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Formação de hematomas e hemorragia

Por

Joel L. Moake

, MD, Baylor College of Medicine

Última revisão/alteração completa dez 2018| Última modificação do conteúdo dez 2018
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Apresentar hematomas ou sangrar após uma lesão é normal (consulte também Como o sangue coagula). Algumas pessoas, porém, sofrem de distúrbios que fazem com que elas apresentem hematomas ou sangrem muito facilmente. Às vezes, as pessoas sangram sem qualquer evento ou lesão desencadeadora aparente. O sangramento espontâneo pode ocorrer em quase qualquer parte do corpo, mas é mais comum no nariz, na boca e no trato digestivo. As pessoas com hemofilia sangram, frequentemente, em suas articulações ou músculos. Na maior parte das vezes, o sangramento é pequeno, mas pode ser grave o bastante para representar risco à vida. Mesmo sangramentos menores são, contudo, perigosos quando ocorrem no cérebro.

Diversos sintomas podem sugerir que uma pessoa apresenta um distúrbio hemorrágico:

  • Hemorragias nasais (epistaxe) inexplicadas

  • Fluxo menstrual excessivo ou prolongado (menorragia)

  • Hemorragia prolongada após cortes pequenos, coleta de sangue, procedimentos cirúrgicos ou dentários menores, após a escovação dos dentes ou do uso de fio dental.

  • Marcas inexplicadas na pele, incluindo pequenos pontos de cor vermelha ou púrpura (petéquias) ou manchas de cor púrpura (púrpura), hematomas (equimoses) ou pequenos vasos sanguíneos alargados e visíveis na pele ou nas membranas mucosas (telangiectasias).

Sintomas na pele que sugerem um distúrbio de sangramento

Às vezes, um exame laboratorial feito por alguma outra razão mostra que a pessoa apresenta suscetibilidade a hemorragias.

Causas

Três coisas são necessárias para ajudar os vasos sanguíneos lesionados a parar de sangrar: plaquetas (células sanguíneas que ajudam na coagulação do sangue), fatores de coagulação sanguínea (proteínas produzidas em grande parte pelo fígado e por certas células que revestem os vasos sanguíneos) e estreitamento dos vasos sanguíneos (constrição). Anomalias em qualquer um desses fatores podem levar a excessiva hemorragia ou excessiva formação de hematomas:

Os distúrbios das plaquetas primeiro causam pequenos pontos vermelhos ou roxos na pele. Mais tarde, caso o distúrbio se torne grave, pode ocorrer hemorragia. Reduções dos fatores de coagulação sanguínea em geral causam hemorragias e formação de hematomas. Defeitos nos vasos sanguíneos em geral causam a formação de pontos vermelhos ou roxos e manchas na pele em vez de hemorragia.

Púrpura senil

Mais comumente, a formação fácil ou excessiva de hematomas ocorre na pele e os vasos sanguíneos são frágeis. Mulheres e pessoas mais idosas de ambos os sexos são mais comumente afetadas. Os hematomas tendem a se formar nas coxas, nas nádegas e na parte superior dos braços. As pessoas, porém, não apresentam outros sintomas de hemorragia excessiva e os resultados do exame de sangue são normais. Este quadro clínico não é grave e nenhum tratamento é necessário.

Causas comuns

No geral, as causas mais comuns de hemorragia fácil incluem

  • Deficiência grave de plaquetas

  • Uso de medicamentos que inibem a coagulação (anticoagulantes), incluindo heparina, varfarina e anticoagulantes orais diretos

  • Doença hepática (que causa produção inadequada de fatores de coagulação)

A deficiência de plaquetas pode se dever a uma produção inadequada de plaquetas pela medula óssea ou à destruição excessiva de plaquetas (por um baço aumentado, certos medicamentos ou infecções, por exemplo).

Pessoas com tendência a formar coágulos sanguíneos podem tomar heparina, varfarina ou anticoagulantes orais diretos (incluindo dabigatrana, apixabana, edoxabana e rivaroxabana) para reduzir essa tendência (consulte Medicamentos e coágulos sanguíneos). Contudo, às vezes, esses medicamentos reduzem demais a capacidade de coagulação do organismo e as pessoas apresentam hemorragias e/ou formação de hematomas.

