Dispositivos intrauterinos (DIUs)

Inserção do DIU

Os médicos não precisam fazer o teste de Papanicolau ou o teste para o papilomavírus humano (HPV) antes de inserir um DIU, a menos que a paciente deva ser submetida a rastreamento de câncer de colo do útero. Testes para infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) — gonorreia e clamídia — antes da inserção do DIU devem se basear em critérios de risco (idade ≤ 25 anos, múltiplos parceiros sexuais, uso inconsistente de preservativo e/ou história de IST) (6). Mas os médicos não precisam esperar pelos resultados dos testes de IST antes de inserir um DIU. Se os resultados forem positivos, deve-se tratar as pacientes com antibióticos apropriados; o DIU é mantido no lugar. Se for observada secreção do colo do útero purulenta um pouco antes da inserção planejada do DIU, o DIU não é inserido e o teste de IST é feito; a infecção, se presente, é então tratada e o DIU é inserido após a conclusão do tratamento da infecção.

A bula d DIU deve ser lida antes da inserção para revisar a técnica de inserção. Quando DIUs são inseridos, uma técnica estéril é utilizada sempre que possível. Deve-se realizar um exame bimanual para determinar a posição do útero, e um tenáculo deve ser aplicado ao lábio anterior do colo do útero para estabilizar o útero, endireitar o eixo uterino e ajudar a garantir a colocação correta do DIU. Pode-se utilizar um dispositivo de som uterino para medir o comprimento da cavidade uterina antes da inserção do DIU. Antes da inserção, as opções para controle da dor devem ser discutidas com a paciente. Pode-se utilizar bloqueio paracervical para reduzir a dor durante a inserção (7).

O DIU pode ser inserido em qualquer momento durante o ciclo menstrual se uma mulher não teve relações sexuais desprotegidas no último mês.

Acompanhamento de rotina após a inserção do DIU não é necessário. Deve-se aconselhar as pacientes a retornar para avaliação se apresentarem sintomas ou complicações (p. ex., dor, sangramento intenso, corrimento vaginal anormal, febre, expulsão) ou se estiverem insatisfeitas com o método (8).

Um DIU pode ser inserido imediatamente após um aborto induzido ou espontâneo durante o 1º ou 2º trimestre e logo depois da retirada da placenta durante uma cesárea ou parto vaginal.

Contraindicações

A maioria das mulheres pode utilizar um DIU. As contraindicações envolvem:

• Anormalidades anatômicas que distorcem a cavidade uterina

• Infecção pélvica atual, geralmente doença inflamatória pélvica (DIP), cervicite mucopurulenta com um infecção sexualmente transmissível suspeita, tuberculose pélvica, aborto séptico, endometrite puerperal ou sepse nos últimos 3 meses

• Sangramento vaginal inexplicável

• Gestação

• Doença trofoblástica gestacional com gonadotrofina coriônica beta-humana sérica (beta-hCG) persistentemente elevada (uma contraindicação relativa porque não há dados de suporte suficientes)

• Câncer do colo do útero ou câncer endometrial conhecido

• Para DIU liberador de levonorgestrel, câncer de mama ou alergia a levonorgestrel

• Para DIUs T380 de cobre, doença de Wilson ou alergia ao cobre

Condições que não contraindicam DIUs incluem:

• Contraindicações a contraceptivos que contêm estrogênio (p. ex., história de tromboembolismo venoso, fumar > 15 cigarros/dia em mulheres > 35, enxaqueca com aura, enxaqueca de qualquer tipo em mulheres > 35)

• História do doença inflamatória pélvica, infecções sexualmente transmissíveis infecção sexualmentetransmissível ou gestação ectópica

• Aleitamento materno

• Adolescência

Efeitos adversos

A menstruação costuma ser irregular nos primeiros meses após a inserção de um DIU liberador de levonorgestrel. A menstruação então cessa completamente em 1 ano em até 20% das mulheres; algumas pacientes consideram esse efeito um benefício do DIU.

