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Conjuntivite neonatal

(Oftalmia neonatal)

Por

Brenda L. Tesini

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Última modificação do conteúdo jul 2018
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A conjuntivite neonatal consiste em secreção ocular purulenta e aquosa devido a irritação química ou organismos patogênicos. A prevenção com tratamento tópico antigonocócico no nascimento é de rotina. O diagnóstico é clínico e usualmente confirmado por testes laboratoriais. O tratamento é feito com antimicrobianos específicos.

Etiologia

As principais causas da conjuntivite neonatal (em ordem decrescente) são

A infecção é adquirida da infecção materna durante a passagem pelo canal de parto. A oftalmia por clamídia (causada por Chlamydia trachomatis) é a causa bacteriana mais comum; ela é responsável por até 40% das conjuntivites em neonatos com < 4 semanas de idade. A prevalência da infecção materna por clamídia varia de 2 a 20%. Cerca de 30 a 50% dos neonatos nascidos de mães infectadas agudamente adquirem a infecção e 25 a 50% destes desenvolvem conjuntivite (e 5 a 20% desenvolvem pneumonia). Os 30 a 50% restantes ficam por conta de outros agentes, incluindo Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae, não tipável. A incidência de oftalmia gonocócica (conjuntivite por Neisseria gonorrhoeae) é responsável por < 1% dos casos.

A conjuntivite química é normalmente secundária à instilação de terapia tópica para profilaxia ocular.

A principal causa viral é o herpes-vírus simples tipos 1 e 2 (ceratoconjuntivite herpética), mas esse vírus é responsável por < 1% dos casos.

Sinais e sintomas

As conjuntivites são difíceis de serem diferenciadas clinicamente por causa da sobreposição de ambas as apresentações. As conjuntivas ficam congestionadas e com secreção (aquosa ou purulenta).

Conjuntivite química secundária à profilaxia tópica geralmente aparece 6 a 8 h após a instilação e desaparece espontaneamente em 48 a 96 h.

Oftalmia por clamídia ocorre geralmente 5 a 14 dias após o nascimento. Pode variar de conjuntivite leve, com secreção mucopurulenta mínima, até a forma grave, com edema de pálpebras, secreção abundante e formação pseudomembranosa. Os folículos conjuntivais que aparecem em crianças maiores e adultos não são visíveis no neonato.

Oftalmia gonocócica causa uma forma aguda de conjuntivite purulenta que aparece 2 a 5 dias após o nascimento ou antes, com a ruptura prematura das membranas. O neonato apresenta edema grave de pálpebras, seguido de equimose e exsudato purulento abundante. Se não tratada, podem ocorrer ulcerações da córnea e cegueira.

Conjuntivite causada por outras bactérias tem início variável, entre 4 dias e várias semanas após o nascimento.

Ceratoconjuntivite herpética pode ocorrer como infecção isolada ou disseminada ou infecção do sistema nervoso central. Pode ser confundida com a conjuntivite bacteriana ou química, mas a presença de queratite dendrítica é patognomônica.

Diagnóstico

  • Exame no material conjuntival de patógenos, incluindo gonorreia, clamídia e, às vezes, herpes

O material conjuntival é corado pelo gram, cresce em cultura para gonorreia (p. ex., em meio de Thayer-Martin modificado) e outras bactérias, e testado para clamídia (p. ex., cultura, por imunofluorescência direta ou ensaio enzimático imunoabsorvente [as amostras devem conter células]). O esfregaço conjuntival também pode ser examinado com corante Giemsa; se as inclusões intracitoplasmáticas azuis forem identificadas, a oftalmia por clamídia é confirmada. Testes de amplificação do ácido nucleico podem fornecer sensibilidade equivalente ou melhor para a detecção de clamídia a partir do material conjuntival em comparação com métodos mais antigos. A cultura do vírus é feita apenas se a infecção viral for suspeitada pelas lesões da pele ou infecção materna.

Tratamento

  • Terapia antimicrobiana tópica, sistêmica ou combinada

Neonatos com conjuntivite e infecção gonocócica materna conhecida ou com diplococos intracelulares gram-negativos identificados no exsudato conjuntival devem ser tratados com ceftriaxona ou cefotaxima ( Doses recomendadas de antibióticos parenterais selecionados para recém-nascidos), mesmo antes da confirmação dos testes.

