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Anemia falciforme

(Doença da Hb S)

Por

Evan M. Braunstein

, MD, PhD, Johns Hopkins School of Medicine

Última modificação do conteúdo mar 2019
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A anemia falciforme (uma hemoglobinopatia) é uma anemia hemolítica crônica que ocorre quase exclusivamente em negros. É causada pela herança homozigótica do genes da hemoglobina (Hb) S. Os eritrócitos em forma de foice causam oclusão dos vasos e são propensos à hemólise, levando a graves crises de dor de forte intensidade, isquemia nos órgãos e outras complicações sistêmicas. Dor aguda (crise) pode se desenvolver com frequência. Também pode se desenvolver, de forma aguda, infecção, aplasia da medula óssea ou envolvimento do pulmão (síndrome torácica aguda) e ser fatal. Existe anemia, e geralmente pode-se ver células falciformes no exame direto do sangue periférico. O diagnóstico requer eletroforese de hemoglobina. Tratar as crises dolorosas com analgesia e outras medidas de suporte. Transfusões são ocasionalmente necessárias. Vacinas contra infecções bacterianas, antibióticos profiláticos e tratamento agressivo das infecções prolongam a sobrevida. A hidroxiureia pode diminuir a frequência das crises e a síndrome de dor torácica aguda.

Hemoglobinopatias são doenças genéticas que afetam as moléculas da hemoglobina. A hemoglobina S foi a primeira hemoglobina anormal a ser identificada. Os homozigotos (cerca de 0,3% do negros nos Estados Unidos) têm anemia falciforme; os heterozigotos (8 a 13% dos negros) geralmente não têm anemia, mas apresentam maior risco de outras complicações.

Fisiopatologia

As moléculas de hemoglobina (hemoglobina) são formadas por cadeias de polipeptídeos cuja estrutura química sofre controle genético. A molécula da hemoglobina em um adulto normal (hemoglobina A) é formada por 2 pares de cadeias designadas alfa e beta. O sangue normal em adultos também contém 2,5% hemoglobina A2 (composto de cadeias alfa e delta) e < 2% de hemoglobina F (hemoglobina fetal), que apresenta cadeias gama no lugar das cadeias beta (ver também Hemoglobinopatias na gestação). A hemoglobina F predomina durante a gestação e diminui gradualmente, principalmente nos primeiros meses de vida; sua concentração aumenta em certos transtornos da síntese da hemoglobina e na anemia aplástica e neoplasias mieloproliferativas.

Algumas hemoglobinopatias resultam em anemias que são graves em homozigotos, mas leves em heterozigotos. Alguns pacientes são heterozigotos compostos para 2 tipos diferentes de hemoglobinopatia e têm anemia cuja gravidade é variável.

Hemoglobina diferentes, distinguidas pela mobilidade eletroforética, são alfabeticamente designadas na ordem de descoberta (p. ex., A, B, C), embora a primeira hemoglobina anormal, a hemoglobina falciforme, tenha sido designada Hb S. Estruturalmente, hemoglobinas com a mesma mobilidade eletroforética são denominadas conforme a cidade ou a localização onde foram descobertas (p. ex., Hb S Memphis, Hb C Harlem). A descrição padrão da composição de hemoglobina de um paciente inicia-se com a hemoglobina da maior concentração primeiro (p. ex., AS no traço falciforme).

Nos EUA, as anemias significativas são causadas por mutações genéticas resultando em doença de Hb S ou Hb C e talassemias. A imigração de indivíduos originários do Sudeste Asiático tornou a doença da Hb E comum.

Na hemoglobina S, valina substitui o ácido glutâmico no 6º aminoácido da cadeia beta. A Hb S oxigenada é muito menos solúvel que a Hb A oxigenada; ela forma um gel semissólido que faz os eritrócitos se deformarem de modo falciforme nos locais com baixo PO2. Eritrócitos distorcidos e inflexíveis aderem ao endotélio vascular e entopem arteríolas e pequenos capilares, acarretando, assim, infarto. A oclusão dos vasos também causa lesão endotelial, que resulta em inflamação e pode levar à trombose. Como os eritrócitos falciformes são frágeis, o trauma mecânico da circulação causa hemólise (ver Visão geral da anemia hemolítica). A hiperatividade crônica compensatória da medula deforma os ossos.

