Câncer de pulmão

O câncer de pulmão pode estreitar as vias aéreas, causando sibilos. Se um tumor bloquear uma via aérea, a parte do pulmão preenchida pela via aérea pode colabar, o que é chamado atelectasia. Outras consequências das vias respiratórias obstruídas são dificuldade respiratória e pneumonia, que podem causar tosse, febre e dor torácica.

Se o tumor crescer no interior da parede torácica, ele pode causar dor torácica persistente e incessante. O líquido contendo células cancerosas pode se acumular no espaço entre o pulmão e a parede torácica (um quadro chamado derrame pleural maligno). Grandes quantidades de líquido podem causar falta de ar e dor no peito. Se o câncer se espalhar pelos pulmões, os níveis de oxigênio no sangue tornam-se baixos, causando falta de ar e, por fim, o aumento do lado direito do coração e uma possível insuficiência cardíaca (um distúrbio denominado cor pulmonale).

O câncer de pulmão pode se desenvolver em alguns nervos do pescoço, causando pálpebra caída, pupilas contraídas e transpiração reduzida em um dos lados do rosto, sendo que, em conjunto, esses sintomas são denominados síndrome de Horner.

O câncer no topo do pulmão pode crescer nos nervos que abastecem o braço, fazendo com que o braço ou o ombro fiquem doloridos, dormentes e fracos. Os tumores nesses locais são normalmente denominados tumores de Pancoast. Quando o tumor cresce nos nervos no centro do peito, os nervos que suprem a laringe podem ser danificados, tornando a voz rouca, e o nervo para o diafragma pode ser danificado, causando falta de ar e baixos níveis de oxigênio no sangue.

O câncer de pulmão pode se desenvolver no esôfago ou perto dele, dificultando a deglutição ou tornando a deglutição dolorosa.

O câncer de pulmão pode invadir o coração ou o centro do tórax (mediastino), causando arritmias cardíacas, obstrução do fluxo sanguíneo para o coração ou acúmulo de líquido na estrutura sacular que envolve o coração (saco pericárdico).

O câncer pode invadir ou comprimir uma das grandes veias do tórax (veia cava superior). Esse quadro é denominado síndrome da veia cava superior. O bloqueio da veia cava superior faz com que o sangue retorne a outras veias da parte superior do corpo. As veias da parede torácica aumentam de tamanho. O rosto, o pescoço e a parede torácica superior, incluindo as mamas, podem inchar, o que causa dor, e ficar ruborizadas. A doença também pode provocar dificuldade respiratória, dor de cabeça, visão desfocada, enjoo e sonolência. Esses sintomas tendem a piorar quando a pessoa se inclina para a frente ou se deita.

O câncer de pulmão também pode se espalhar através da corrente sanguínea para outras partes do copo, geralmente para o fígado, cérebro, glândulas adrenais, medula espinhal ou ossos. A disseminação do câncer de pulmão pode ocorrer na fase inicial da doença, sobretudo no caso do câncer de pulmão de células pequenas. Alguns sintomas — como dor de cabeça, confusão, convulsão e dor óssea — podem se desenvolver antes de algum problema no pulmão se tornar evidente, o que dificulta um diagnóstico precoce.

Síndromes paraneoplásicas consistem nos efeitos causados pelo câncer, mas que ocorrem em locais distantes do câncer em si, como em nervos e músculos. Essas síndromes não têm uma relação com o tamanho ou a localização do câncer de pulmão e não indicam necessariamente que este tenha se espalhado para fora do tórax. Essas síndromes são provocadas por substâncias segregadas pelo câncer (como hormônios, citocinas e diversas outras proteínas). Efeitos paraneoplásicos comuns do câncer de pulmão incluem:

• Hipercalcemia (níveis elevados de cálcio no sangue) em pessoas com carcinoma espinocelular ou nas pessoas em que o câncer se espalhou para os ossos.

• Síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIADH)

• Baqueteamento digital com ou sem osteoartropatia pulmonar hipertrófica (inflamação dos ossos e articulações)

• Hipercoagulabilidade com trombose venosa superficial migratória (síndrome de Trousseau), frequentemente causando coágulos de sangue nas pernas

• Sintomas similares aos da miastenia grave (síndrome de Lambert-Eaton)

• Síndrome de Cushing

• Vários outros tipos de disfunções do sistema nervoso

A radiografia torácica é, geralmente, o primeiro exame. A radiografia torácica consegue detectar a maioria dos tumores pulmonares, embora alguns tumores pequenos possam passar despercebidos. Às vezes, uma alteração detectada em uma radiografia torácica feita por outros motivos (como antes de uma cirurgia) dá ao médico uma primeira pista, apesar de esse tipo de alteração não ser uma prova de câncer.

Uma tomografia computadorizada (TC) pode ser feita em seguida. A TC pode indicar padrões característicos que ajudam o médico a fazer o diagnóstico. Ela também pode mostrar tumores menores, que não são visíveis nas radiografias torácicas, e revelam se os linfonodos dentro do tórax estão aumentados.

A tomografia por emissão de pósitrons (PET) e o exame de PET-TC, que combina a tecnologia de PET e de TC em um único aparelho, também são usadas para avaliar pessoas com suspeita de câncer e podem ajudar a detectar uma doença que tenha se espalhado para além do tórax. Ressonância magnética (RM) também pode ser utilizada se a TC ou o PET-TC não oferecer informações suficientes ao médico.

Um exame microscópico de tecido pulmonar da área possivelmente cancerosa é igualmente necessário para confirmar o diagnóstico. Se o câncer tiver causado um derrame pleural maligno, a remoção e o exame do fluido pleural podem ser suficientes. Normalmente, entretanto, o médico necessita obter uma amostra do tecido (biópsia) diretamente do tumor.

Uma maneira comum de se obter esta amostra de tecido é através de uma broncoscopia. As vias respiratórias da pessoa são diretamente observadas usando um tubo de visualização flexível e amostras podem ser coletadas do tumor. Broncoscópios que incorporam dispositivos ultrassonográficos podem encontrar tecidos para biopsia que não são vistos com um broncoscópio comum, incluindo os linfonodos no meio do tórax (mediastino). Isso ajuda a estadiar a doença e guiará o tratamento.

Se o câncer estiver muito longe das vias respiratórias principais para ser alcançado com um broncoscópio, o médico normalmente obtém uma amostra inserindo um instrumento através da pele. Esse procedimento é chamado biópsia percutânea. Às vezes, só é possível obter uma amostra através de um procedimento cirúrgico chamado toracotomia. Os médicos também podem realizar uma mediastinoscopia, procedimento em que amostras dos linfonodos aumentados (uma biópsia) do centro do tórax são coletadas e examinadas para determinar se a inflamação ou o câncer é responsável por esse aumento.

Os médicos fazem testes genéticos no tecido da amostra para verificar se o câncer da pessoa foi causado por uma mutação que pode ser tratada com medicamentos direcionados aos efeitos da mutação.

Uma vez que o câncer for identificado em um microscópio, os médicos normalmente fazem exames para determinar se ele se espalhou. Um exame PET-TC e um exame de imagem da cabeça (TC ou RM do cérebro) podem ser feitos para determinar se o câncer de pulmão se espalho, sobretudo para o fígado, glândulas suprarrenais ou cérebro. Se uma PET-TC não estiver disponível, podem ser feitos exames de TC torácica, abdominal e pélvica, bem como uma cintilografia óssea. A cintilografia óssea pode indicar se o câncer se espalhou para os ossos.

O câncer de pulmão é estadiado usando o Sistema de Estadiamento Internacional (sistema TNM). O câncer é classificado com base em:

• O tamanho do tumor (T)

• Se ele se espalhou para linfonodos próximos (N)

• Se ele se espalhou (passou por metástase) para órgãos distantes (M)

As diferentes categorias são utilizadas para determinar o estágio do câncer. Cada um desses estágios é subdividido em números, geralmente de 1 a 4 (por exemplo, T1N1M1) e, às vezes, as letras a-c são incluídas (por exemplo, T4N2aM0).

O câncer de pulmão tem quatro estágios, I, II, III e IV (com base no sistema TNM). Além disso, o câncer de pulmão de células pequenas é classificado em doença estágio limitado (quando o câncer está confinado a um lado do tórax) e em estágio extenso (quando o câncer se espalhou ainda mais pelo corpo). O estágio de um câncer sugere o tratamento mais adequado e permite que os médicos estimem o prognóstico da pessoa. Nos casos de doença em estágio extenso, o principal objetivo do tratamento é aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida (cuidados paliativos) em vez de curar a doença.