O fígado é um dos principais locais de produção dos fatores de coagulação sanguínea e ajuda a regular a coagulação do sangue. Dessa forma, pessoas com doença hepática (por exemplo, hepatite ou cirrose) têm tendência a sangrar facilmente.

Causas menos comuns

A hemofilia é um distúrbio hereditário no qual o corpo não produz quantidade suficiente de um dos fatores de coagulação. As pessoas apresentam hemorragia excessiva em tecidos profundos, tais como músculos, articulações e na parte posterior da cavidade abdominal, em geral após traumas menores. Pode ocorrer hemorragia no cérebro, o que pode ser fatal.

Certos distúrbios acionam o sistema de coagulação por todo o corpo. Em vez de causarem coágulos sanguíneos em todos os lugares, as plaquetas e os fatores de coagulação são rapidamente esgotados e ocorre hemorragia. Esse distúrbio, chamado coagulação intravascular disseminada (CID), pode ser desencadeado por muitos quadros clínicos, incluindo infecções graves, lesões graves, trabalho de parto, parto e certos cânceres. As pessoas com CID já estão frequentemente hospitalizadas. Elas sangram excessivamente devido a picadas de agulha e com frequência apresentam hemorragia significativa no trato digestivo.

Tabela
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Algumas causas da hemorragia excessiva

Causa

Exemplos

Distúrbios das plaquetas

Redução do número de plaquetas

Cirrose, caso o baço esteja aumentado

CID, se ela progredir rapidamente

Medicamentos capazes de desencadear a destruição de plaquetas (incluindo heparina, quinidina, quinina, sulfonamidas, sulfonilureias ou rifampicina)

Aumento do número de plaquetas (que frequentemente causa coagulação excessiva, mas, às vezes, causa hemorragia excessiva)

Funcionamento inadequado das plaquetas

Medicamentos que podem fazer as plaquetas não funcionarem corretamente (incluindo aspirina ou outros AINEs)

Distúrbios da coagulação

Adquirida

Anticoagulantes (medicamentos que inibem a coagulação) incluindo heparina, varfarina ou DOACs (incluindo dabigatrana, apixabana, edoxabana e rivaroxabana)

CID, se ela progredir lentamente

Hereditários

Distúrbios dos vasos sanguíneos

Adquirida

Hereditários

Distúrbios do tecido conjuntivo (tais como síndrome de Marfan)

CID = coagulação intravascular disseminada; DOAC = anticoagulante oral direto; HIV = vírus da imunodeficiência humana; AINEs = anti-inflamatórios não esteroides; FVW= fator de von Willebrand.

Avaliação

Os médicos tentam primeiro determinar se os sintomas da pessoa de fato representam hemorragia fácil ou excessiva. Em caso positivo, eles procuram possíveis causas. As informações a seguir podem ajudar as pessoas a saber quando procurar um médico e o que esperar durante a avaliação.

Sinais de alerta

Nas pessoas que facilmente apresentam formação de hematomas ou hemorragia excessiva, certos sintomas e características são motivos para preocupação. Incluem

  • Sintomas de perdas graves de sangue, tais como suor, fraqueza, tontura ou vertigem, náusea ou sede extrema

  • Gravidez ou parto recente

  • Sinais de infecção, tais como febre, calafrios, diarreia ou sensação disseminada de desconforto

  • Cefaleia, confusão ou outros sintomas súbitos relacionados ao cérebro ou ao sistema nervoso

Quando consultar um médico

As pessoas com sinais de alerta devem procurar um médico imediatamente, assim como aquelas ainda com hemorragia e aquelas que tiverem perdido mais do que uma pequena quantidade de sangue. As pessoas sem sinais de alerta que notarem que sangram ou formam hematomas facilmente devem ligar para o seu médico. O médico determinará, com base nos sintomas das pessoas e outros fatores, quão rápido deve avaliá-las. Normalmente, as pessoas que não se sentem bem ou apresentam fatores de risco para hemorragia, tais como doença hepática ou uso de certos medicamentos, ou que tenham histórico familiar de distúrbio hemorrágico devem ser atendidas em um ou dois dias. As pessoas que se sentem bem mas tiveram algumas hemorragias nasais que pararam sozinhas ou apresentam hematomas ou marcas na pele podem ser atendidas quando conveniente. Um atraso de cerca de uma semana provavelmente não será prejudicial.