Exacerbações agudas

As agudizações (crises) ocorrem de forma intermitente e muitas vezes não há causa conhecida. Em alguns casos, a crise parece ser precipitada por

  • Febre

  • Infecção viral

  • Trauma local

A crise vaso-oclusiva (crise álgica) é o tipo mais comum; é causada por isquemia, hipóxia e infarto tecidual, tipicamente nos ossos, mas também em baço, pulmão ou rim.

As crises aplásicas ocorrem quando a eritropoiese da medula diminui durante a infecção aguda pelo parvovírus humano, quando pode haver eritroblastopenia aguda.

A síndrome torácica aguda resulta de oclusão microvascular pulmonar e é causa comum de morte, com taxas de mortalidade de até 10%. Ela ocorre em todos os grupos de idade, porém é mais comum na infância. Episódios repetitivos predispõem à hipertensão pulmonar crônica.

Em crianças, o sequestro agudo das células falciformes no baço (crise de sequestro) pode ocorrer, exacerbando a anemia.

Priapismo, uma séria complicação que pode ocasionar disfunção erétil, é mais comum em homens jovens.

Pode haver sequestro hepático com rápido aumento do fígado.

Complicações

A lesão esplênica crônica pode causar autoinfarto e aumenta a suscetibilidade à infecção, em particular à infecção por pneumococos e Salmonella (inclusive a osteomielite por Salmonella). Essas infecções são especialmente comuns no início da infância e podem ser fatais.

A isquemia e o infarto recorrentes podem causar disfunção crônica de diferentes órgãos e sistemas. As complicações incluem acidente vascular encefálico isquêmico, convulsões, necrose avascular dos quadris, comprometimento da concentração urinária, doença renal crônica, insuficiência cardíaca, hipertensão pulmonar, fibrose pulmonar e retinopatia.

Heterozigotos

Os pacientes heterozigotos (hemoglobina AS) não têm hemólise nem crises álgicas. Mas têm maior risco de doença renal crônica e embolia pulmonar. Além disso, pode ocorrer rabdomiólise e morte súbita durante a prática regular de exercícios de forte intensidade. A incapacidade de concentrar a urina (hipostenúria) é comum. A hematúria unilateral (por mecanismos desconhecidos e, em geral, no rim esquerdo) pode acontecer, mas é autolimitada. Pode ocorrer necrose papilar renal típica, porém, é menos comum do que entre os pacientes homozigotos e existe uma associação com o raríssimo carcinoma medular renal.

Sinais e sintomas

A maioria dos sinais e sintomas só ocorre nos pacientes homozigotos e resulta de

  • Anemia

  • Eventos de oclusão dos vasos causando isquemia e infarto tecidual

A anemia costuma ser grave, mas varia entre os pacientes estando geralmente compensada; é comum haver discreta icterícia e palidez.

Hepatosplenomegalia é comum nas crianças, mas, em decorrência dos reiterados infartos e da fibrose subsequente (autoesplenectomia), o baço dos adultos quase sempre é atrofiado. Cardiomegalia e sopros da ejeção sistólica (fluxo) são comuns. Colelitíase e úlceras crônicas ao redor do tornozelo são comuns.

As crises vaso-oclusivas doloridas provocam dor intensa nos ossos longos, mãos e pés, região dorsal e articulações. A dor no quadril pode resultar da necrose avascular da cabeça do fêmur. A dor abdominal intensa pode ocorrer com ou sem vômitos, e costuma ser acompanhada de dor lombar e articular.

A síndrome torácica aguda caracteriza-se por início súbito de febre, dor torácica e infiltrados pulmonares. Pode acontecer após pneumonia bacteriana. A hipoxemia pode se desenvolver rapidamente, causando dispneia.

