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Urticária

(Urticas; Vergões)

Por

Julia Benedetti

, MD, Harvard Medical School

Última modificação do conteúdo fev 2019
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Recursos do assunto

Urticária consiste em placas pruriginosas, eritematosas, bem circunscritas e migratórias na pele.

Também pode ser acompanhada por angioedema Angioedema Angioedema é o edema da derme profunda e tecidos subcutâneos. Ele geralmente é uma reação aguda mediada por mastócitos causada pela exposição a alérgenos de fármacos, venenos, alimentos, pólen... leia mais Angioedema , que resulta da ativação dos mastócitos e basófilos na derme profunda e tecido subcutâneo, manifestando-se como edema da face e lábios, extremidades ou genitais. Angioedema pode ocorrer no intestino e se manifestar com dor abdominal em cólicas. O angioedema pode causar morte, se houver obstrução das vias respíratórias por edema da laringe ou língua.

Fisiopatologia

A urticária é resultante da liberação de histamina, bradicinina, calicreína e outras substâncias vasoativas de mastócitos e basófilos localizados na derme superficial, causando edema intradérmico por vasodilatação capilar e venosa e algumas vezes infiltração leucocitária.

O processo pode ser imunomediado ou não.

A ativação imunomediada de mastócitos consiste em

A ativação não imunomediada de mastócitos consiste em

  • Ativação direta não alérgica dos mastócitos por determinados fármacos

  • Inibição da cicloxigenase induzida por fármacos ativando os mastócitos por mecanismo mal definido

  • Ativação por estímulos físicos ou emocionais; é um mecanismo pouco estudado, mas possivelmente envolve a liberação de neuropeptídeos que interagem com os mastócitos

Etiologia

A urticária é classificada como aguda (< 6 semanas) ou crônica (> 6 semanas); os casos agudos (70%) são mais comuns que os crônicos (30%).

  • Reações de hipersensibilidade de tipo I

Um possível fator desencadeante algumas vezes é identificável (p. ex., fármacos, alimentos, picadas ou ferrões de inseto, infecções).

A urticária crônica mais frequentemente é consequência de

  • Causas idiopáticas

  • Doenças autoimunes

A urticária crônica geralmente dura meses ou anos, desaparecendo eventualmente sem que se identifique a causa.

Tabela
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Imagens da urticária

Avaliação

Como não há testes diagnósticos definitivos para urticária, a avaliação é baseada em história e exame físico.

História

A história da doença atual deve incluir um detalhado relato a respeito dos episódios de urticária, incluindo distribuição, tamanho e aparência das lesões; frequência dos surtos, duração de lesões individuais e qualquer outro episódio anterior. É preciso observar se houve atividade física imediatamente antes, durante ou nas 24 horas anteriores ao surgimento da urticária. Os médicos devem questionar especificamente a respeito dos exercícios físicos; exposição a alérgenos potenciais ( Algumas causas de urticária Algumas causas de urticária Urticária consiste em placas pruriginosas, eritematosas, bem circunscritas e migratórias na pele. Também pode ser acompanhada por angioedema, que resulta da ativação dos mastócitos e basófilos... leia mais Algumas causas de urticária ), insetos ou animais; novos sabonetes e detergentes para limpeza de roupas, novos alimentos; infecções recentes ou eventos emocionais estressantes. Os pacientes devem ser interrogados acerca da duração entre o fator desencadeante e o aparecimento da urticária e quais fatores poderiam ser suspeitados. Os sintomas importantes associados são: prurido, rinorreia, edema da face e língua e dispneia.

