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Manual MSD

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Síndrome do choque tóxico (SCT)

Por

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Perez

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Última modificação do conteúdo jun 2019
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Recursos do assunto

A síndrome do choque tóxico (toxic shock syndrome) é causada por exotoxinas estafilocócicas ou estreptocócicas. Os sintomas incluem febre alta, hipotensão, exantema eritematoso difuso e envolvimento de múltiplos órgãos, podendo progredir rapidamente para choque grave e intratável. O diagnóstico é feito clinicamente e por isolamento do microrganismo. Tratamento é feito com antibiótico, suporte intensivo e imunoglobulina IV.

A síndrome do choque tóxico (SCT) é causada por cocos produtores de exotoxina. Cepas de Staphylococcus aureus do fagogrupo 1 elaboram a toxina 1 da TSS (TSST-1), ou exotoxinas relacionadas, e certas cepas de Streptococcus pyogenes produzem, pelo menos, 2 exotoxinas.

Choque tóxico estafilocócico

Em maior risco de síndrome do choque tóxico estafilocócica estão

  • Mulheres com vagina pré-colonizada por estafilococos e que deixam tampões ou outros dispositivos (p. ex., contraceptivos, diafragmas) na vagina

Fatores mecânicos ou químicos relacionados com o uso de tampões desencadeiam a produção maior de exotoxina ou facilitam sua entrada na corrente sanguínea por meio de quebra de mucosa ou pelo útero. Estimativas sugerem cerca de 3 casos/100.000 mulheres menstruadas, sendo relatadas ainda ocorrências em mulheres que não usam tampões e mulheres que tiveram infecções depois do parto, aborto ou cirurgia. Cerca de 15% dos casos ocorrem no pós-parto ou como complicações de infecções estafilocócicas em feridas pós-operatórias que parecem insignificantes. Casos também foram relatados em homens e mulheres com qualquer tipo de infecção por S. aureus.

A mortalidade da TSS estafilocócica é < 3%. Recorrências são comuns em mulheres que continuam a usar tampões durante os primeiros 4 meses após um episódio.

Choque tóxico estreptocócico

TSS estreptocócica é similar àquela causada por S. aureus, mas taxa de mortalidade é mais alta (20 a 60%) apesar de terapia agressiva. Além disso, cerca de 50% dos casos apresentam bacteremia por S. pyogenes e 50%, fasciite necrosante (nenhum deles é comum na TSS estafilocócica). Em geral, os pacientes são crianças e adultos sadios.

Infecções primárias na pele e nos tecidos moles são mais comuns que em outros locais. Em contraste com a TSS estafilocócica, é mais provável que a TSS estreptocócica provoque síndrome da angústia respiratória do que reação cutânea típica.

TSS por S. pyogenes é definida como qualquer infecção por estreptococo beta-hemolítico do grupo A em combinação com choque e falência de órgãos.

Os fatores de risco de TSS por GABHS incluem

  • Pequeno trauma

  • Procedimentos cirúrgicos

  • Infecção viral (p. ex., varicela)

  • Uso de AINEs

Sinais e sintomas

O início da síndrome do choque tóxico é súbito, com

  • Febre (39 a 40,5 °C, que permanece elevada)

  • Hipotensão (que pode ser refratária)

  • Eritrodermia macular difusa

  • Envolvimento de pelo menos 2 outros sistemas de órgãos

A TSS estafilocócica tende a provocar vômitos e diarreia, mialgia e elevação de creatina quinase, mucosite, lesão hepática, trombocitopenia e confusão. O exantema da TSS estafilocócica é mais descamativo, particularmente em palmas e plantas, entre o 3º e o 7 dia após o início.

Normalmente, a SCT estreptocócica causa síndrome de desconforto respiratório aguda (em cerca de 55% dos pacientes), coagulopatia e lesão hepática, além de poder causar febre, mal-estar e dor intensa no local da infecção dos tecidos moles.

Insuficiência renal é frequente e comum em ambos os casos. A síndrome pode progredir para síncope, choque e óbito em 48 horas. Casos menos graves de TSS estafilocócica são comuns.

Diagnóstico

  • Avaliação clínica

  • Culturas

O diagnóstico da síndrome de choque tóxico (TSS) é feito clinicamente e isolando o microrganismo de hemoculturas (para Streptococcus) ou da área local.

