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Prurido e corrimento vaginais

Por

David H. Barad

, MD, MS, Center for Human Reproduction

Última modificação do conteúdo set 2018
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Prurido, corrimento vaginal ou ambos resultam de inflamação infecciosa ou não da mucosa vaginal (vaginite), geralmente acompanhada de inflamação da vulva (vulvovaginite). Os sintomas também podem incluir irritação, queimação, eritema e, algumas vezes, disúria e dispareunia. Os sintomas de vaginite constituem as queixas mais comuns em ginecologia.

Fisiopatologia

Algum corrimento vaginal é normal, particularmente quando os níveis de estrogênio estão altos. Os níveis de estrogênio são altos nas seguintes situações:

  • Alguns dias antes da ovulação

  • Durante as primeiras 2 semanas de vida (porque estrogênios maternos são transferidos antes do nascimento)

  • Durante os poucos meses antes da menarca e durante a gestação (quando a produção de estrogênio aumenta)

  • Com o uso de fármacos que contêm estrogênio ou que aumentam a produção de estrogênio (p. ex., alguns fármacos para fertilidade)

Entretanto, a irritação, a queimação e o prurido jamais são normais.

Em mulheres em idade reprodutiva, geralmente a flora vaginal normal consiste predominantemente em Lactobacillus sp. A colonização por essa bactéria mantém o pH vaginal dentro da normalidade (3,8 a 4,2) e, por isso, previne o supercrescimento de bactérias e fungos patogênicos. Além disso, os altos níveis de estrogênio mantêm a espessura vaginal e reforçam as defesas locais.

Os fatores que predispõem ao supercrescimento de patógenos bacterianos vaginais incluem

  • Uso de antibióticos (que podem diminuir os lactobacilos)

  • pH vaginal alcalino decorrente de sangue menstrual, sêmen ou diminuição dos lactobacilos

  • Higiene inadequada

  • Duchas frequentes

  • Gestação

  • Diabetes melito

  • Um corpo estranho intravaginal (p. ex., um tampão esquecido ou um pessário vaginal)

Etiologia

As causas mais comuns variam de acordo com a idade da paciente (ver tabela Algumas causas de prurido e corrimento vaginais continuação).

Crianças

A vaginite, em geral, envolve a infecção por germes da flora do trato gastrointestinal (vulvovaginite inespecífica). Um fator contribuinte comum em meninas de 2 a 6 anos é a má higiene perineal (p. ex., limpar de trás para frente após evacuar, não lavar as mãos após evacuar).

Os agentes químicos de banhos de espuma ou sabonetes podem causar inflamação e prurido da vulva, que, em geral, são recidivantes. Corpos estranhos podem causar vaginite inespecífica, geralmente com corrimento levemente sanguinolento.

Menos comum, corrimento vaginal em crianças resultante de abuso sexual.

Mulheres em idade reprodutiva

Vaginite, em geral, é infecciosa. Os tipos mais comuns são

Às vezes, outras infecções (p. ex., gonorreia, infecção por clamídia) causa corrimento. Essas infecções frequentemente também causam doença inflamatória pélvica.

Herpes genital às vezes causa prurido vaginal, mas normalmente se manifesta com dor e ulceração.

A vaginite também pode resultar de corpos estranhos (p. ex., tampão esquecido). A vaginite inflamatória não infecciosa é rara.

Mulheres em pós-menopausa

Em mulheres pós-menopáusicas, vaginite atrófica é uma causa comum.

Outras causas de corrimento vaginal incluem câncer cervical, câncer do colo do útero e câncer endometrial e, em mulheres com incontinência ou debilitadas, vulvite química.

