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Infecção por citomegalovírus (CMV)

(Doença por inclusão citomegálica)

Por

Kenneth M. Kaye

, MD, Harvard Medical School

Última modificação do conteúdo out 2021
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Citomegalovírus (CMV, human herpesvirus type 5) pode causar infecções que têm uma ampla extensão de gravidade. Uma síndrome de mononucleose infecciosa que não apresenta faringite grave é comum. Doença focal grave, incluindo retinite, pode se desenvolver em pacientes infectados pelo HIV e em receptores de transplante de órgãos e outros pacientes imunocomprometidos. Doença sistêmica grave pode se desenvolver em recém-nascidos e pacientes imunocomprometidos. O diagnóstico de laboratório, útil para doença grave, pode ser feito com cultura, sorologia, biópsia ou detecção de antígeno ou ácido nucleico. Ganciclovir e outros fármacos antivirais são usados para tratar a doença grave, em particular retinite.

O CMV (vírus da herpes humana do tipo 5) é transmitido por sangue, líquidos corporais ou transplante de órgãos. A infecção pode ser adquirida por via transplacentária ou durante o nascimento.

A prevalência aumenta com a idade; 60 a 90% dos adultos têm infecção por CMV (resultando em infecção latente por toda a vida). Grupos socioeconômicos inferiores tendem a apresentar uma prevalência mais alta.

Infecções adquiridas com frequência são assintomáticas.

Doença febril aguda, denominada mononucleose por CMV, pode causar hepatite com aminotransferases elevadas (geralmente subclínicas sem icterícia) e linfocitose atípica semelhante à mononucleose infecciosa Mononucleose infecciosa A mononucleose infecciosa é causada pelo vírus Epstein-Barr (herpes-vírus humano tipo 4) e caracteriza-se por fadiga, febre, faringite e linfadenopatia. A fadiga pode persistir... leia mais Mononucleose infecciosa pelo vírus Epstein-Barr (EBV).

A síndrome pós-perfusão/pós-transfusão pode se desenvolver em 2 a 4 semanas após a transfusão com hemoderivados contendo CMV. Ela causa febre que dura 2 a 3 semanas e as mesmas manifestações da mononucleose por CMV.

Em pacientes imunocomprometidos, o CMV é causa principal de morbidade e mortalidade. A doença frequentemente é o resultado da reativação do vírus latente. Pacientes podem ter alterações pulmonares, gastrintestinais ou do sistema nervoso central. Na fase terminal da aids, a infecção por CMV causa retinite Herpesvírus: citomegalovírus Algumas doenças infecciosas causam uveíte (ver tabela Causas infecciosas da uveíte). As mais comuns são toxoplasmose, vírus do herpes simples ou vírus varicela zóster. Diferentes... leia mais Herpesvírus: citomegalovírus em até 40% dos pacientes e anormalidades da retina visíveis ao fundo de olho. Doença ulcerativa do cólon (com dor abdominal e sangramento gastrintestinal) ou do esôfago (com odinofagia) podem ocorrer.

Diagnóstico do citomegalovírus

  • Detecção de antígeno ou DNA do CMV

  • Cultura de urina em lactentes

  • Algumas vezes, biópsia nos pacientes imunocomprometidos

  • Exames sorológicos

Há suspeita de infecção por CMV em

  • Pessoas saudáveis com síndromes semelhantes à mononucleose

  • Pacientes imunocomprometidos com sintomas gastrintestinais, no sistema nervoso central ou na retina

  • Recém-nascidos com doença sistêmica

Pode-se demonstrar soroconversão pela produção de anticorpos contra o CMV e indica nova infecção pelo vírus. Mas boa parte das doenças por CMV resulta da reativação da doença latente no hospedeiro imunocomprometido. A reativação do CMV pode resultar em vírus na urina, em outras secreções do organismo ou em tecidos, mas a presença de CVM nos líquidos corporais e tecidos nem sempre indica doença e pode apenas representar transmissão. Portanto, a biópsia mostrando doença induzida por CMV costuma ser, em geral, necessária para indicar doença invasiva. A detecção quantitativa de antígenos do CMV ou DNA no sangue periférico também pode ser muito útil porque uma carga viral do CMV elevada ou em ascensão são, algumas vezes, bons indicativos de doença invasiva.

Pode-se fazer o diagnóstico da infecção por CMV em lactentes por cultura de urina.

Tratamento do citomegalovírus

  • Para doenças graves, antivirais (p. ex., ganciclovir, valganciclovir, foscarnet, cidofovir)

A retinite por CMV, que ocorre principalmente em pacientes com aids, é tratada com antivirais sistêmicos.