TSS assemelha-se à doença de Kawasaki, mas a doença de ocorre geralmente em crianças < 5 anos de idade; não causa choque, azotemia, ou trombocitopenia; e o exantema é maculopapular. Outros distúrbios a serem considerados são escarlatina, síndrome de Reye, síndrome da pele escaldada, meningococcemia, febre macular, leptospirose e doenças exantemáticas virais. Esses distúrbios são excluídos por diferenças clínicas específicas, culturas e estudos sorológicos.

Espécimes para cultura devem ser coletados de qualquer lesão, do nariz (para estafilococos), da garganta (para estreptococos), da vagina (para ambos) e do sangue.

A RM ou a TC de tecidos moles são úteis na localização dos focos de infecção.

O monitoramento contínuo das funções renal, hepática, da medula óssea e cardiopulmonar é necessário.

Tratamento

  • Medidas locais (p. ex., assepsia, desbridamento)

  • Reposição de líquidos e suporte circulatório.

  • Terapia antibiótica empírica (p. ex., clindamicina com vancomicina ou daptomicina) aguardando os resultados da cultura

Pacientes com suspeita de TSS devem ser hospitalizados imediatamente e tratados de forma intensiva. Tampões, diafragmas e outros corpos estranhos devem ser removidos imediatamente.

Locais primários suspeitos devem ser descontaminados com cuidado. Descontaminação inclue

  • Reinspeção e irrigação das feridas cirúrgicas, mesmo que pareçam saudáveis

  • Desbridamento repetido dos tecidos desvitalizados

  • Irrigação dos potenciais locais naturalmente colonizados (seios paranasais, vagina)

A reposição de líquidos e eletrólitos é feita para prevenir ou tratar hipovolemia, hipotensão, ou choque. O choque pode ser profundo e resistente por causa da perda de líquidos corporais (por causa da síndrome de extravasamento capilar sistêmico e da hipoalbuminemia). Algumas vezes, são necessários reposição agressiva de líquidos, suporte circulatório, ventilatório e/ou hemodiálise.

Infecções óbvias devem ser tratadas com antibióticos (para indicações e doses, Tratamento com antibióticos de infecções por estafilococos em adultos). Aguardando os resultados da cultura, clindamicina ou linezolida (para suprimir a produção de toxinas) com vancomicina, daptomicina, linezolida ou ceftarolina — as escolhas empíricas que cobrem os agentes etiológicos mais prováveis — devem ser usadas. Se um agente patogênico for isolado na cultura, o esquema antibióticos é ajustado conforme necessário:

  • Para estreptococos do grupo A: clindamicina com um betalactâmico

  • Para S. aureus sensível à meticilina (MSSA): clindamicina com oxacilina ou nafcilina

  • Para Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA): vancomicina ou clindamicina com daptomicina ou linezolida, dependendo da sensibilidade

O uso de antibióticos durante a doença aguda pode também erradicar o patógeno e prevenir recorrências. A imunização passiva contra toxinas da TSS com imunoglobulina intravenosa (2 mg/kg, então 0,4 g/kg diariamente por até 5 dias) é útil em casos graves de ambos os tipos de TSS e age por semanas, mas a doença não pode induzir imunidade ativa, sendo possível ocorrer recorrências.

Se um teste de soroconversão para TSST-1 for negativo, mulheres que tiveram TSS estafilocócica devem se abster de usar tampões e cápsulas cervicais, membranas e diafragmas. Parece prudente aconselhar todas as mulheres, independentemente do resultado do TSST-1, a trocarem os tampões frequentemente ou usarem absorventes externos.

Pontos-chave

  • A síndrome do choque tóxico (SCT) é causada por cepas de Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes produtoras de exotoxina.

  • Embora classicamente descrita como ocorrendo com o uso de tampões, a síndrome do choque tóxico pode ocorrer após muitas infecções de tecidos moles por estreptococos ou estafilococos.

  • O início dos sintomas é súbito; os sintomas são febre alta, hipotensão (que pode ser refratária), exantema eritematoso difuso e disfunção de múltiplos órgãos.

  • Fornecer tratamento de suporte agressivo, e descontaminar e/ou debridar o local de origem.

  • Administrar antibióticos (p. ex., clindamicina com vancomicina ou daptomicina) aguardando o resultado de cultura e teste de sensibilidade.

  • Administrar imunoglobulina IV se a síndrome do choque tóxico for grave.

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