Diagnóstico

  • Teste de DNA (diagnóstico pré-natal)

  • Esfregaço periférico

  • Teste de solubilidade

  • Eletroforese de hemoglobina (ou focalização isoelétrica em camada fina)

O tipo de teste feito depende da idade do paciente. O teste de DNA pode ser usado para diagnóstico pré-natal ou confirmar diagnóstico de genótipo da doença falciforme. Os testes para neonatos estão disponíveis em muitos estados dos EUA e envolvem a eletroforese de hemoglobina. Exame e diagnóstico em crianças e adultos envolvem exame do esfregaço periférico, teste de solubilidade do hemoglobina e eletroforese de hemoglobina.

Triagem pré-natal

A sensibilidade do diagnóstico pré-natal foi muito melhorada com a disponibilidade da técnica de PCR. Recomenda-se para famílias com risco de anemia falciforme (p. ex., casais com história médica ou familiar de anemia ou com antecedentes étnicos sugestivos). As amostras de DNA podem ser obtidas por meio de amostragem do vilo coriônico em 10 a 12 semanas da gestação. O líquido amniótico também pode ser testado em 14 a 16 semanas. O diagnóstico é importante para aconselhamento genético.

Triagem para recém-nascidos

O teste universal é atualmente recomendado e costuma ser um dos testes da bateria de exames dos recém-nascidos. Para distinguir entre hemoglobina F, S, A e C, os testes recomendados são eletroforese de hemoglobina, usando acetato da celulose, ácido em ágar citrato, focalização isoelétrica em camada fina ou fracionamento de hemoglobina por meio de cromatografia líquida de alta performance (HPLC, high performance liquid chromatography). A repetição dos testes na idade de 3 a 6 meses pode ser necessária para confirmação. O teste de solubilidade para Hb S não é confiável durante os primeiros meses de vida.

Triagem e diagnóstico de crianças e adultos

Pacientes com história familiar de doença falciforme ou traços devem ser examinados com esfregaço periférico, teste de solubilidade para hemoglobina (Hb) e eletroforese de hemoglobina.

Pacientes com sinais ou sintomas sugestivos da doença ou de suas complicações (p. ex., crescimento insuficiente, dor óssea aguda sem explicação, necrose asséptica da cabeça do fêmur, hematúria criptogênica) e os pacientes negros com anemia normocítica (em particular em caso de hemólise) precisam fazer exames laboratoriais para anemia hemolítica, eletroforese de hemoglobina e prova de falcização eritrocitária. No caso de doença falciforme, a contagem de eritrócitos costuma estar entre 2 e 3 milhões/microL com redução proporcional da hemoglobina; as células são normocíticas (a microcitose sugere talassemia alfa ou beta concomitante). Os eritrócitos nucleados aparecem, com frequência, no sangue periférico e a reticulocitose a 10% é comum. Esfregaços corados a seco podem mostrar apenas alguns eritrócitos falciformes (em forma crescente, quase sempre com extremidades alongadas e pontiagudas).

O estado homozigótico é diferenciado de outras hemoglobinopatias falciformes por eletroforese demonstrando apenas hemoglobina S com quantidade variável de hemoglobina F. O heterozigoto é diferenciado pela presença de mais Hb A do que Hb S na eletroforese. A Hb S deve ser distinguida da outra Hb com padrão eletroforético similar pela comprovação de morfologia patognomônica dos eritrócitos.

O exame da medula óssea não é usado para diagnóstico. Se obtido para diferenciar outras anemias, mostra hiperplasia, com predomínio de normoblastos; pode se tornar aplásica durante crise falciforme ou infecções graves. A velocidade de hemossedimentação (velocidade de hemossedimentação), se obtida para excluir distúrbios (p. ex., artrite reumatoide juvenil causando dor na mão e no pé), é baixa.

Achados incidentais nas radiografias do esqueleto podem incluir aumento dos espaços diploicos do crânio e aparência de raio de sol nas trabeculações diploicas. Os ossos longos mostram, muitas vezes, afilamento cortical, densidades irregulares e nova formação óssea dentro do canal medular.

Na hematúria sem explicação, mesmo dentre pacientes sem suspeita de anemia falciforme, deve-se imediatamente levar em consideração um traço falciforme.