Os exames de triagem são aqueles feitos em pessoas de alto risco sem sintomas para detectar evidências de uma doença quando ela está em um estágio inicial. No caso do câncer de pulmão, os exames de triagem incluem exames de TC de baixa dosagem.

A triagem de todas as pessoas (ou seja, independentemente de terem ou não fatores de risco) não demonstrou diminuir o risco de morte por câncer de pulmão e, portanto, não é recomendada. Os exames são caros e causam preocupação indevida se produzirem resultados falso-positivos, indicando, de forma incorreta, a existência de um câncer. O contrário também é verdade. Um exame de triagem pode fornecer um resultado negativo quando um câncer existe de verdade.

A triagem de pessoas sob alto risco, contudo, é recomendável. Os médicos tentam determinar com precisão o risco de uma pessoa para um câncer em particular, antes que exames de triagem sejam feitos. As pessoas que podem se beneficiar de exames de triagem para câncer de pulmão são aquelas de meia-idade e idosos que fumam muito ou que fumaram por muitos anos. As diretrizes recomendam a triagem de pessoas entre 50 e 80 anos de idade com histórico de tabagismo de mais de 20 maços-ano (calculado ao multiplicar o número de anos fumando pelo número de maços por dia) que ainda fumam ou que pararam nos últimos 15 anos. Uma TC anual com uma técnica que utiliza uma quantidade de radiação abaixo do normal parece detectar uma quantidade suficiente de casos de câncer que podem ser curados para salvar vidas. Contudo, radiografias torácicas de triagem e exames do escarro nestas pessoas de alto risco não são recomendados.

A cirurgia é o tratamento preferido para o câncer de pulmão de células não pequenas que não se espalhou para fora do pulmão (doença em estágio inicial). Em geral, a cirurgia não é utilizada para o câncer de pulmão de células pequenas em estágio inicial, porque esse câncer agressivo muitas vezes se espalhou para além dos pulmões no momento do diagnóstico e, portanto, é tratado com quimioterapia e radioterapia. Talvez não seja possível realizar uma cirurgia para câncer de pulmão de células não pequenas se o câncer já tiver se espalhado para fora dos pulmões, se o câncer estiver muito próximo da traqueia ou se a pessoa tiver outras doenças graves (por exemplo, doenças cardíacas ou pulmonares graves).

Antes da cirurgia, os médicos realizam provas de função pulmonar, para determinar se a quantidade de pulmão restante após a cirurgia será suficiente para fornecer oxigênio e manter a função respiratória. Se o resultado da prova indicar que a remoção da parte cancerosa do pulmão causará função pulmonar insuficiente, não é possível realizar cirurgia. A quantidade de pulmão a ser removida é definida pelo cirurgião, com a quantidade variando de uma pequena parte de um segmento do pulmão a um pulmão inteiro.

Apesar de o câncer de pulmão de células não pequenas poder ser extraído cirurgicamente, a remoção nem sempre resulta em cura. A quimioterapia suplementar (adjuvante) após a cirurgia pode ajudar a aumentar a sobrevida e é aplicada em todos os tipos de câncer, com exceção dos menores. Algumas vezes, a quimioterapia é administrada antes da cirurgia (chamado terapia neoadjuvante) para ajudar a encolher o tumor antes da cirurgia.

Ocasionalmente, o câncer com origem em outra parte do corpo (por exemplo, no cólon) e que se espalha aos pulmões é removido dos pulmões após a remoção na fonte. Esse procedimento é raramente recomendado e os exames devem mostrar que o câncer não se espalhou para fora dos pulmões.

A radioterapia é utilizada tanto para o câncer de pulmão de células não pequenas quanto para o câncer de pulmão de células pequenas. A radioterapia pode ser utilizada em pessoas que não desejam se submeter a uma cirurgia, que não podem se submeter a uma cirurgia por terem outro quadro clínico (como doença coronariana grave) ou cujo câncer tenha se espalhado para estruturas próximas, como linfonodos. Apesar da radioterapia ser utilizada para tratar o câncer, em algumas pessoas, ela pode apenas diminuir parcialmente o câncer ou desacelerar seu crescimento. A combinação de quimioterapia com radioterapia aumenta a sobrevida nessas pessoas.

