Perda ponderal involuntária geralmente desenvolve-se em semanas ou meses. Pode ser sinal de um doença física ou mental importante e está associada a maior risco de mortalidade. A doença subjacente pode ser evidente (p. ex., diarreia crônica decorrente de síndrome de má absorção) ou oculta (p. ex., câncer não diagnosticado).
Esta discussão se concentra nos pacientes que apresentam queixa de perda ponderal, não naqueles que perdem peso como consequência mais ou menos esperada de alguma doença crônica conhecida [p. ex., câncer metastático, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) terminal].
Em geral, considera-se que a perda ponderal tem importância clínica se exceder 5% do peso corporal ou 5 kg durante 6 meses. No entanto, essa definição tradicional não diferencia entre a perda de massa corporal magra e de gordura, o que pode levar a resultados diferentes. Além disso, a anasarca (p. ex., na insuficiência cardíaca ou na doença renal crônica) pode mascarar uma perda de massa corporal magra de importância clínica.
Além da perda ponderal, os pacientes podem ter outros sintomas, como anorexia, febre ou sudorese noturna decorrente da doença subjacente. Dependendo da causa e sua gravidade, os sinais e sintomas de deficiência nutricional (ver Visão geral das vitaminas) também pode estar presente.
A incidência geral de perda ponderal involuntária significativa é de cerca de 5% ao ano nos Estados Unidos. No entanto, a incidência aumenta com a idade, muitas vezes alcançando 50% dos pacientes em casas de repouso.
Fisiopatologia da perda ponderal involuntária
A perda ponderal ocorre quando há maior gasto do que obtenção de calorias (por ingestão e absorção). As doenças que aumentam o gasto metabólico ou diminuem a absorção tendem a aumentar o apetite. Mais comumente, a ingestão calórica inadequada é o mecanismo da perda ponderal e esses pacientes tendem a ter diminuição do apetite. Algumas vezes há vários mecanismos envolvidos. Por exemplo, o câncer tende a diminuir o apetite, mas também aumenta o gasto calórico basal por meio de mecanismos mediados por citocinas.
Etiologia da perda ponderal involuntária
Muitas doenças causam perda ponderal involuntária, incluindo quase todas as doenças crônicas suficientemente graves. No entanto, muitas destas doenças são clinicamente evidentes e, tipicamente, são diagnosticadas no momento em que ocorre a perda ponderal. É provável que outras doenças se manifestem como perda de peso involuntária (ver tabela Algumas causas da manifestação inicial de perda de peso involuntária).
Com aumento do apetite, as causas ocultas mais comuns de perd ponderal involuntária são
Diabetes não controlado
Doenças que causam má absorção
Com diminuição do apetite, as causas ocultas mais comuns da perda ponderal involuntária são
Transtornos psiquiátricos (p. ex., depressão)
Em algumas doenças que causam perda ponderal involuntária, outros sintomas tendem a ser mais proeminentes, de tal modo que a perda ponderal geralmente não é a principal queixa. Exemplos incluem:
Alguns distúrbios de má absorção: cirurgia do trato gastrointestinal e fibrose cística
Doenças inflamatórias crônicas: artrite reumatoide grave
Doenças gastrointestinais: acalasia, doença célica, doença de Crohn, pancreatite crônica, distúrbios obstrutivos do esôfago, colite isquêmica, enteropatia diabética, úlcera péptica, esclerodermia progressiva, colite ulcerativa (tardia)
Doenças cardiopulmonares crônicas: doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), insuficiência cardíaca (estágio III ou IV), doença pulmonar restritiva
Transtornos mentais (conhecidos e descompensados): ansiedade, transtorno bipolar, depressão, esquizofrenia
Doenças neurológicas: esclerose lateral amiotrófica, demência, esclerose múltipla, miastenia grave, doença de Parkinson, acidente vascular encefálico
Problemas sociais: pobreza, isolamento social
Na doença renal crônica e na insuficiência cardíaca, a anasarca pode mascarar a perda ponderal corporal magra.