A revisão dos sistemas deve procurar doenças ou sintomas que possam causar incluindo febre, fadiga, dor abdominal e diarreia (infecção), intolerância ao calor ou frio, tremor ou alteração do peso (tireoidite autoimune Tireoidite de Hashimoto A tireoidite de Hashimoto é uma inflamação autoimune crônica da tireoide com infiltração linfocitária. Os achados incluem aumento indolor da tireoide e sintomas de hipotireoidismo. O diagnóstico... leia mais ), dores articulares (crioglobulinemia, lúpus eritematoso sistêmico [SLE] Lúpus eritematoso sistêmico O lúpus eritematoso sistêmico é um distúrbio inflamatório, crônico e multissistêmico, de provável etiologia autoimune e que ocorre predominantemente em mulheres jovens. As manifestações comuns... leia mais Lúpus eritematoso sistêmico ), exantema malar (lúpus eritematoso sistêmico), olhos e boca seca (síndrome de Sjögren Síndrome de Sjögren A síndrome de Sjögren é um distúrbio inflamatório sistêmico e crônico relativamente comum, autoimune, de causa desconhecida. É caracterizado por xerostomia, xeroftalmia e outras mucosas por... leia mais Síndrome de Sjögren ), ulceras cutâneas e lesões hiperpigmentadas após a regressão da urticária (vasculite-urticária), pequenas pápulas pigmentadas (mastocitose Mastocitose Mastocitose é a infiltração de mastócitos na pele ou em outros tecidos ou órgãos do organismo. Os sintomas resultam principalmente da liberação dos mediadores e incluem prurido, rubor e dispepsia... leia mais Mastocitose ), linfadenopatia (doenças virais, câncer, doença do soro), diarreia aguda ou crônica (enterocolite viral ou parasitária), febre, sudorese noturna e perda ponderal (câncer).

A história clínica deve incluir detalhes da alergia, como as condições conhecidas de atopia (p. ex., alergias, asma, eczema) e conhecimento de possíveis causas (p. ex., doenças autoimunes, câncer). Todos os fármacos devem ser revistos, inclusive as não prescritas pelos médicos, como produtos fitoterápicos, especificamente qualquer agente associado em particular à urticária ( Algumas causas de urticária Algumas causas de urticária Urticária consiste em placas pruriginosas, eritematosas, bem circunscritas e migratórias na pele. Também pode ser acompanhada por angioedema, que resulta da ativação dos mastócitos e basófilos... leia mais Algumas causas de urticária ). Na história familiar, deve-se interrogar a respeito de doenças reumáticas, doenças autoimunes ou câncer. Pesquisar a história social quanto a viagens e qualquer fator de risco de transmissão de doenças infecciosas (p. ex., hepatite, HIV).

Exame físico

Em sinais vitais pode-se notar a presença de bradicardia ou taquicardia e taquipneia. O exame geral deve procurar imediatamente qualquer sinal de alterações respiratórias e também observar caquexia, icterícia ou agitação.

No exame da cabeça deve-se observar qualquer edema de face, lábios ou língua; icterícia nas escleras, eritema malar, tireoide aumentada e amolecida, linfadenopatia, xeroftalmia e boca seca. A orofaringe deve ser inspecionada e os seios da face palpados e, com transiluminação, procurar sinais de infecção oculta (p. ex., sinusite, abscesso dentário).

Ao exame abdominal pesquisar massas, hepato e esplenomegalia ou abdome flácido. Ao exame neurológico, verificar tremores ou hiper-reflexia ou hiporreflexia. No sistema musculoesquelético observar se há articulações inflamadas ou deformadas.

Ao exame dermatológico, notar se há lesões de urticária na pele, sua distribuição e ulcerações, hiperpigmentação, pequenas pápulas ou icterícia. As lesões de urticária costumam aparecer como edemas transitórios, bem delimitados, acometendo a derme. Estes edemas são tipicamente eritematosos e seu tamanho varia de um mínimo alfinete até grandes áreas. Algumas lesões podem ser extremamente expandidas. Em outros casos, pequenas lesões de urticária se tornam confluentes. Entretanto, as lesões cutâneas podem não ser visíveis no momento da consulta médica. Manobras para tentar desencadear a urticária física podem ser feitas durante o exame, incluindo a exposição à vibração (com diapasão), calor (diapasão colocado em água quente), frio (estetoscópio ou diapasão frio), água ou pressão (escoriar levemente a pele em área não afetada com a unha).

Sinais de alerta

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

Interpretação dos achados

A urticária aguda é quase sempre decorrente de uma exposição definida como fármaco, estímulo físico ou doença infecciosa aguda. Entretanto, o fator desencadeante nem sempre é evidenciável a partir da história, particularmente porque a alergia pode se desenvolver sem aviso a uma substância anteriormente tolerada.

