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Infecção por citomegalovírus (CMV)

(Doença por inclusão citomegálica)

Por

Kenneth M. Kaye

, MD, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School

Última modificação do conteúdo fev 2018
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Citomegalovírus (CMV) pode causar infecções que têm uma ampla extensão de gravidade. É comum a presença de uma síndrome semelhante à mononucleose infecciosa, porém sem faringite. Doença focal grave, incluindo retinite, pode se desenvolver em pacientes infectados pelo HIV e raramente em receptores de transplante de órgãos e outros pacientes imunocomprometidos. Doença sistêmica grave pode se desenvolver em recém-nascidos e pacientes imunocomprometidos. O diagnóstico de laboratório, útil para doença grave, pode ser feito com cultura, sorologia, biópsia ou detecção de antígeno ou ácido nucleico. Ganciclovir e outros fármacos antivirais são usados para tratar a doença grave, em particular retinite.

O CMV (vírus da herpes humana do tipo 5) é transmitido por sangue, líquidos corporais ou transplante de órgãos. A infecção pode ser adquirida por via transplacentária ou durante o nascimento.

A prevalência aumenta com a idade; 60 a 90% dos adultos têm infecção por CMV (resultando em infecção latente por toda a vida). Grupos socioeconômicos inferiores tendem a apresentar uma prevalência mais alta.

A infecção congênita por CMV pode ser assintomática ou até mesmo causar aborto, natimortalidade ou morte pós-natal. Complicações incluem comprometimento extenso hepático e do sistema nervoso central.

Infecções adquiridas com frequência são assintomáticas.

Doença febril aguda, denominada mononucleose por CMV, pode causar hepatite com aminotransferases elevadas e linfocitose atípica semelhante à mononucleose infecciosa pelo vírus Epstein-Barr (EBV).

A síndrome pós-perfusão/pós-transfusão pode se desenvolver em 2 a 4 semanas após a transfusão com hemoderivados contendo CMV. Ela causa febre que dura 2 a 3 semanas e as mesmas manifestações da mononucleose por CMV.

Em pacientes imunocomprometidos, o CMV é causa principal de morbidade e mortalidade. A doença frequentemente é o resultado da reativação do vírus latente. Pacientes podem ter alterações pulmonares, gastrintestinais (GI) ou do sistema nervoso central. Na fase terminal da aids, a infecção por CMV causa retinite em até 40% dos pacientes e anormalidades da retina visíveis ao fundo de olho. Doença ulcerativa do cólon (com dor abdominal e sangramento GI) ou do esôfago (com odinofagia) podem ocorrer.

Diagnóstico

  • Em geral, avaliação clínica

  • Detecção de antígeno ou DNA do CMV

  • Cultura de urina em lactentes

  • Algumas vezes, biópsia nos pacientes imunocomprometidos

  • Exames sorológicos

Há suspeita de infecção por CMV em

  • Pessoas saudáveis com síndromes semelhantes à mononucleose

  • Pacientes imunocomprometidos com sintomas gastrintestinais, no sistema nervoso central ou na retina

  • Recém-nascidos com doença sistêmica

A mononucleose por CMV às vezes pode ser diferenciada da mononucleose infecciosa (vírus de Epstein-Barr) pela ausência de faringite, por teste negativo de anticorpos heterófilos e sorologia. A infecção por CMV pode ser diferenciada da hepatite viral por meio de sorologia de hepatite. A confirmação laboratorial da infecção primária por CMV somente é necessária para diferenciá-la de outras condições, em particular tratáveis, ou de doença grave.

Pode-se demonstrar soroconversão pela produção de anticorpos contra o CMV e indica nova infecção pelo vírus. Mas boa parte das doenças por CMV resulta da reativação da doença latente no hospedeiro imunocomprometido. A reativação do CMV pode resultar em vírus na urina, em outras secreções do organismo ou em tecidos, mas a presença de CVM nos líquidos corporais e tecidos nem sempre indica doença e pode apenas representar transmissão. Portanto, a biópsia mostrando doença induzida por CMV costuma ser, em geral, necessária para indicar doença invasiva. A detecção quantitativa de antígenos de CMV ou DNA no sangue periférico também pode ser muito útil, porque altos títulos de CMV ou em ascensão são, algumas vezes, bons indicativos de doença invasiva.

Pode-se fazer o diagnóstico da infecção por CMV em lactentes por cultura de urina.

