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Infecções anaeróbias mistas

Por

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Vazquez-Pertejo

, MD, FACP, Wellington Regional Medical Center

Última modificação do conteúdo set 2019
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Anaeróbios podem infectar hospedeiros normais e aqueles que apresentam resistência comprometida ou lesão tecidual. Infecções anaeróbias mistas podem incluir tanto espécies anaeróbias individuais como múltiplas espécies anaeróbias com qualquer número de não anaeróbias isoladas. Os sintomas dependem do local acometido. O diagnóstico é clínico e associado à coloração de Gram e à cultura para anaeróbios. O tratamento é feito com antibióticos e drenagem cirúrgica acompanhada de desbridamento.

Centenas de espécies de anaeróbios não formadores de esporos fazem parte da flora normal da pele, da boca, do trato gastrointestinal e da vagina. Se essa relação comensal é rompida (p. ex., por cirurgia ou outro trauma, suprimento sanguíneo precário, necrose tecidual), poucas dessas espécies em conjunto podem causar infecções com alta morbidade e mortalidade. Após estabelecerem-se em um local primário, a infecção pode se disseminar local e hematogenicamente para locais distantes.

Considerando que bactérias aeróbias e anaeróbias são encontradas muitas vezes no mesmo local de infecção, procedimentos apropriados para isolamento e cultura são necessários para não deixar de fazer o diagnóstico de anaeróbios.

Anaeróbios podem ser a causa principal de infecção no seguinte:

  • Os espaços pleurais e pulmões

  • Doenças intra-abdominais, ginecológicas, do sistema nervoso central, do trato respiratório superior e em doenças cutâneas

  • Bacteremia

Etiologia

Os principais cocos gram-positivos anaeróbios envolvidos em infecções anaeróbias mistas são

  • Peptococos

  • Peptoestreptococos

Esses anaeróbios são parte da flora normal da boca, do trato respiratório superior e do intestino grosso.

Os principais bacilos Gram-negativos anaeróbios envolvidos em infecções anaeróbias incluem

  • Bacteroides fragilis

  • Prevotella melaninogenica

  • Fusobacterium spp

O grupo de B. fragilis faz parte da flora intestinal normal e contém os patógenos anaeróbios mais isolados das infecções intra-abdominais e pélvicas. Organismos no grupo das espécies Prevotella e Fusobacterium são parte da flora normal oral, vaginal e do intestino grosso.

Fisiopatologia

Infecções anaeróbias mistas podem ser geralmente caracterizadas como a seguir:

  • Tendem a ocorrer como coleções localizadas de pus ou abscessos.

  • A baixa tensão de oxigênio e o baixo potencial de oxirredução que prevalece nos tecidos avasculares e necrosados são críticos para sua sobrevida.

  • Quando ocorre, a bacteremia não provoca, em geral, coagulação intravascular disseminada (CID) e púrpura.

Infecções por clostrídio podem levar a choque séptico, mas a maioria das outras infecções anaeróbias não.

Algumas bactérias anaeróbias possuem distintos fatores de virulência. Aqueles de B. fragilis são provavelmente responsáveis por seu isolamento frequente dos espécimes clínicos, apesar de sua relativa raridade na flora normal em comparação com outras Bacteroides spp. O microrganismo possui uma cápsula polissacarídica que aparentemente estimula a formação de abscesso. Um modelo experimental de sepse intra-abdominal mostrou que B. fragilis isolado pode causar abscessos, ao passo que outros Bacteroides spp requerem o efeito sinérgico de outro organismo. Um outro fator de virulência, uma potente endotoxina, está implicado no choque séptico associado à faringite grave por Fusobacterium.

A morbidade e a mortalidade são tão altas na sepsia bacteriana por anaeróbio e na mista quanto na sepsia causada por um único microrganismo aeróbio. Infecções anaeróbias são, com frequência, complicadas por necroses teciduais profundamente localizadas. A taxa de mortalidade global para sepsia intra-abdominal grave e pneumonia anaeróbia mista tende a ser alta. Bacteremia por B. fragilis apresenta alta taxa de mortalidade, em especial em idoso e em pacientes com câncer.

Sinais e sintomas

Em geral, os pacientes apresentam febre, calafrios e doença crítica; choque normalmente não ocorre. CID pode ocorrer na sepsia por Fusobacterium.