Mulheres de todas as idades

Em qualquer idade, as condições que predispõem à infecção vaginal ou vulvar incluem

  • Fístulas entre o intestino e o trato genital (que permitem que a flora intestinal se dissemine pelo trato genital)

  • Tumores ou radiação pélvica (que decompõem o tecido e, assim, comprometem as defesas normais do hospedeiro)

Em geral, as fístulas têm origem obstétrica (decorrente de trauma durante parto vaginal, complicação de uma infecção de episiotomia), mas, algumas vezes, se devem à doença inflamatória intestinal ou tumores pélvicos, ou ocorrem como complicações de cirurgia pélvica (p. ex., histerectomia, cirurgia anal).

A vulvite não infecciosa é responsável por até 30% dos casos de vulvovaginite. Pode resultar de hipersensibilidade ou reações irritativas a diversos agentes, incluindo spray ou perfumes para higiene íntima, absorventes íntimos, sabões de lavar roupa, alvejantes, amaciantes e, algumas vezes, espermicidas, cremes ou lubrificantes vaginais, preservativos de látex, anéis de contracepção vaginal e diafragmas.

Tabela
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Algumas causas de prurido e corrimento vaginais (continuação)

Causa

Achados sugestivos

Abordagem diagnóstica*

Crianças

Má higiene perineal

Prurido, eritema vulvovaginal, odor vaginal, algumas vezes, disúria, sem corrimento

Diagnóstico por exclusão

Corpos estranhos (em geral, papel higiênico)

Corrimento vaginal, geralmente com odor fétido e sangramento vaginal em gotas

Avaliação clínica (pode ser necessário anestesia tópica ou sedação ao procedimento)

Infecções (p. ex., candidíase, oxiuros, estreptococos, estafilococos)

Prurido e secreção vaginal com eritema vulvar e edema, geralmente com disúria

Piora do prurido à noite (sugestivo de infecção por oxiuros)

Eritema e edema vulvar significativos com corrimento (sugerem infecção por estreptococos ou estafilococos)

Exame microscópico das secreções vaginais à procura de fungos e hifas e cultura confirmatória

Exame da vulva e do ânus à procura de oxiuros

Dor vulvovaginal, corrimento vaginal sanguinolento ou fétido

Em geral, queixas médicas vagas e inespecíficas (p. ex., fadiga, dor abdominal) ou alterações comportamentais (p. ex., crises de irritação)

Avaliação clínica

Culturas ou PCR para doenças sexualmente transmissíveis

Medidas para garantir a segurança da criança e relato às autoridades estaduais, se houver suspeita de abuso

Mulheres em idade reprodutiva

Corrimento vaginal fétido (cheiro de peixe), fino, acinzentado, com prurido e irritação

Eritema e edema raros

Critérios para diagnóstico (3 de 4):

  • Corrimento acinzentado

  • pH da secreção vaginal > 4,5

  • Odor de peixe do corrimento

  • Células indicadoras observadas no exame microscópico

Irritação vulvar e vaginal, edema, prurido

Corrimento semelhante a queijo cottage e que se adere à parede vaginal

Algumas vezes, piora dos sintomas após relação sexual e antes das menstruações

Algumas vezes, uso recente de antibióticos ou história de diabetes

Avaliação clínica mais

  • pH vaginal < 4,5

  • Identificação de fungos ou hifas em um esfregaço úmido ou preparação com KOH

  • Algumas vezes cultura

Corrimento vaginal amarelo-esverdeado, abundante, geralmente com odor de peixe

Frequentemente, dor, eritema e edema da vulva e vagina

Algumas vezes, disúria e dispareunia

Algumas vezes, manchas vermelhas semelhantes a “framboesa” nas paredes vaginais ou na cérvice

Leve dor à movimentação do colo do útero geralmente detectada durante o exame bimanual

Organismos flagelados em forma de pera, observados no exame microscópico

Teste rápido para Trichomonas, se disponível

Corpos estranhos (geralmente um tampão esquecido)

Corrimento extremamente malcheiroso e profuso, geralmente com eritema vaginal, disúria e, algumas vezes, dispareunia

