelos achado clínicos, embora algumas pesquisas indiquem que ultrassonografia à beira do leito possa ser útil (1).

Referência sobre diagnóstico

  • 1. Berger T, Garrido F, Green J, et al: Bedside ultrasound performed by novices for the detection of abscess in ED patients with soft tissue infections. Am J Emerg Med 30(8):1569–1573, 2012. doi: 10.1016/j.ajem.2011.08.002.

Prognóstico

A maioria dos casos de celulite se resolve rapidamente com antibioticoterapia. Os abscessos locais ocasionalmente requerem incisão e drenagem. Complicações graves, mas raras, são infecção subcutânea necrosante grave e bacteremia com focos metastáticos de infecção.

A recidiva na mesma região é comum, às vezes causando sérios danos aos linfáticos, obstrução linfática crônica e linfedema.

Tratamento

  • Antibióticos

Antibióticos são o tratamento de escolha, e a escolha é feita por presença ou ausência de pus e outros fatores de risco de infecção graves e/ou resistente. Os tratamentos geralmente não são administrados durante um período fixo, sendo mantidos até haver resposta clínica satisfatória — mas geralmente por não menos de 1 semana.

O edema melhora com a imobilização e elevação da área afetada; o desconforto local pode ser aliviado com compressas frias.

Celulite não purulenta e sem complicações

Para a maioria dos pacientes com celulite não purulenta, usa-se terapia empírica eficaz contra estreptococos do grupo A e S. aureus. O tratamento oral costuma ser adequado nas infecções leves, tipicamente com dicloxacilina, 250 mg ou cefalexina 500 mg 4 vezes ao dia. Levofloxacino, 500 mg por via oral, 1 vez/dia ou moxifloxacino 400 mg, 1 vez/dia, são bem indicados em pacientes que não aderem ao tratamento devido a múltiplas doses; mas bactérias resistentes a fluoroquinolonas estão se tornando mais prevalecentes. Em pacientes alérgicos à penicilina, clindamicina, 300 a 450 mg VO 3 vezes ao dia, ou um macrólido por via oral (claritromicina, 250 a 500 mg VO 2 vezes ao dia ou azitromicina, 500 mg VO no 1º dia, então 250 mg VO uma vez ao dia) são alternativas.

Pacientes com celulite leve causada por mordidas de mamíferos podem ser tratados ambulatorialmente com amoxicilina/clavulanato 875 mg por via oral a cada 12 horas. Se o paciente for alérgico à penicilina, usar clindamicina 300 a 450 mg 3 vezes ao dia junto com uma fluoroquinolona oral (como ciprofloxacina 500 mg a cada 12 horas) ou um comprimido de dupla potência (800 mg de sulfametoxazol/160 mg de trimetoprima) VO 2 vezes ao dia

A celulite que aparece após exposição à água salobra ou salgada deve ser tratada com doxiciclina 100 mg VO 2 vezes ao dia junto com ceftazidima 1 g IV a cada 8 horas ou uma fluoroquinolona (oral ou parenteral dependendo do quadro clínico). A celulite causada pela exposição à água doce deve ser tratada com ceftazidima, cefepima 2 g IV a cada 12 horas ou uma fluoroquinolona. Prováveis organismos infectantes tendem a ser semelhantes na água salobra e doce (p. ex., Vibrio spp, Aeromonas spp, Shewanella spp, Erysipelothrix rhusiopathiae, Mycobacterium marinum, Streptococcus iniae).

A tinha do pé não tratada pode predispor os pacientes a celulite bacteriana recorrente nos membros inferiores; o tratamento da infecção fúngica elimina o ninho das bactérias que pode residir no tecido macerado e inflamado. Se esta terapia não for bem-sucedida ou indicada, pode-se prevenir a celulite com penicilina benzatina, 1,2 milhão de unidades IM mensalmente ou penicilina V ou eritromicina 250 mg VO 4 vezes ao dia, por 1 semana ou mês. Se essas medidas não forem eficazes, pode-se solicitar cultura dos tecidos.