O que o médico faz

Primeiro, o médico faz perguntas sobre os sintomas e o histórico médico. Em seguida, os médicos fazem um exame físico. O que eles descobrem durante o histórico e o exame físico às vezes sugere uma causa para a hemorragia ou formação de hematomas, mas normalmente é necessário fazer exames.

O médico pergunta sobre os tipos de hemorragias, incluindo frequentes hemorragias nasais, da gengiva ao escovar os dentes, produção de sangue ao tossir (hemoptise), sangue nas fezes ou urina ou fezes pastosas e escuras (melena). Eles também indagam sobre outros sintomas, incluindo dores abdominais e diarreia (o que sugeriria um distúrbio digestivo), dores articulares (o que sugeriria um distúrbio do tecido conjuntivo) e ausência de períodos menstruais com enjoo matinal (o que sugeriria gravidez). Eles perguntam se a pessoa está tomando medicamentos (tais como aspirina, indometacina, heparina ou varfarina) conhecidos por aumentarem o risco de hemorragia. Hemorragias fáceis em uma pessoa que está tomando varfarina, especialmente caso a dose tenha sido recentemente elevada, provavelmente se devem ao medicamento. Os médicos também perguntam se a pessoa tem algum quadro clínico com possibilidade de causar problemas de coagulação sanguínea, tais como

As pessoas são indagadas a respeito do consumo de álcool ou drogas intravenosas (IV). O consumo intenso de álcool é um fator de risco para doença hepática e o uso de drogas IV é um fator de risco para a infecção por HIV.

As pessoas com histórico familiar de hemorragia excessiva têm probabilidade de ter herdado um distúrbio hemorrágico, tal como telangiectasia hemorrágica hereditária, hemofilia ou doença de von Willebrand. Contudo, nem todas as pessoas com esses distúrbios conhecem o histórico familiar do distúrbio.

Durante o exame físico, os médicos verificam os sinais vitais (temperatura, pressão arterial e frequência cardíaca). Esses sinais podem dar uma indicação precoce de distúrbios graves, especialmente baixo volume sanguíneo ou infecção. Uma frequência cardíaca elevada, acompanhada de hipotensão arterial, sugere baixo volume de sangue devido a hemorragia. Febre sugere infecção.

Os médicos examinam a pele e as membranas mucosas (nariz, boca e vagina) buscando sinais de hemorragia. Um exame retal é realizado em busca de sinais de hemorragia do trato digestivo. Os médicos também buscam sinais de sensibilidade durante o movimento e inchaços locais que possam indicar hemorragia em tecidos mais profundos. Uma pessoa com hemorragia dentro da cabeça pode apresentar confusão, rigidez do pescoço ou anomalias neurológicas (tais como cefaleia, problemas de visão ou fraqueza). Os locais de hemorragia podem oferecer uma pista da causa. A hemorragia em locais superficiais, incluindo a pele e as membranas mucosas, sugere um problema com plaquetas ou vasos sanguíneos. Por outro lado, a hemorragia em tecidos profundos sugere um problema de coagulação.

Achados adicionais podem ajudar os médicos a identificar a causa. Acúmulo de líquido no abdômen (ascite), baço aumentado (esplenomegalia) e pele e/ou olhos com cor amarelada (icterícia) sugerem hemorragia causada por doença hepática. Mulheres grávidas ou que acabaram de dar à luz, pessoas em choque ou com febre, calafrios e outros sinais de infecção grave apresentam risco de coagulação intravascular disseminada. Nas crianças, febre e problemas digestivos, especialmente diarreia sanguinolenta, sugerem síndrome hemolítico-urêmica. Erupções cutâneas nas pernas, dores articulares e problemas digestivos sugerem vasculite associada à imunoglobulina A.