Um DIU de cobre pode causar sangramento menstrual mais intenso e cólicas mais graves, que podem ser aliviadas com anti-inflamatórios não esteroides (AINEs; p. ex., ibuprofeno).

As mulheres devem ser informadas sobre esses efeitos antes de o DIU ser inserido porque essas informações podem ajudá-las a decidir qual tipo de DIU escolher.

Assim como ocorre com outros contraceptivos hormonais, há dados conflitantes sobre se os DIU aumentam ligeiramente o risco de câncer de mama. Mesmo em estudos que encontraram um risco, o risco absoluto de câncer de mama com o DIU de levonorgestrel foi baixo (9).

Potenciais benefícios

Os DIU liberadores de levonorgestrel estão associados a menor risco de câncer de endométrio e câncer de ovário (10, 11).

Se uma mulher teve relações sexuais desprotegidas nos últimos 7 dias, um contraceptivo intrauterino de cobre ou um DIU de liberação de levonorgestrel de 52 mg podem ser inseridos como uma forma de contracepção de emergência.

Complicações

As taxas médias de expulsão de DIUs geralmente são < 5% no primeiro ano após a inserção; entretanto, as taxas de expulsão são mais elevadas se o DIU é inserido imediatamente (< 10 minutos) depois de um parto. Após a inserção, um médico confirma a inserção correta em 6 semanas procurando os fio-guias anexados ao DIU, que normalmente são cortados em 3 cm do óstio do útero externo.

O útero é perfurado em cerca de 1/1000 inserções de DIU (12). A perfuração tipicamente só ocorre no momento da inserção do DIU. Às vezes, apenas a parte distal do DIU penetra no miométrio e nos próximos meses as contrações uterinas forçam o DIU para dentro da cavidade peritoneal. Se os fios-guias não estiverem visíveis durante o exame pélvico, os médicos podem adotar 1 ou mais dos seguintes procedimentos:

• Utilizar uma citoescova para tentar remover os fios-guias do canal do colo do útero

• Realizar ultrassonografia para identificar a localização do DIU (o DIU de cobre é ecogênico ao longo de todo o dispositivo; o DIU de levonorgestrel é ecogênico apenas nas pontas dos braços longo e curto)

• Explorar delicadamente a cavidade uterina com um gancho de DIU, uma sonda uterina (histerômetro) ou um instrumento de biópsia (a menos que haja suspeita de gestação), tomando cuidado para não empurrar o DIU ainda mais para dentro da cavidade uterina ou do miométrio; pinças jacaré podem ser utilizadas sob orientação sonográfica (13)

Se o DIU não for visualizado na ultrassonografia, uma radiografia abdominal é recomendada para excluir uma localização intraperitoneal. Recomenda-se remover um DIU intraperitoneal idealmente por laparoscopia, pois os DIUs podem causar aderências intestinais se deixados no local (14).

Se houver suspeita de expulsão ou perfuração, um método contraceptivo alternativo deve ser utilizado.

Raramente, salpingite (doença inflamatória pélvica) se desenvolve durante o primeiro mês após a inserção porque as bactérias são deslocadas para dentro da cavidade uterina durante a inserção; mas esse risco é baixo e profilaxia antibiótica de rotina não é indicada. Se doença inflamatória pélvica se desenvolver, antibióticos devem ser administrados. O DIU só precisa ser removido se a infecção persistir apesar dos antibióticos. O fio-guia do DIU não serve de acesso para bactérias. Exceto durante o primeiro mês após a inserção, DIUs não aumentam o risco de doença inflamatória pélvica.

Se microrganismos do tipo Actinomyces no teste de Papanicolau em mulheres sem sintomas de infecção não requerem antibióticos nem remoção do DIU (15).

A incidência de gestação ectópica é muito menor em usuárias de DIU do que em mulheres que não utilizam nenhum método anticoncepcional porque DIUs previnem de maneira eficaz a gestação. Mas se uma mulher engravidar enquanto utiliza um DIU, deve-se informá-la de que o risco de gestação ectópica é maior, e ela deve ser avaliada prontamente.