MRSA e celulite purulenta ou complicada

Celulite purulenta, considerada de alto risco, deve incluir cobertura para SARM. Também deve-se iniciar a cobertura para SARM em pacientes com:

  • Trauma penetrante

  • Feridas cirúrgicas

  • Colonização nasal conhecida por SARM

  • Sinais e sintomas de alto risco de infecção grave

Os sinais e sintomas de alto risco de infecção grave (infecção sistêmica, invasiva e profunda) são:

  • Dor desproporcional aos achados físicos

  • Hemorragia cutânea

  • Bolhas

  • Descamação da pele

  • Anestesia cutânea

  • Progressão rápida

  • Enfisema cutâneo

  • Sintomas de toxicidade sistêmica (p. ex., febre ou hipotermia, taquicardia, hipotensão, delirium)

Na suspeita de MRSA sem sinais e sintomas de alto risco, o tratamento ambulatorial empírico é razoável usando sulfametoxazol-trimetoprima 800/160 mg VO 2 vezes ao dia, clindamicina 300 a 450 mg VO 3 vezes ao dia ou doxiciclina 100 mg VO 2 vezes ao dia.

Para infecções mais graves, ou naqueles em que a terapia oral falhou, os pacientes são hospitalizados e recebem oxacilina ou nafcilina, 1 g, IV, a cada 6 horas, ou uma cefalosporina (p. ex., 1 g de cefazolina IV a cada 8 horas). Para pacientes alérgicos à penicilina ou com infecção suspeita ou confirmada por MRSA, os medicamentos são

  • Vancomicina 15 mg/kg IV a cada 12 horas é o medicamento de escolha ( Resistência a antibióticos).

  • Linezolida 600 mg IV a cada 12 horas por 10 a 14 dias, geralmente para MRSA muito resistente

  • Daptomicina 4 a 6 mg/kg IV uma vez ao dia

  • Teicoplanina 6 mg/kg IV a cada 12 horas (2 doses) seguida de 3 ou 6 mg/kg IV ou IM uma vez ao dia (o mecanismo de ação é semelhante ao da vancomicina; comumente usado fora dos EUA para tratar MRSA)

Recentemente, quatro outros medicamentos foram disponibilizados para infecções bacterianas agudas graves de pele e da estrutura da pele (IBAGPEP) por S. aureus (como MRSA). Esses medicamentos só devem ser usados na celulite complexa ou que não responde a outros esquemas antibióticos:

  • Oritavancina 1200 mg IV uma vez, administrada ao longo de 3 horas

  • Dalbavancina 1500 mg IV dose única, ou 1000 mg IV dose única, a seguir 500 mg IV 1 semana depois da primeira dose administrada por infusão ao longo de 30 minutos

  • Tedizolida 200 mg VO ou IV uma vez ao dia por 6 dias

  • Delafloxacina 300 mg IV a cada 12 horas ou 450 mg VO a cada 12 horas durante 5 a 14 dias

A celulite em pacientes neutropênicos requer antibióticos empíricos contra Pseudomonas (p. ex., tobramicina, 1,5 mg/kg IV, a cada 8 horas, e piperacilina, 3 g IV, a cada 4 horas) até que a hemocultura fique pronta.

Pontos-chave

  • Os patógenos que mais comumente causam a celulite são o S. pyogenes e o S. aureus.

  • Considerar S. aureus resistente à meticilina (MRSA) diante de certos fatores de risco (p. ex., celulite purulenta, trauma penetrante, infecção de ferida e/ou colonização nasal), especialmente se houver um surto conhecido ou se a prevalência local for alta.

  • Diferenciar celulite do membro inferior de trombose venosa profunda pela presença de calor na pele, vermelhidão, aspecto de casca de laranja e linfadenopatia.

  • Não obter cultura da pele ou feridas; mas, na infecção grave ou complicada, hemocultura e possivelmente cultura tecidual.

  • Antibioticoterapia direcionada contra os patógenos mais prováveis nas situações clínicas específicas.

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