Objeto visível durante o exame

Avaliação clínica

Dor abdominal ou pélvica

Corrimento mucopurulento

Febre

Dor à movimentação do colo do útero e/ou das massas anexiais

Culturas ou PCR para doenças sexualmente transmissíveis

Mulheres em pós-menopausa

Vaginite atrófica (inflamatória)

Dispareunia, corrimento escasso, mucosa vaginal seca e fina

Avaliação clínica mais

  • pH vaginal > 6

  • Sem odor fétido

  • Aumento do número de neutrófilos, células parabasais e cocos e diminuição no número de bacilos na microscopia

Dor de início gradual, secreção vaginal aquosa ou sanguinolenta (que precede o sangramento), sangramento vaginal anormal (p. ex., sangramento pós-menopausa, metrorragia recorrente pré-menopausa)

Muitas vezes, nenhum outro sintoma até o câncer estar avançado

Às vezes, perda ponderal

Raramente, massa pélvica palpável

Ultrassonografia pélvica

Biópsia

Vulvite química devido a irritação por urina ou fezes

Eritema difuso

Fatores de risco (p. ex., incontinências, paciente acamado)

Avaliação clínica

Todas as idades

Reações de hipersensibilidade

Eritema vulvovaginal, edema, prurido (geralmente intenso), corrimento vaginal

História de uso recente de sprays de higiene ou perfume, aditivos à água do banho, tratamento tópico para infecções por cândida, amaciantes de tecido, alvejantes ou sabões para lavagem de roupa

Avaliação clínica

Evitar por tentativas

Inflamatória (p. ex., irradiação pélvica, ooforectomia, quimioterapia)

Corrimento vaginal purulento, dispareunia, disúria, irritação

Algumas vezes, prurido, eritema, dor em queimação, sangramento leve

Tecido vaginal fino e seco

Diagnóstico de exclusão com base nos fatores da história e de risco

pH vaginal > 6

Teste do cheiro negativo

Granulócitos e células parabasais observados ao exame microscópico

Fístulas entéricas (complicações de parto, tumores pélvicos, cirurgia pélvica ou doença inflamatória do intestino)

Corrimento vaginal fétido com perda de fezes a partir da vagina

Visualização direta ou palpação da fístula na parte inferior da vagina

TC com contraste

Endoscopia

Doenças cutâneas (p. ex., psoríase, líquen escleroso, tinha versicolor)

Resultados cutâneos de lesões genitais e extragenitais característicos

Avaliação clínica

Biópsia

*Se houver corrimento, realiza-se exame microscópico a fresco em montagem com soro fisiológico e preparação com KOH, assim como culturas ou PCR para organismos sexualmente transmissíveis (a não ser que esteja evidente uma causa não infecciosa, como alergia ou corpo estranho).

Essas condições inflamatórias são uma causa rara de vaginite.

KOH = hidróxido de potássio.

Avaliação

História

História da doença atual informa a natureza dos sinais e sintomas (p. ex., prurido, dor em queimação e/ou secreção), sua duração e intensidade. Se houver corrimento vaginal, deve-se indagar às pacientes sobre cor e odor do corrimento e sobre quaisquer fatores exacerbantes ou de remissão (particularmente aqueles relacionados às menstruações e relações sexuais). Deve-se também questioná-las sobre o uso de sprays ou perfumes íntimos, espermicidas, cremes ou lubrificantes vaginais, preservativos de látex, anticoncepção com anéis vaginais e diafragmas.

A revisão dos sistemas deve buscar os sintomas que sugerem possíveis causas, incluindo:

  • Febre ou calafrios e dor abdominal ou suprapúbica: doença inflamatória pélvica (DIP) ou cistite

  • Poliúria e polidipsia: diabetes de início recente

A história clínica deve observar os fatores de risco para os seguintes:

  • Infecção por Candida (p. ex., uso recente de antibióticos, diabetes, infecção pelo HIV outras doenças imunossupressoras)

  • Fístulas (p. ex., doença de Crohn, câncer GU ou GI, cirurgia pélvica ou retal, lacerações durante o parto)

  • Doenças sexualmente transmissíveis (p. ex., relações sexuais desprotegidas, múltiplos parceiros)

Se houver suspeita de abuso sexual de uma criança, pode-se usar uma entrevista forense estruturada baseada no National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Protocol. Isso ajuda a criança a comentar o evento vivenciado e melhora a qualidade das informações obtidas.