Na oftalmia por clamídia, o tratamento de escolha é a terapia sistêmica, porque pelo menos metade dos neonatos afetados também tem infecção nasofaríngea e alguns desenvolvem pneumonia por clamídia. Recomenda-se o etilsuccinato de eritromicina, 12,5 mg/kg, VO, a cada 6 h por 2 semanas, ou azitromicina 20 mg/kg, VO uma vez ao dia durante 3 dias. Como a eficácia desse tratamento é de apenas 80%, ele deve ser repetido em um 2º esquema. Como o uso da eritromicina em neonatos é associado ao desenvolvimento da estenose hipertrófica do piloro (EHP), todos os neonatos tratados com eritromicina devem ser monitorados para os sinais e sintomas da EHP e seus parentes devem ser aconselhados sobre os potenciais riscos.

Deve-se hospitalizar o neonato com oftalmia gonocócica para avaliação de possível infecção gonocócica sistêmica e receber uma dose única de ceftriaxona, 25 a 50 mg/kg, IM ou IV até uma dose máxima de 125 mg. Recém-nascidos com hiperbilirrubinemia ou aqueles que recebem líquidos contendo cálcio não devem receber ceftriaxona. Para eles, pode ser administrada uma dose única de cefotaxima, 100 mg/kg, IV ou IM. Irrigações frequentes do globo ocular devem ser feitas com soro fisiológico, como medida preventiva de aderências. O uso tópico isolado de pomadas antimicrobianas é ineficaz e não necessário quando é fornecida terapia sistêmica.

A conjuntivite por outras bactérias geralmente responde ao uso tópico de pomadas contendo polimixina mais bacitracina, eritromicina ou tetraciclina.

A ceratoconjuntivite herpética deve ser acompanhada por oftalmologista e tratada por via sistêmica com aciclovir 20 mg/kg a cada 8 h, por 14 a 21 dias, e tratamento oftálmico tópico com gotas ou pomada de trifluridina a 1%, pomada de vidarabina a 3% ou iododesoxiuridina a 0,1% a cada 2 a 3 h, com máximo de 9 doses nas 24 h. A terapia sistêmica é importante, pois pode ocorrer disseminação para o sistema nervoso central e outros órgãos.

Pomadas que contêm corticoides devem ser evitadas, pois podem exacerbar gravemente a infecção ocular devido à presença de C. trachomatis e herpes-vírus simples.

Prevenção

O uso rotineiro de gotas de nitrato de prata a 1%, eritromicina a 0,5% ou pomadas ou gotas oftálmicas de tetraciclina a 1%, instiladas em cada globo ocular após o parto, previne de maneira eficaz a oftalmia gonocócica. Entretanto, nenhum desses agentes previne a oftalmia por clamídia; iodopovidona a 2,5% em gotas pode ser eficaz contra clamídia e gonococo, mas não está disponível nos EUA. Pomadas oftálmicas de nitrato de prata e tetraciclina também não estão mais disponíveis nos EUA.

Recém-nascidos de mães portadoras de gonorreia não tratada devem receber uma dose única de ceftriaxona 25 a 50 mg/kg IM ou IV até 125 mg (ceftriaxona não deve ser usada em recém-nascidos com hiperbilirubinemia ou que recebem líquidos contendo cálcio), e mãe e neonato devem ser triados para infecção por clamídia, HIV e sífilis.

Pontos-chave

  • C. trachomatis, S. pneumoniae, H. influenzae não tipáveis causam a maioria dos casos de conjuntivite bacteriana; N. gonorrhoeae é uma causa rara.

  • As conjuntivas ficam congestionadas e com secreção (aquosa ou purulenta).

  • Testar o material conjuntival a procura de patógenos (incluindo gonorreia e clamídia) utilizando cultura e às vezes, testes de amplificação de ácido nucleico.

  • Administrar antibióticos ativamente contra o organismo infectante; recém-nascidos com infecção gonocócica devem ser hospitalizados.

  • Administrar terapia sistêmica para oftalmia por clamídia.

  • Conjuntivite química pode resultar de antimicrobianos em gotas ou de nitrato de prata aplicados no momento do nascimento para evitar a conjuntivite bacteriana.

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