Avaliação das exacerbações

Se pacientes com doença falciforme conhecida têm exacerbações agudas, incluindo dor, febre ou outros sintomas de infecção, crise aplásica é considerada e se obtêm contagem de hematócritos e reticulócitos. A contagem de reticulócitos inferior a 1% sugere crise aplásica, particularmente quando hemoglobina diminui abaixo do nível normal do paciente. Em uma crise dolorosa sem aplasia, a contagem de leucócitos aumenta, frequentemente com um desvio para a esquerda, em particular durante a infecção bacteriana. A contagem de plaquetas geralmente está aumentada, mas pode cair com a síndrome torácica aguda. Se medida, a bilirrubina sérica está quase sempre elevada (p. ex., 2 a 4 mg/dL [34 a 68 micromol/L]) e a urina pode conter urobilinogênio.

Em pacientes com dor torácica ou dificuldade na respiração, consideram-se síndrome torácica aguda e embolia pulmonar; são necessárias radiografia do tórax e avaliação da oxigenação arterial. Como a síndrome da dor torácica aguda é a principal causa de morte na doença falciforme, o seu reconhecimento e tratamento precoces são fundamentais. Se houver hipoxemia ou infiltração parenquimatosa pulmonar na radiografia do tórax, sugere-se síndrome torácica aguda ou pneumonia. A hipoxemia sem infiltração pulmonar sugere embolia pulmonar.

Em pacientes que apresentam febre, são consideradas infecção e síndrome torácica aguda; são realizados culturas, radiografia e outros testes diagnósticos apropriados.

Prognóstico

O tempo de vida de pacientes homozigotos tem aumentado constantemente em pessoas com > 50 anos de idade. As causas comuns de morte são síndrome torácica aguda, infecções intercorrentes, embolia pulmonar, infarto de órgão vital e nefropatia crônica.

Tratamento

  • Antibióticos de largo espectro (para infecção)

  • Analgésicos e hidratação IV (para crise de dor vaso-oclusiva)

  • Transfusão, se necessária

  • Imunização, suplementação de folato e hidroxiureia (para manutenção da saúde)

A conduta é adotar medidas regulares de manutenção da saúde, bem como fazer o tratamento específico das complicações, caso apareçam. O tratamento das complicações é de suporte. Não há fármaco antifalciforme efetivo in vivo disponível. Esplenectomia não tem valor algum.

O transplante de células-tronco hematopoiéticas ainda é o único tratamento curativo da doença falciforme. Dados os riscos associados a esse tratamento, geralmente é restrito aos pacientes com complicações da doença avançada. Mas esse campo está evoluindo rapidamente e o uso de tratamentos com células-tronco pode crescer em um futuro próximo.

A terapia gênica oferece a melhor esperança de cura, porém ainda está em estudo.

As indicações para hospitalização compreen-dem suspeita séria de infecção (incluindo a sistêmica), crises aplásicas, síndrome torácica aguda e, com frequência, dor intratável ou a necessidade de transfusão. Somente febre pode não ser razão para hospitalização. No entanto, pacientes que parecem gravemente enfermos e têm temperatura > 38° C devem ser internados para que seja feita cultura de áreas múltiplas e para que antibióticos IV possam ser administrados.

Antibióticos

Os pacientes com séria suspeita de infecções bacterianas ou síndrome torácica aguda necessitam imediatamente de antibióticos de largo espectro.

Analgésicos

As crises dolorosas são tratadas com administração livre de analgésicos, normalmente opioides. A morfina intravenosa (contínua ou bolus) é eficaz e segura; em geral, evita-se a meperidina. Durante as crises, febre e dor podem persistir por até 5 dias. Os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) costumam ser úteis para diminuir a necessidade de opioides; entretanto, devem ser usados com cautela para os pacientes com doença renal.

Hidratação intravenosa

Embora a desidratação contribua para a falcização e possa precipitar as crises, não está claro que a hidratação vigorosa seja útil durante as crises. Todavia, manter o volume intravascular normal tem sido a principal meta da terapia.