Exame físico

O exame físico detalha o exame pélvico.

A genitália externa é examinada à procura de eritema, escoriações e edema. Utiliza-se um espéculo lubrificado com água para avaliar as paredes vaginais em busca de eritema, corrimento e fístulas. A cérvice é inspecionada à busca de inflamação (p. ex., tricomoníase) e corrimento. Mede-se o pH vaginal e obtêm-se amostras das secreções para exames. Realiza-se o exame bimanual para identificar dor à movimentação do colo do útero e das massas anexiais ou dor uterina (indicando DIP).

Sinais de alerta

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

  • Vaginite por tricomonas em crianças (sugere abuso sexual)

  • Corrimento fecal (sugere fístula, mesmo se não observada)

  • Febre ou dor pélvica

  • Corrimento sanguinolento em mulheres na pós-menopausa

Interpretação dos achados

Geralmente, a história clínica e exame físico ajudam a sugerir um diagnóstico (ver tabela Algumas causas de prurido e corrimento vaginais), embora muitos se sobreponham.

Em crianças, o corrimento vaginal sugere um corpo estranho na vagina. Caso nenhum esteja presente e a criança apresentar vaginite por tricomonas, suspeitar de abuso sexual. Se houver corrimento vaginal inexplicável, deve-se considerar cervicite que pode decorrer de doença sexualmente transmissível. Vulvovaginite inespecífica é um diagnóstico de exclusão.

Em mulheres em idade reprodutiva, deve-se distinguir o corrimento por vaginite do corrimento normal:

  • O corrimento vaginal normal é geralmente esbranquiçado ou mucoso, inodoro e não causa irritação; pode resultar em umidade vaginal que deixa a roupa íntima úmida.

  • A vaginose bacteriana produz corrimento fino, acinzentado, com odor de peixe.

  • A infecção por tricomonas produz corrimento abundante amarelo-esverdeado e dor vulvovaginal.

  • A vaginite por cândida produz corrimento branco que lembra queijo cottage, que geralmente aumenta na semana que antecede a menstruação; os sintomas pioram após relação sexual.

As reações alérgicas ou de contato causam irritação significativa e inflamação com corrimento comparativamente mínimo.

O corrimento por causa de cervicite (p. ex., decorrente de DIP) pode lembrar o da vaginite. Dor abdominal, dor à movimentação do colo do útero ou inflamação do colo do útero sugerem DIP.

Em mulheres de todas as idades, o prurido e o corrimento vaginais podem resultar de alterações cutâneas (p. ex., psoríase, líquen escleroso, tinha versicolor), que geralmente podem ser diferenciadas pela história e pelos achados cutâneos.

Corrimento aquoso e/ou sanguinolento pode resultar de câncer vulvar, câncer vaginal, ou câncer de colo do útero; pode-se diferenciar os cânceres de vaginite por exame físico e biópsia.

Na vaginite atrófica, o corrimento é escasso e pode ser aquoso e fino, ou espesso e amarelado. Dispareunia é comum, e o tecido vaginal apresenta aspecto atrófico e seco.

Exames

Todas as pacientes devem ser submetidas durante a consulta a:

  • pH

  • Esfregaço úmido

  • Preparação com hidróxido de potássio (KOH)

Realizam-se tipicamente exames para infecções por gonorreia e infecções por clamídia, a não ser que exista uma causa não infecciosa óbvia (p. ex., alergia, corpo estranho).