Algumas pessoas com câncer de pulmão de células pequenas que apresentam boa resposta à quimioterapia podem se beneficiar da radioterapia craniana para evitar que o câncer se espalhe para o cérebro. Se o câncer já tiver se espalhado para o cérebro, a radioterapia cerebral costuma ser usada para reduzir sintomas como dor de cabeça, confusão e convulsão.

A radioterapia também é um procedimento útil para controlar as complicações do câncer de pulmão, como expectoração sanguinolenta, dor óssea, síndrome da veia cava superior e compressão da medula espinhal.

A quimioterapia é utilizada tanto para o câncer de pulmão de células não pequenas quanto para o câncer de pulmão de células pequenas. No câncer de pulmão de células pequenas, a quimioterapia, às vezes combinada com a radioterapia, é o tratamento principal. Essa abordagem é preferida, pois o câncer de pulmão de células pequenas é agressivo e muitas vezes já se espalhou para partes distantes do corpo quando o diagnóstico é feito. A quimioterapia pode prolongar a sobrevida em pessoas que têm a doença em estágio avançado.

No câncer de pulmão de células não pequenas, a quimioterapia normalmente também prolonga a sobrevida e trata os sintomas. Em pessoas com câncer de pulmão de células não pequenas que não se espalhou para outras partes do corpo, a sobrevida média com o tratamento aumenta para nove meses. As terapias direcionadas também podem melhorar a sobrevida de pacientes com câncer.

Algumas pessoas com câncer de pulmão de células não pequenas sobrevivem significantemente mais quando tratadas com quimioterapia, radioterapia ou algumas das terapias direcionadas. As terapias direcionadas incluem medicamentos como, por exemplo, como agentes biológicos, que têm como alvo especificamente as mutações que causam tumores de pulmão. Estudos identificaram proteínas no interior de células cancerosas e vasos sanguíneos que alimentam as células cancerosas. Estas proteínas podem estar envolvidas no controle e na promoção do crescimento do câncer e na sua metástase. Os medicamentos foram concebidos especificamente para afetar os efeitos das proteínas anômalas e possivelmente exterminar as células cancerosas ou inibir seu crescimento. As terapias direcionadas importantes para o câncer de pulmão incluem inibidores de EGFR (por exemplo, osimertinibe), inibidores de ALK (por exemplo, alectinibe e lorlatinibe), inibidores de ROS (por exemplo, crizotinibe), inibidores de BRAF (por exemplo, dabrafenibe), inibidores de MET (por exemplo, tepotinibe) e inibidores de fusão dos genes NTRK1, NTRK2, ou NTRK3 (por exemplo, entrectinibe).

Os medicamentos imunoterápicos, que incluem o nivolumabe, o pembrolizumabe, o durvalumabe, o ipilimumabe e o atezolizumabe, ajudam a próprio sistema imunológico da pessoa a se preparar para lutar contra o câncer. Esses medicamentos podem ser utilizados como alternativa a medicamentos quimioterápicos tradicionais, em combinação com eles ou após os medicamentos quimioterápicos convencionais terem sido tentados, mas não funcionaram.

Às vezes usa-se a terapia a laser, em que um laser é usado para remover tumores pulmonares ou reduzir seu tamanho. Uma corrente de alta energia (ablação por radiofrequência) ou fria (crioablação) pode ser utilizada algumas vezes para destruir as células do tumor em pessoas com tumores pequenos ou que não podem se submeter a cirurgias.

Frequentemente são necessários outros tratamentos para pessoas com câncer de pulmão. Muitos desses tratamentos, denominados tratamentos paliativos, têm mais o objetivo de aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida do que curar o câncer.

Uma vez que muitas pessoas com câncer de pulmão sofrem uma redução substancial da função pulmonar, estando ou não em tratamento, a terapia com oxigênio e broncodilatadores (medicamentos que dilatam as vias respiratórias) podem facilitar a respiração.

A dor normalmente exige tratamento. Os opioides são frequentemente utilizados para aliviar a dor, mas eles podem causar efeitos colaterais, tais como constipação, que também exige tratamento.