Tratamento

  • Para doenças graves, antivirais (p. ex., ganciclovir, valganciclovir, foscarnet, cidofovir)

A retinite por CMV, que ocorre principalmente em pacientes com aids, é tratada com antivirais sistêmicos.

Fármacos anti-CMV são empregados para tratar doenças graves diferentes da retinite, mas são consistentemente menos eficazes do que na retinite.

Retinite por CMV

Os fármacos usados para tratar a retinite por CMV em esquemas de indução e manutenção são

  • Ganciclovir ou valganciclovir

  • Foscarnet, com ou sem ganciclovir

  • Cidofovir

A maioria dos pacientes assintomáticos recebe terapia de indução com qualquer um dos seguintes:

  • Ganciclovir, 5 mg/kg, IV a cada 12 h, por 2 a 3 semanas

  • Valganciclovir 900 mg VO a cada 12 h por 21 dias

Se a indução falhar mais de uma vez, outro fármaco deve ser usado.

Administra-se terapia de manutenção (supressora) com um dos seguintes após a indução:

  • Ganciclovir, 5 mg/kg, IV uma vez ao dia

  • Valganciclovir, 900 mg VO uma vez ao dia

Alternativamente, foscarnet pode ser administrado com ou sem ganciclovir. A dosagem é

  • Indução: foscarnete, 60 mg/kg, IV a cada 8 h, por 2 a 3 semanas

  • Manutenção: foscarnete, 90 a 120 mg/kg, IV uma vez ao dia

Eventos adversos do foscarnet intravenoso são significantes e incluem nefrotoxicicidade, hipocalcemia sintomática, hipomagnesemia, hiperfosfatemia, hipopotassemia e efeitos no sistema nervoso central. A terapia combinada de ganciclovir e foscarnet aumenta a eficácia e os efeitos adversos.

Terapia com cidofovir é outra alternativa; consiste em

  • Indução: cidofovir, 5 mg/kg, IV 1 vez/semana durante 2 semanas

  • Manutenção: cidofovir, 5 mg/kg, IV 1 vez a cada duas semanas

A eficácia do cidofovir é similar à do ganciclovir ou foscarnete. Efeitos adversos significativos, incluindo insuficiência renal, limitam seu uso. Cidofovir pode causar irite ou hipotonia ocular (pressão intraocular ≤ 5 mmHg). Para reduzir potencial nefrotoxicidade, devem ser fornecidos a cada dose probenecida e pré-hidratação. Porém, os efeitos adversos da probenecida, inclusive exantema, cefaleia e febre, podem ser significantes o bastante para impedir seu uso.

Com qualquer um dos esquemas de manutenção, os médicos podem considerar a interrupção da terapia em pacientes infectados pelo HIV que estão tomando terapia antirretroviral (TARV) e tiveram uma contagem de CD4 ≥ 100 células/µL por 3 meses.

Deve-se usar a terapia antiviral intravítrea em combinação com a terapia sistêmica para pacientes com retinite por CMV que ameaça imediatamente a visão (doença envolvendo ou perto do nervo óptico ou da mácula). Até mesmo pacientes que recebem injeções oculares precisam de terapia sistêmica para prevenir CMV no olho contralateral e em tecidos extraoculares.

Melhora na contagem de CD4 para > 100 células/μL com terapia antirretroviral sistêmica deve prevenir a necessidade de implantes oculares e quimioprofilaxia.

Prevenção

Profilaxia ou tratamento preventivo (monitoramento ativo da carga viral dos pacientes e administração de antivirais para aqueles com evidências de infecção) é eficaz para a prevenção da doença por CMV em órgão sólido ou receptores de transplante de células hematopoiéticas infectados por CMV e com risco de doença por CMV. Os fármacos utilizados incluem ganciclovir, valganciclovir e foscarnet.

Pontos-chave

  • Sessenta a 90% dos adultos têm infecção latente por CMV.

  • Crianças e adultos saudáveis geralmente têm sintomas inespecíficos leves ou, às vezes, síndrome semelhante à mononucleose.

  • A infecção congênita pode causar morte fetal ou algumas vezes complicações pós-natais fatais, incluindo comprometimento hepático extenso ou do sistema nervoso central.

  • Pacientes gravemente imunocomprometidos podem ter doença grave comprometendo a retina, os pulmões, o trato gastrointestinal ou o sistema nervoso central.

  • Antivirais podem ajudar a tratar a retinite, mas são menos eficazes quando outros órgãos são afetados.

  • Pacientes transplantados com risco de infecção por CMV requerem antivirais profiláticos ou monitoramento atento quanto aos indícios precoces de infecção.

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