Transfusão

É realizada em muitas situações nas quais sua eficácia não tem sido demonstrada. No entanto, a terapia de hemotransfusão regular é indicada para a prevenção da trombose cerebral recidivante, especialmente para as crianças, na tentativa de manter o percentual de hemoglobina S abaixo de 30%.

Nos quadros agudos, as indicações específicas são sequestro esplênico agudo, crises aplásicas, sinais ou sintomas cardiopulmonares (p. ex., insuficiência cardíaca de alto débito, hipoxemia com PO2 < 65 mmHg), uso pré-operatório, priapismo e eventos potencialmente fatais que se beneficiariam de maior aporte de oxigênio (p. ex., sepse, infecção grave, síndrome torácica aguda, acidente vascular encefálico, isquemia aguda de órgãos e sistemas). A hemotransfusão não ajuda durante a crise álgica sem outras complicações. A transfusão pode ser necessária durante a gestação.

Pode-se fazer hemotransfusão simples quando o objetivo é corrigir a anemia, como durante a crise aplástica ou o sequestro esplênico. Fazer hemotransfusão de troca durante outros eventos agudos como síndrome torácica aguda para diminuir o percentual de hemoglobina S e prevenir isquemia. Ela pode ser realizada com modernas máquinas de aférese. Se a hemoglobina inicial é baixa (< 7 g/dL [70 g/L]), o processo não pode ser iniciado antes de fazer a transfusão de eritrócitos. A transfusão parcial minimiza o acúmulo de ferro e a hiperviscosidade.

Manutenção da saúde

Para administração a longo prazo, as seguintes intervenções reduziram a mortalidade, particularmente durante a infância:

  • Vacinas pneumocócicas, para Haemophilus influenzae (inativada, não viva) e meningocócicas

  • Identificação e tratamento precoces de infecções bacterianas graves

  • Antibióticos profiláticos, incluindo profilaxia contínua com penicilina oral dos 4 meses aos 6 anos de idade

  • Uso de hidroxiureia e suplemento de folato

Costuma ser prescrito 1 mg de folato suplementar, via oral, uma vez/dia.

A hidroxiureia, pelo aumento da Hb fetal e, por consequência, a redução da doença falciforme, diminui as crises dolorosas (em 50%), a síndrome torácica aguda e as necessidades de transfusão. Indicada para os pacientes com crises álgicas recorrentes ou outras complicações. A dose de hidroxiureia é variável e ajustada de acordo com o hemograma e os efeitos adversos. A hidroxiureia é um leucemógeno e causa neutropenia e trombocitopenia. Ela também é um teratógeno e não deve ser dada a mulheres em idade fértil.

Exames do fluxo sanguíneo com Doppler transcraniano nas crianças podem ajudar a prever o risco de acidente vascular encefálico, e muitos especialistas recomendam o rastreamento anual para crianças e adolescentes, dos 2 aos 16 anos. Crianças de alto risco parecem se beneficiar de transfusões de troca profiláticas regulares para manter os níveis de hemoglobina S < 30% da hemoglobina total; sobrecarga de ferro é comum e deve ser rastreada e tratada.

Pontos-chave

  • Os pacientes homozigotos para a hemoglobina S têm uma cadeia beta anômala, resultando em hemácias frágeis e relativamente inflexíveis que podem obstruir os capilares, causando infarto tecidual, e que são propensas à hemólise, provocando anemia.

  • Os pacientes têm várias agudizações, incluindo crise dolorosa, crise de sequestro de líquidos, crise aplástica e síndrome torácica aguda.

  • As consequências em longo prazo são hipertensão pulmonar, doença renal crônica, acidente vascular encefálico, necrose asséptica e maior risco de infecção.

  • Diagnosticar usando eletroforese de hemoglobina.

  • Nas crises agudas, administrar analgésicos opioides para dor, verificar a piora da anemia (sugerindo crise aplástica ou de sequestro) e os sinais de síndrome torácica aguda ou infecção, restaurar o volume intravascular normal usando soro fisiológico a 0,9% e então administrar hidratação venosa de manutenção.

  • Prevenir infecção usando vacinas e profilaxia com antimicrobianos; limitar as crises álgicas e o risco de síndrome torácica aguda administrando hidroxiureia.

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