Intoxicação por ferro

O ferro é tóxico para os sistemas gastrointestinais, cardiovascular e nervoso central. Mecanismos específicos não são evidentes, mas o excesso de ferro livre é inserido em processos enzimáticos, interferindo na fosforilação oxidativa e causando acidose metabólica. O ferro também catalisa a formação de radicais livres, age como oxidante e, quando a ligação à proteína plasmática está saturada, combina-se com água, formando hidróxido férrico e íons H+ livres e compondo a acidose metabólica. Surge coagulopatia precocemente devido à interferência na cascata da coagulação e tardiamente devido ao dano hepático.

A toxicidade depende da quantidade de ferro puro ingerida. Até 20 mg/kg de ferro puro não é tóxico; 20 a 60 mg/kg, leve a moderadamente tóxico e > 60 mg/kg pode causar graves sintomas e morbidades.

Os sintomas da intoxicação por ferro ocorrem em 5 estágios (ver tabela Estágios da intoxicação por ferro); entretanto, os sintomas e sua progressão variam significantemente. Em geral, a gravidade dos sintomas do estágio 1 reflete a total gravidade da intoxicação; os sintomas do estágio tardio se desenvolvem somente se o estágio 1 for moderado a grave. Se não se desenvolverem sintomas nas primeiras 6 horas após a ingestão, o risco de grave toxicidade é mínimo. Se houver choque e coma nas primeiras 6 horas, a taxa de mortalidade é e cerca de 10%.

• Radiografia do abdome

• Determinação do ferro sérico, eletrólitos e pH 3 a 4 horas após a ingestão

A intoxicação por ferro deve ser pensada como ingestão mista (por que o ferro é onipresente) em crianças menores com acessibilidade ao ferro, e acidose metabólica inexplicável ou gastroenterite hemorrágica grave. Deve-se avaliar crianças que frequentemente convivem com irmãos, amigos e crianças pequenas que ingeriram ferro.

Recomenda-se radiografia abdominal para confirmar a suspeita, pois detecta drágeas ou concreções de ferro, porém não identifica drágeas dissolvidas ou mastigadas, preparações de ferro líquido e em multivitaminas. Dosam-se ferro sérico, eletrólitos e pH em 3 a 4 horas após a ingestão. A toxicidade é confirmada se a ingestão for acompanhada por:

• Vômitos e dor abdominal

• Níveis séricos de ferro > 350 mcg/dL (63 micromol/L)

• Caracterização do ferro a radiografia

• Acidose metabólica inexplicável

Estes níveis de ferro podem indicar toxicidade; contudo, isoladamente, não prognosticam toxicidade com precisão. A capacidade total de ligação do ferro é frequentemente imprecisa e não auxilia a diagnosticar intoxicações graves, não sendo recomendável. A abordagem mais fiel é mensurar seriadamente os níveis de ferro, HCO3 e pH (com cálculo da diferença de ânions); estes achados são avaliados em conjunto e os resultados são correlacionados com o estado clínico do paciente. Por exemplo, sugere-se toxicidade por aumento dos níveis férricos, acidose metabólica com hiato aniônico elevado, piora dos sintomas ou, mais tipicamente, combinações desses achados.

O teste de provocação com deferoxamina não é mais recomendado para avaliação de uma possível superdosagem de ferro devido à baixa sensibilidade. Nesse teste, administrou-se por via intramuscular deferoxamina, um agente quelante de ferro; avaliaram-se então amostras de urina à procura da cor laranja ou marrom avermelhado característica (urina vin rosé) causada pela ferrioxamina excretada.

• Irrigação de todo o intestino

• Para toxicidade grave, deferoxamina IV

Havendo ferro visível a radiografias abdominais, procede-se irrigação de todo intestino com polietilenoglicol, 1 a 2 L/h, em adultos, ou 25 a 40 mL/kg/h, em crianças; o procedimento é realizado até quando forem encontradas drágeas radiopacas a radiografia abdominal. A administração por sonda nasogástrica pode ser necessária para fornecer esses grandes volumes e deve-se proteger as vias respiratórias; pode ser necessário proceder à entubação orotraqueal (ver Entubação traqueal). Em geral, a lavagem gástrica não é de muito auxílio, pois os vômitos tendem a esvaziar o estômago mais eficazmente. O carvão ativado não absorve o ferro e deve ser utilizado somente se outras toxinas também foram ingeridas.

Todos os pacientes com mais que uma leve gastroenterite são hospitalizados. Quando há grave toxicidade (acidose metabólica, choque, grave gastroenterite ou nível sérico de ferro > 500 mcg/dL [89,5 micromol/L]), eles são tratados com deferoxamina IV para quelar o ferro sérico livre. Deferoxamina é infundida em doses acima de 15 mg/kg/h IV tituladas até que ocorra hipotensão. Pelo fato da deferoxamina e da intoxicação por ferro diminuírem a pressão arterial, os pacientes sob este tratamento devem ser hidratados.