As secreções vaginais são testadas utilizando-se papel pH com intervalos de 0,2, entre 4,0 e 6,0. Então, utiliza-se um bastonete com algodão para coletar secreções e preparar 2 lâminas; as secreções são diluídas com cloreto de sódio a 0,9% em uma lâmina (preparação úmida com soro fisiológico) e com KOH a 10% na outra (preparação com KOH).

Cheira-se a preparação com KOH (teste da amina ou teste do cheiro) para verificar a presença de odor de peixe, que resulta das aminas produzidas pela vaginite por tricomonas e vaginose bacteriana. A lâmina é examinada sob microscópio; KOH dissolve a maioria do material celular, exceto as hifas de fungos, facilitando sua identificação.

A lâmina úmida com soro fisiológico é examinada ao microscópio óptico o mais rápido possível para detectar tricomonas, que podem se tornar imóveis e mais difíceis de reconhecer minutos após a preparação da lâmina.

Se os critérios clínicos e os resultados dos exames realizados no consultório forem inconclusivos, encaminhar o corrimento para cultura de fungos e tricomonas.

Tratamento

Qualquer causa específica é tratada.

A vulva deve ser mantida o mais limpa possível. Deve-se evitar o uso de sabonetes e loções tópicas desnecessárias (p. ex., sprays para higiene feminina). Se sabonete é necessário, um sabonete hipoalergênico deve ser usado. O uso intermitente de bolsa de gelo ou banhos de assento quentes (com ou sem bicarbonato de sódio) pode reduzir a dor e o prurido. Se houver inflamação vulvar crônica por estar a paciente acamada ou com incontinência, uma higiene vulvar mais adequada pode ajudar.

Se os sintomas forem moderados ou intensos, ou não responderem às outras medidas, pode ser necessário o uso de fármacos. Para o prurido, utiliza-se a aplicação tópica de corticoides (p. ex., hidrocortisona a 1% bid, conforme necessário) na vulva, mas não na vagina. Anti-histamínicos orais diminuem o prurido e causam sonolência, auxiliando as pacientes a dormirem.

Deve-se ensinar às meninas pré-púberes a boa higiene perineal (p. ex., limpar de frente para trás após evacuação e micção, lavar as mãos, evitar colocar os dedos no períneo).

Fundamentos de geriatria

Nas mulheres após a menopausa, a diminuição acentuada dos estrógenos causa afinamento das paredes vaginais (vaginite atrófica), aumentando a vulnerabilidade a infecções e inflamação. Outras causas comuns de diminuição de estrógenos em mulheres mais velhas incluem ooforectomia, irradiação pélvica e certos fármacos quimioterápicos.

Na vaginite atrófica, a inflamação muitas vezes resulta em corrimento anormal, que é escasso e pode ser aquoso e fino ou espesso e amarelado. Dispareunia é comum, e o tecido vaginal apresenta aspecto atrófico e seco.

A má higiene (p. ex., em pacientes acamadas ou incontinentes) pode causar inflamação crônica da vulva pela irritação química por urina ou fezes.

Vaginose bacteriana, vaginite por candidíase e por tricomona não são comuns em mulheres na pós-menopausa, mas podem ocorrer naquelas que apresentam fatores de risco.

Após a menopausa, o risco de câncer aumenta, e é mais provável que secreção sanguinolenta ou líquida ocorra por causa de câncer; assim, qualquer corrimento vaginal em mulheres na pós-menopausa deve ser avaliado prontamente.

Pontos-chave

  • As queixas vaginais, em geral, são inespecíficas.

  • As causas do prurido e irritação vaginal variam de acordo com a idade da paciente.

  • A maioria das pacientes necessita de medida do pH vaginal e exame microscópico das secreções; se necessário, cultura para organismos sexualmente transmissíveis é feita.

  • Em mulheres na pós-menopausa, qualquer corrimento vaginal deve ser avaliado imediatamente.

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