Avaliação da perda ponderal involuntária
O objetivo da avaliação é detectar as causas não evidentes. Como essas são inúmeras, a avaliação deve ser abrangente.
História
A história da doença atual inclui perguntas sobre a quantidade e o período da perda ponderal. A informação de perda ponderal pode ser imprecisa; assim, deve-se buscar evidências que a corroboram, como o registro do peso no prontuários médico em consultas anteriores, mudança do tamanho das roupas ou a confirmação de membros da família. Deve-se descrever o apetite, o consumo de alimentos, a deglutição e os padrões de movimento intestinal. Nas avaliações de retorno, os pacientes devem trazer um diário alimentar, porque as lembranças referentes à ingestão de alimentos costumam ser imprecisas. Observam-se os sinais e sintomas inespecíficos das causas potenciais, como fadiga, mal-estar, febre e sudorese noturna.
A revisão dos sistemas deve ser completa, observando os sintomas em todos os principais sistemas orgânicos.
A história clínica e social pode revelar alguma doença capaz de causar a perda ponderal. Também deve ser avaliado o uso de fármacos controlados, fármacos vendidos sem receita, fármacos recreativas e fitoterápicos. A história social pode revelar modificação das circunstâncias de vida passíveis de explicar o por quê da diminuição da ingestão de alimentos (p. ex., perda de um ente querido, perda da autonomia ou do emprego, perda da rotina de comer em família).
Exame físico
Verificam-se os sinais vitais para detectar febre, taquicardia, taquipneia e hipotensão. Avalia-se o peso e calcula-se o índice de massa corporal (IMC). A medida da prega cutânea do tríceps braquial e da circunferência do segmento médio do braço pode ser utilizada para estimar a massa corporal magra. As estimativas do IMC e da massa corporal magra ajudam principalmente a detectar uma tendência nas consultas de retorno.
O exame físico deve ser completo, com exame cardiovascular, pulmonar, abdominal, de cabeça e pescoço, mamas, neurológico, retal (incluindo exame toque retal e teste de sangue oculto), genital, fígado, baço, linfonodos, articulações, pele, humor e afeto.
Sinais de alerta
Febre, sudorese noturna, linfadenopatia generalizada
Dor óssea
Dispneia, tosse, hemoptise
Medo inapropriado de ganho ponderal em uma adolescente ou jovem
Polidipsia e poliúria
Cefaleia, claudicação mandíbular e/ou alterações visuais em um adulto mais velho
Manchas de Roth, lesões de Janeway, nódulos de Osler, hemorragia ungueal, embolia retiniana
Interpretação dos achados
A interpretação de alguns achados está listada na tabela Interpretação de achados específicos na perda ponderal involuntária. As alterações sugerem a causa da perda ponderal em cerca da metade dos pacientes ou mais, incluindo pacientes cujo diagnóstico final é de câncer.
Embora muitas doenças crônicas possam causar perda ponderal, o médico não deve partir do princípio que a doença existente seja a sua a causa. Embora a doença existente seja a causa provável nos pacientes cujo quadro seja mal controlado ou esteja se deteriorando, os pacientes estáveis que de repente começam a perder peso sem a piora desta doença podem estar apresentando uma nova doença (p. ex., pacientes com colite ulcerosa estável podem começar a perder peso porque estão com câncer de colo).
Dicas e conselhos
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Exames
O rastreamento do tipo de câncer apropriado à idade (p. ex., colonoscopia, mamografia) é indicado se não tiver sido feito anteriormente. Outros exames são feitos para as doenças suspeitas de acordo com as alterações verificadas na anamnese e no exame físico. Não existem diretrizes amplamente aceitas sobre outros exames para pacientes sem essas alterações focais. Uma sugestão de conduta é fazer os seguintes exames:
Radiografia de tórax
Exame de urina
Hemograma completo (HC) com contagem diferencial
Velocidade de hemossedimentação (velocidade de hemossedimentação) ou proteína C reativa (CRP)
Teste para HIV
Bioquímica sérica (eletrólitos, cálcio e provas de função renal e hepática)
Concentração de TSH
As alterações encontradas nestes exames serão seguidos de outros exames, conforme indicação.