Referências

1. 1. Daniels K, Abma JC. Current Contraceptive Status Among Women Aged 15-49: United States, 2017-2019. NCHS Data Brief. 2020;(388):1-8.

2. 2. Nelson A, Apter D, Hauck B, et al. Two low-dose levonorgestrel intrauterine contraceptive systems: a randomized controlled trial [published correction appears in Obstet Gynecol 123(5):1109, 2014]. Obstet Gynecol 122(6):1205-1213, 2013. doi:10.1097/AOG.0000000000000019

3. 3. Jensen JT, Lukkari-Lax E, Schulze A, et al. Contraceptive efficacy and safety of the 52-mg levonorgestrel intrauterine system for up to 8 years: findings from the Mirena Extension Trial. Am J Obstet Gynecol 227(6):873.e1-873.e12, 2022. doi:10.1016/j.ajog.2022.09.007

4. 4. Creinin MD, Schreiber CA, Turok DK, et al. Levonorgestrel 52 mg intrauterine system efficacy and safety through 8 years of use. Am J Obstet Gynecol 227(6):871.e1-871.e7, 2022. doi:10.1016/j.ajog.2022.05.022

5. 5. Long-term reversible contraception. Twelve years of experience with the TCu380A and TCu220C. Contraception 56(6):341-352, 1997.

6. 6. Grentzer JM, Peipert JF, Zhao Q, et al. Risk-based screening for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae prior to intrauterine device insertion. Contraception 92(4):313-318, 2015. doi:10.1016/j.contraception.2015.06.012

7. 7. Mody SK, Farala JP, Jimenez B, et al. Paracervical block for intrauterine device placement among nulliparous women: A randomized controlled trial, Obstet Gynecol 132 (3): 575–582, 2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002790

8. 8. Curtis KM, Jatlaoui TC, Tepper NK, et al. U.S. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, 2016. MMWR Recomm Rep 65 (4):1–66, 2016. doi: 10.15585/mmwr.rr6504a1

9. 9. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). ACOG Practice Advisory January 2018, Hormonal Contraception and Risk of Breast Cancer. Reaffirmed October 2024.

10. 10.Yi H, Zhang N, Huang J, et al. Association of levonorgestrel-releasing intrauterine device with gynecologic and breast cancers: a national cohort study in Sweden. Am J Obstet Gynecol. 2024;231(4):450.e1-450.e12. doi:10.1016/j.ajog.2024.05.011

11. 11. Wheeler LJ, Desanto K, Teal SB, Sheeder J, Guntupalli SR. Intrauterine Device Use and Ovarian Cancer Risk: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol. 2019;134(4):791-800. doi:10.1097/AOG.0000000000003463

12. 12. Gatz JL, Armstrong MA, Postlethwaite D, et al. Association between intrauterine device type and risk of perforation and device expulsion: results from the Association of Perforation and Expulsion of Intrauterine Device study. Am J Obstet Gynecol. 2022;227(1):57.e1-57.e13. doi:10.1016/j.ajog.2022.03.062

13. 13. Prabhakaran S, Chuang A. In-office retrieval of intrauterine contraceptive devices with missing strings. Contraception 83(2):102-106, 2011. doi:10.1016/j.contraception.2010.07.004

14. 14. Kho KA, Chamsy DJ. Perforated intraperitoneal intrauterine contraceptive devices: diagnosis, management, and clinical outcomes. J Minim Invasive Gynecol. 2014;21(4):596-601. doi:10.1016/j.jmig.2013.12.123

15. 15. Committee on Practice Bulletins-Gynecology, Long-Acting Reversible Contraception Work Group. Practice Bulletin No. 186: Long-Acting Reversible Contraception: Implants and Intrauterine Devices. Obstet Gynecol. 2017;130(5):e251-e269. doi:10.1097/AOG.0000000000002400