A maioria das urticárias crônicas é idiopática. A segunda maior causa é doença autoimune. A doença autoimune causadora às vezes é clinicamente detectável. A vasculite urticária algumas vezes é associada a alterações no tecido conjuntivo (em particular lúpus eritematoso sistêmico ou síndrome de Sjögren). A urticária-vasculite é acompanhada do achado de vasculite cutânea; devendo ser considerada quando a urticária é dolorosa e não pruriginosa, dura > 48 horas, não esmaece ou é acompanhada de vesículas ou púrpura.

Exames

Em geral nenhum teste é necessário em um episódio isolado de urticária, a não ser que sinais e sintomas sugiram uma doença específica (p. ex., infecção).

Em recidivas incomuns ou em casos de persistência é necessária uma avaliação mais detalhada. Testes cutâneos alérgicos devem ser realizados, assim como exames laboratoriais, como hemograma completo, bioquímica do sangue, funções hepáticas e TSH. Outros testes devem ser orientados, dependendo dos sinais e sintomas (p. ex., doenças autoimunes) e qualquer anormalidade nos exames (p. ex., sorologia para hepatite e ultrassonografia para os casos de alterações das funções hepáticas; exame protoparasitológico na eosinofilia, dosagem da crioglobulina quando há exames com funções elevadas do fígado, autoanticorpos tireoidianos para TSH anormal).

Os médicos não devem recomendar aos pacientes testes empíricos como “tente este agente ou outro novamente para verificar se há reação”, pois as reações subsequentes podem ser muito mais graves.

Tratamento

Qualquer causa identificada deve ser tratada. Fármacos ou alimentos suspeitos devem ser suspensos.

Tratamentos sintomáticos inespecíficos (p. ex., banhos frios, evitar banhos quentes e escoriações e usar roupas leves) podem ser úteis.

Fármacos

Os anti-histamínicos representam o tratamento de eleição. Precisam ser administrados regularmente e se necessários. Os novos anti-histamínicos são preferidos pela facilidade da dose única ao dia e porque alguns não são sedativos. A escolha apropriada inclui

  • Cetirizina 10 mg, 1 vez/dia

  • Fexofenadina 180 mg, uma vez ao dia

  • Desloratadina 5 mg, 1 vez/dia

  • Levocetirizina 5 mg, 1 vez/dia

Os anti-histamínicos orais antigos, como hidroxizina 10 a 25 mg, a cada 4 a 6 horas; difenidramida 25 a 50 mg, a cada 6 horas; são sedativos, mas às vezes bem eficazes e de baixo custo.

Os corticoides sistêmicos (p. ex., prednisona 30 a 40 mg por via oral, 1 vez/dia) são administrados quando os sintomas são graves, mas não devem ser usados por período prolongado. Corticoides ou anti-histamínicos tópicos não são benéficos.

Pacientes com urticária idiopática crônica muitas vezes não respondem aos anti-histamínicos ou outros fármacos comumente usados. Omalizumabe, um anticorpo monoclonal que pode suprimir certas reações alérgicas, pode ajudar a aliviar os sintomas, mas há poucos testes sobre esse uso.

Angioedema

Os pacientes com angioedema que acomete a orofaringe ou as vias respiratórias devem ser tratados com adrenalina 0,3 mL de uma solução de 1:1.000 sc e ser hospitalizados. Em seguida, esses pacientes devem ser orientados e treinados para o uso da adrenalina autoinjetável.

Fundamentos de geriatria

Os anti-histamínicos antigos (p. ex., hidroxizina, difenidramina) são sedativos, podendo causar retenção urinária, confusão e delirium. Eles devem ser usados com cautela para tratar urticária em pacientes idosos.

Pontos-chave

  • A urticária pode ser causada por mecanismos alérgicos e não alérgicos.

  • A maioria dos casos agudos é causada por reação alérgica a uma substância específica.

  • A maioria dos casos crônicos é idiopática ou devido a doenças autoimunes.

  • O tratamento baseia-se na gravidade; anti-histamínicos não sedativos e evitar causas desencadeantes são as opções de primeira linha.

  • Corticoides e anti-histamínicos tópicos não são benéficos.

  • Sintomas sistêmicos concomitantes requerem uma detalhada avaliação quanto à etiologia.

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