Fármacos anti-CMV são empregados para tratar doenças graves diferentes da retinite, mas são consistentemente menos eficazes do que na retinite.

Retinite por CMV

Os fármacos usados para tratar a retinite por CMV em esquemas de indução e manutenção são

  • Ganciclovir ou valganciclovir

  • Foscarnet, com ou sem ganciclovir

  • Cidofovir

A maioria dos pacientes assintomáticos recebe terapia de indução com qualquer um dos seguintes:

  • Ganciclovir, 5 mg/kg, IV a cada 12 h, por 2 a 3 semanas

  • Valganciclovir 900 mg por via oral a cada 12 h por 21 dias

Se a indução falhar mais de uma vez, outro fármaco deve ser usado.

Administra-se terapia de manutenção (supressora) com um dos seguintes após a indução:

  • Ganciclovir, 5 mg/kg, IV uma vez ao dia

  • Valganciclovir, 900 mg por via oral uma vez ao dia

Alternativamente, foscarnet pode ser administrado com ou sem ganciclovir. A dosagem é

  • Indução: foscarnete, 60 mg/kg, IV a cada 8 h, por 2 a 3 semanas

  • Manutenção: foscarnete, 90 a 120 mg/kg, IV uma vez ao dia

Eventos adversos do foscarnet intravenoso são significantes e incluem nefrotoxicicidade, hipocalcemia sintomática, hipomagnesemia, hiperfosfatemia, hipopotassemia e efeitos no sistema nervoso central. A terapia combinada de ganciclovir e foscarnet aumenta a eficácia e os efeitos adversos.

Terapia com cidofovir é outra alternativa; consiste em

  • Indução: cidofovir, 5 mg/kg, IV 1 vez/semana durante 2 semanas

  • Manutenção: cidofovir, 5 mg/kg, IV 1 vez a cada duas semanas

A eficácia do cidofovir é similar à do ganciclovir ou foscarnete. Efeitos adversos significativos, incluindo insuficiência renal, limitam seu uso. Cidofovir pode causar irite ou hipotonia ocular (pressão intraocular ≤ 5 mmHg). Para reduzir potencial nefrotoxicidade, devem ser fornecidos a cada dose probenecida e pré-hidratação. Porém, os efeitos adversos da probenecida, inclusive exantema, cefaleia e febre, podem ser significantes o bastante para impedir seu uso.

Com qualquer um dos esquemas de manutenção, os médicos podem considerar a interrupção da terapia após 3 meses em pacientes infectados pelo HIV que estão em uso de terapia antirretroviral Tratamento A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) resulta de 1 dos 2 retrovírus similares (HIV-1 e HIV-2) que destroem linfócitos CD4+ e prejudicam a imunidade... leia mais Tratamento (TARV) e tiveram uma contagem de CD4 ≥ 100 células/mcL por 3 meses.

Deve-se usar a terapia antiviral intravítrea em combinação com a terapia sistêmica para pacientes com retinite por CMV que ameaça imediatamente a visão (doença envolvendo ou perto do nervo óptico ou da mácula). Até mesmo pacientes que recebem injeções oculares precisam de terapia sistêmica para prevenir CMV no olho contralateral e em tecidos extraoculares.

Prevenção do citomegalovírus

Profilaxia ou tratamento preventivo (monitoramento ativo da carga viral dos pacientes e administração de antivirais para aqueles com evidências de infecção) é eficaz para a prevenção da doença por CMV em órgão sólido ou receptores de transplante de células hematopoiéticas infectados por CMV e com risco de doença por CMV. Os fármacos utilizados incluem ganciclovir, valganciclovir e foscarnet. O letermovir é um agente mais moderno, com um novo mecanismo de ação que pode ser utilizado para profilaxia no transplante de medula óssea. Pode-se considerar a globulina hiperimune de CMV de modo a prevenir a infecção por CMV em receptores de transplante, mas isso é controverso.

Pontos-chave

  • Sessenta a 90% dos adultos têm infecção latente por CMV.

  • Crianças e adultos saudáveis podem ter sintomas inespecíficos e leves ou, às vezes, síndrome semelhante à mononucleose quando infectados pela primeira vez por CMV.

  • A infecção congênita pode causar morte fetal ou algumas vezes complicações pós-natais fatais, incluindo comprometimento hepático extenso ou do sistema nervoso central.

  • Pacientes gravemente imunocomprometidos podem ter doença grave comprometendo a retina, os pulmões, o trato gastrintestinal ou o sistema nervoso central.

  • Antivirais podem ajudar a tratar a retinite, mas são menos eficazes quando outros órgãos são afetados.

  • Pacientes transplantados com risco de infecção por CMV requerem antivirais profiláticos ou monitoramento atento quanto aos indícios precoces de infecção.

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