Para infecções específicas (e sinais) causadas por organismos anaeróbios mistos, ver outras partes deste Manual e a tabela Doenças frequentemente causadas por organismos anaeróbios mistos*.

Anaeróbios são raros em infecção do trato urinário, artrite séptica e endocardite infecciosa.

Tabela
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Distúrbios frequentemente causados por microrganismos anaeróbios mistos*

Celulite anaeróbia

Infecções das glândulas de Bartholin

Sinusite crônica

Infecções ulcerativas de decúbito ou isquêmicas

Abscessos dentais

Infecções por mordida humana

Abscesso hepático

Osteomyelitis mandibular

Mucosite ulcerativa necrosante (cancro oral)

Abscesso tubo-ovariano não gonocócico

Abasesso parametrial

Peritonite pélvica

Tromboflebite séptica

Infecção da glândula de Skene

* Com aeróbios ou outros anaeróbios.

Diagnóstico

  • Suspeita clínica

  • Coloração de Gram e cultura

Indícios clínicos da presença de microrganismos anaeróbios incluem

  • Infecção adjacente a superfícies mucosas influenciando a flora anaeróbia

  • Isquemia, tumor, trauma perfurante, corpos estranhos, ou víscera perfurada

  • Disseminação de gangrena envolvendo pele, tecido subcutâneo, fáscia e músculo

  • Odor feculento em pus ou tecidos infectados

  • Formação de abscesso

  • Gás em tecidos

  • Tromboflebite séptica

  • Falha na resposta aos antibióticos que não possuem atividade anaeróbia significativa

A infecção por anaeróbio deve ser presumida em qualquer lesão com odor nauseante ou quando a coloração de Gram da secreção purulenta do local infectado mostrar bactérias pleomórficas mistas, mas culturas organismo aeróbias não mostram nenhum crescimento. Somente as amostras de locais normalmente estéreis devem ser cultivadas em anaerobiose, pois os contaminantes comensais anaeróbios podem ser facilmente equivocadamente identificados como patogênicos.

Colorações de Gram e culturas para aeróbios devem ser obtidas para todos os espécimes. Cultura de anaeróbios, particularmente se mal manuseadas, podem ser falsamente negativas. Testes de suscetibilidade antibiótica de anaeróbios são exatos e os dados podem não estar disponíveis por 1 semana após o início da cultura. Contudo, se a espécie for conhecida, os padrões de suscetibilidade geralmente podem ser prognosticados. Dessa maneira, muitos laboratórios não testam rotineiramente a suscetibilidade dos microrganismos anaeróbios.

Tratamento

  • Drenagem e desbridamento

  • A escolha do antibiótico varia de acordo com o local da infecção

Em infecção estabelecida, o pus é drenado e o tecido desvitalizado, os corpos estranhos e o tecido necrótico são removidos. Perfurações de órgãos devem ser suturadas ou drenadas. Quando possível, o suprimento sanguíneo deve ser restabelecido. Tromboflebite séptica pode requerer ligação dos vasos, assim como terapia antimicrobiana.

Uma vez que os resultados da cultura podem não estar disponíveis em 3 a 5 dias, os antibióticos devem ser iniciados empiricamente. Algumas vezes, os antibióticos funcionam mesmo quando algumas das amostras bacterianas de uma infecção mista são resistentes (p. ex., por causa da perda do suporte de outras espécies bacterianas ou pelo ambiente anaeróbio necrosado), em especial se o desbridamento cirúrgico e a drenagem forem adequados. Os antibióticos são escolhidos com base no local da infecção e, portanto, prováveis organismos.

Infecções anaeróbias orofaríngeas e abcessos pulmonares

Infecções anaeróbias orofaríngeas podem não responder à penicilina e necessitam, portanto, de um fármaco eficaz contra anaeróbios resistentes à penicilina (ver a seguir).

As infecções orofaríngeas e os abscessos pulmonares devem ser tratados com clindamicina ou uma combinação de betalactâmicos com inibidores de betalactamases, tal como amoxicilina/clavulanato. Em pacientes alérgicos à penicilina, clindamicina ou metronidazol (mais um fármaco ativo contra aeróbios e microaerófilos) é útil.