Exames

A maioria das pessoas com sangramento excessivo necessita de exames de sangue. Os exames iniciais são

  • Hemograma completo (incluindo contagem de plaquetas), que avalia todos os componentes celulares de uma amostra sanguínea.

  • Esfregaço de sangue periférico (teste de uma amostra de sangue ao microscópio para verificar se as células sanguíneas estão danificadas, são anormais ou imaturas)

  • Tempo de protrombina (TP) e tempo de tromboplastina parcial (TTP), que medem a atividade dos fatores de coagulação sanguínea

Esses exames são considerados exames de triagem. Eles são realizados para determinar se o sistema de coagulação está normal. Caso um desses exames revele anomalias, geralmente, são necessários exames adicionais para identificar a causa.

Podem ser necessários outros exames de sangue para confirmar hemorragias causadas por infecção por HIV ou hepatite. Pode ser necessária uma biópsia de medula óssea, caso os médicos suspeitem de distúrbio da medula óssea.

São frequentemente realizados exames por imagens para detectar hemorragia interna em pessoas com distúrbios hemorrágicos. Por exemplo, deve ser realizada uma tomografia computadorizada (TC) da cabeça em pessoas com cefaleias intensas, lesões na cabeça ou prejuízo da consciência. Em pessoas com dores abdominais, é feita uma TC abdominal.

Tratamento

O tratamento específico para cada caso de formação de hematomas e hemorragia depende da causa. Por exemplo,

  • Cânceres e infecções são tratados

  • Medicamentos causadores são interrompidos

  • Vitaminas são administradas para deficiência de vitamina

  • As pessoas com doença hepática às vezes recebem vitamina K ou transfusões de plasma fresco congelado

As pessoas com hemorragias mais graves precisam de líquidos intravenosos e, às vezes, transfusões de sangue. Aquelas com contagens de plaquetas muito baixas precisam com frequência de transfusões de plaquetas. Os médicos podem administrar primeiro plasma fresco congelado, que contém todos os fatores de coagulação, a uma pessoa com distúrbio de coagulação até a deficiência específica ser identificada. Após a identificação do fator específico deficiente, a pessoa pode receber uma transfusão desse fator de coagulação.

Pessoas com formação fácil de hematomas devido a fragilidade da pele e dos vasos sanguíneos não precisam ser tratadas, ainda que os médicos às vezes sugiram que elas evitem tomar aspirina e outros medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs).

Informações essenciais para idosos

As pessoas mais idosas podem ser mais propensas à formação fácil de hematomas. À medida que as pessoas envelhecem, a pele se torna mais fina e as pessoas perdem parte da camada protetora de gordura abaixo da superfície da pele. Assim, um pequeno impacto tem maior chance de fazer os vasos sanguíneos se romperem, levando à formação de hematomas. Além disso, os próprios vasos sanguíneos de menor calibre se tornam menos elásticos e mais frágeis, levando à formação mais fácil de hematomas. As pessoas mais idosas também têm mais probabilidade de tomar aspirina, clopidogrel, varfarina ou anticoagulantes orais diretos, o que aumenta a suscetibilidade a hematomas e hemorragias.

Pontos-chave

  • A hemorragia excessiva pode ocorrer por conta própria ou após lesões menores.

  • A hemorragia pode variar de mínima a intensa e é muito perigosa quando ocorre no cérebro.

  • Doenças hepáticas, baixa contagem de plaquetas e certos medicamentos (especialmente varfarina, heparina, aspirina e AINEs) são causas comuns.

  • A coagulação intravascular disseminada é uma causa incomum, mas grave, que frequentemente se desenvolve em pessoas já doentes ou hospitalizadas.

  • A formação fácil de hematomas é comum e raramente é uma causa de preocupação se as pessoas estiverem se sentindo bem e não apresentarem outros sinais de hemorragia fácil.

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