Se todos os resultados dos exames forem normais e os exame físico também for normal, outros exames mais complexos (p. ex., TC, RM) não são recomendados. Este tipo de exame não é muito útil e pode ser enganoso e prejudicial ao revelar resultados não relacionados fortuitos. Deve-se instruir esses pacientes como assegurar uma ingestão calórica adequada e devem ser submetidos a uma avaliação de acompanhamento depois de cerca de 1 mês com medida do peso. Se os pacientes continuarem a perder peso, deve-se repetir toda a anamnese e o exame físico porque os pacientes podem compartilhar informações importantes não reveladas anteriormente, e novas alterações físicas sutis podem então ser detectadas. Se a perda ponderal continuar e todos os outros resultados permanecerem normais, deve-se considerar outros exames mais complexos (p. ex., TC, RM).
Tratamento da perda ponderal involuntária
Trata-se o distúrbio subjacente.
Se a doença subjacente provoca desnutrição e é difícil tratá-la, deve-se considerar suporte nutricional. Medidas comportamentais gerais úteis são incentivar os pacientes a comer, ajudando-os na alimentação, oferecendo lanches entre as refeições e antes de dormir, fornecendo alimentos favoritos ou de sabor forte e oferecendo apenas pequenas porções em cada sessão.
Se as medidas comportamentais forem ineficazes e a perda ponderal for extrema, a alimentação por sonda enteral pode ser experimentada se o trato gastrointestinal do paciente estiver funcionando.
As medidas de massa corporal magra devem ser seriadas.
Não foi demonstrado que estimulantes do apetite prolonguem a vida.
Fundamentos de geriatria: perda ponderal involuntária
Mudanças comuns relacionadas à idade podem contribuir para a perda ponderal, incluindo:
Diminuição da sensibilidade a certos mediadores estimulantes do apetite (p. ex., orexinas, grelina, neuropeptídeo Y) e aumento da sensibilidade a certos mediadores inibidores (p. ex., colecistocinina, serotonina, fator de liberação de corticotropina)
Diminuição da taxa de esvaziamento gástrico (saciedade prolongada)
Diminuição da sensibilidade do paladar e do olfato
Perda de massa muscular (sarcopenia)
Nos idosos, várias doenças crônicas costumam contribuir para a perda ponderal. Problemas dentários (p. ex., periodontite) tornam-se mais comuns com o envelhecimento e podem comprometer a ingestão e digestão de nutrientes. O isolamento social tende a diminuir a ingestão de alimentos. Particularmente nos pacientes em casas de repouso, a depressão é um fator etiológico muito comum. É difícil separar a contribuição exata dos fatores específicos por causa das interações entre os fatores como depressão, perda funcional, fármacos, disfagia, demência e isolamento social.
Ao avaliar pacientes idosos com perda ponderal, uma lista de verificação dos potenciais fatores que contribuem que começam com a letra D costuma ser útil:
Dentição
Demência
Depressão
Diarreia
Doenças (p. ex., doenças renais, cardíacas ou pulmonares graves)
Fármacos
Disfunção
Disgeusia
Disfagia
Deve-se avaliar os pacientes idosos que perderam peso à procura de deficiência de vitamina D e deficiência de vitamina B12.
Alimentação enteral (com tubo) é raramente benéfica para pacientes idosos, exceto para alguns pacientes nos quais esse tipo de alimentação pode ser uma ponte de curto prazo para o retorno à ingestão normal de alimentos.
Pontos-chave
Especialmente nos pacientes em clínicas de repouso, geralmente, vários fatores contribuem para a perda ponderal.
Perda ponderal involuntária > 5% do peso corporal ou 5 kg deve ser investigada.
Os principais aspectos da avaliação são história e exame físico completos.
Exames de imagem complexos ou outros exames extensos geralmente não são recomendados, a menos que sugeridos pelos achados clínicos.
Enfatizar medidas comportamentais que incentivam a comer e tentar evitar a alimentação enteral, particularmente para os idosos.