Infecções gastrointestinais (GI) ou infecções pélvicas anaeróbias em mulheres

As infecções anaeróbias gastrointestinais ou as infecções pélvicas femininas provavelmente contêm bacilos Gram-negativos anaeróbios obrigatórios como o B. fragilis associados a bacilos Gram-negativos como a Escherichia coli; os esquemas de antibióticos devem ser ativos contra ambos. Ocorre resistência à penicilina e às cefalosporinas de 3ª e 4ª geração pelo B. fragilis e outros bacilos Gram-negativos anorganismo aeróbios obrigatórios. Entretanto, os seguintes fármacos têm excelente atividade in vitro contra o B. fragilis e são eficazes:

  • Metronidazol

  • Carbapenêmicos (p. ex., imipeném/cilastatina, meropeném, ertapeném, doripenem)

  • Combinações de betalactâmicos com inibidores de betalactamases (p. ex., piperacilina/tazobactam, ampicilina/sulbactam, amoxicilina/clavulanato e ticarcilina/clavulanato)

  • Tigeciclina

  • Moxifloxacino

Nenhum esquema único mostrou ser superior. Fármacos previsivelmente menos ativas in vitro contra B. fragilis incluem clindamicina, cefoxitina e cefotetana. Todas, com exceção da clindamicina e do metronidazol, podem ser usadas como monoterapia, pois possuem também boa atividade contra aeróbios facultativos de bacilos Gram-negativos.

O metronidazol é ativo contra B. fragilis, resistente à clindamicina, tem uma atividade bactericida anaeróbia única e, em geral, evita a colite pseudomembranosa algumas vezes associada à clindamicina. Seu potencial mutagênico não acarreta consequências clínicas.

Como muitos esquemas são atualmente utilizados para tratar infecções GI ou infecções anaeróbias pélvicas em mulheres (ver também Tratamento a doença inflamatória pélvica) também são eficazes contra bacilos Gram-negativos facultativos, não mais se justifica o uso de um aminoglicosídio potencialmente nefrotóxico (para cobrir os bacilos Gram-negativos entéricos facultativos) mais um antibiótico ativo contra B. fragilis.

Prevenção

Pacientes candidatos à cirurgia eletiva de cólon devem ter preparo do intestino que consiste em

  • Catárticos

  • Enemas

  • Antibióticos

A maioria dos cirurgiões administra tanto antibióticos parenterais quanto orais. Para cirurgia colorretal de emergência, somente são utilizados os antibióticos parenterais. Exemplos de esquemas orais são neomicina (ou canamicina) mais eritromicina ou metronidazol e estes fármacos devem ser administrados 18 horas ou 24 h, no máximo, antes do procedimento. Exemplos de esquemas pré-operatórios parenterais são cefotetana, cefoxitina mais metronidazol e ertapeném; esses fármacos são administrados 1 hora antes do procedimento. Antibióticos parenterais no pré-operatório controlam a bacteremia, reduzem complicações supurativas secundárias ou metastáticas e previnem a disseminação local da infecção ao redor do local cirúrgico.

Durante procedimentos demorados, antibióticos intraoperatórios podem ser administrados em intervalos de 1 a 2 meias-vidas do antibiótico. Normalmente, os antibióticos no pós-operatório não são mantidos por mais de 24 horas após a cirurgia.

Para pacientes com alergia confirmada ou reação adversa aos betalactâmicos, é recomendado um dos seguintes esquemas:

  • Clindamicina mais gentamicina, aztreonam ou ciprofloxacino

  • Metronidazol associado à gentamicina ou ao ciprofloxacino

Pontos-chave

  • Infecções anaeróbias mistas ocorrem quando a relação comensal normal entre a flora normal das superfícies mucosas (p. ex., pele, boca, trato gastrointestinal, vagina) é interrompida (p. ex., por cirurgia, lesão, isquemia ou necrose de tecido).

  • As infecções tendem a ocorrer como coleções localizadas de pus ou abscessos.

  • Basear a suspeita clínica no quadro clínico e na presença de gangrena, pus, abcesso, gás tecidual e/ou odor fétido.

  • Drenar e desbridar a área infectada e administrar antibióticos escolhidos de acordo com o sítio da infecção (e, portanto, os prováveis agentes etiológicos).

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