Abscesso pulmonar

• Aspiração das secreções orais (mais comum)

• Obstrução endobrônquica

• Disseminação hematogênica dos pulmões (menos comum)

A maioria dos abscessos pulmonares desenvolve-se após a aspiração de secreções orais por pacientes com gengivite ou higiene oral precária. Normalmente, os pacientes têm consciência alterada como resultado de álcool, drogas recreacionais, anestesia, sedativos ou opioides. Pacientes mais idosos e incapazes de lidar com suas secreções orais, muitas vezes por causa de doença neurológica, também estão em risco.

Os abscessos pulmonares também podem se desenvolver secundário à obstrução endobrônquica (p. ex., em decorrência de carcinoma brônquico) ou com a imunossupressão (p. ex., em decorrência de HIV/aids ou após transplantes e uso de fármacos imunossupressores).

Menos comumente, o abscesso pulmonar é uma complicação da pneumonia necrosante, que pode se desenvolver pela disseminação hematogênica nos pulmões, decorrente de tromboembolia supurativa (p. ex., embolia séptica pelo uso de fármacos intravenosos IV ou síndrome de Lemierre) ou endocardite do lado direito. Ao contrário da aspiração e obstrução, essas condições, em geral, são agudas e provocam múltiplos abscessos pulmonares, em vez de isolados.

Determinadas bactérias piogênicas (p. ex., Staphylococcus aureus) podem causar infecção direta (p. ex., por empiema, abscesso subfrênico ou mediastinal) em vez de disseminação hematogênica.

Os sintomas do abscesso decorrentes de bactérias anaeróbias ou de infecções mistas por bactérias anaeróbias e aeróbias são, geralmente, crônicos (p. ex., ocorrendo ao longo de semanas ou meses) e compreendem tosse produtiva, febre, sudorese noturna e perda ponderal. Os pacientes também podem apresentar hemoptise e dor pleurítica. O escarro pode ser purulento ou com hemoptoicos e, classicamente, apresenta odor e gosto ruins. Os pacientes podem ter hálito fétido.

Os sintomas do abscesso decorrente de bactérias anaeróbias desenvolvem-se de forma mais aguda e assemelham-se aos da pneumonia bacteriana. Abscessos provocados por outros microrganismos diferentes dos anaeróbios (p. ex., Mycobacteria, Nocardia) não acarretam secreções respiratórias pútridas e apresentam maior probabilidade de acometer regiões pulmonares não pendentes.

Os sinais de abscesso pulmonar, quando existentes, são inespecíficos e assemelham-se àqueles da pneumonia: atenuação dos sons respiratórios, indicando consolidação ou derrame, temperatura ≥ 38° C, estertores sobre a área comprometida, egofonia e macicez à percussão, na vigência de derrame. Em geral, os pacientes apresentam sinais de doença periodontal e história de enfermidade ou condição que provocou o comprometimento da consciência.

• Radiografia de tórax

• Frequentemente TC de tórax para obter uma melhor visualização ou se há a suspeita de obstrução endobrônquica

• Culturas de escarro à procura de bactérias anaeróbias, fungos e micobactérias

• Broncoscopia conforme necessário para excluir câncer, detectar patógenos incomuns como fungos ou micobactérias, e em pacientes imunocomprometidos

• Cultura de qualquer líquido pleural

Presume-se a existência de abscesso pulmonar com base na história em um paciente que está em risco (p. ex., que é propenso à aspiração em virtude de alterações da consciência ou disfagia ou que está imunossuprimido) e confirma-se o diagnóstico pela radiografia de tórax mostrando cavitação.

As lesões pulmonares cavitárias nem sempre são causadas por infecção. As causas não infecciosas das lesões pulmonares cavitárias incluem:

• Enfisema ou bolhas com nível hidroaéreo

• Bronquiectasia (sacular) cística

• Câncer de pulmão

• Infarto pulmonar

• Nódulo de silicose nodular com necrose central

• Embolia pulmonar

• Sequestro pulmonar

• Sarcoidose

• Granulomatose com poliangiite

• Nódulos pulmonares reumatoides

Na infecção anorganismo aeróbia decorrente de aspiração, a radiografia do tórax classicamente revela consolidação, com cavidade única contendo nível hidroaéreo nas porções dos pulmões que são pendentes quando o paciente se encontra na posição reclinada (p. ex., segmento posterior do lobo superior ou segmento posterior ou basal lateral dos lobos inferiores). Esse padrão ajuda a distinguir abscessos anorganismo aeróbios de outras causas de pneumopatia cavitária, como doença pulmonar difusa ou embólica que pode provocar múltiplas cavidades e tuberculose tipicamente envolve os ápices.

A TC não é rotineiramente necessária (p. ex., se a cavitação estiver clara na radiografia de tórax em um paciente com fatores de risco de abscesso pulmonar). No entanto, a TC pode ser útil quando a cavitação for sugestiva, mas não for claramente vista na radiografia de tórax, quando há suspeita de uma massa pulmonar subjacente obstruindo a drenagem de um segmento pulmonar ou quando o abscesso precisa ser diferenciado de um empiema ou de bolhas com um nível hidroaéreo.

Abscesso pulmonar

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By permission of the publisher. De Leaf H. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Editado por GL Mandell (editor de séries) e MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.

O carcinoma brônquico pode provocar obstrução, que causa pneumonia e formação de abscessos. Deve-se suspeitar de carcinoma brônquico em pacientes que não respondem ao tratamento antimicrobiano ou têm achados atípicos, como uma lesão cavitária e nenhuma febre. Algumas vezes, realiza-se broncoscopia para excluir o câncer ou a presença de um corpo estranho, ou para detectar agentes patogênicos incomuns, como fungos ou micobactérias. Faz-se uma broncoscopia se o paciente estiver imunocomprometido.

• Antibióticos IV ou, para os pacientes menos seriamente acometidos, antibióticos orais

• Drenagem percutânea, endobrônquica ou cirúrgica de qualquer abcesso que não responde a antibióticos ou de qualquer empiema

A escolha primária é uma combinação de betalactâmico/inibidor de betalactamase, por exemplo, ampicilina/sulbactam 1,5 g (1 g de ampicilina mais 0,5 g de sulbactam) a 3 g (2 g de ampicilina mais 1 g de sulbactam) IV ou IM a cada 6 horas; a dose não deve exceder 12 g por dia. Alternativas incluem uma carbapenema (p. ex., imipenem/cilastatina 500 mg IV a cada 6 horas) ou terapia de combinação com metronidazol 500 mg a cada 8 horas mais 2 milhões de unidades de penicilina IV a cada 6 horas. Em pacientes alérgicos à penicilina, escolhas alternativas incluem clindamicina, 600 mg, IV, a cada 8 horas, moxifloxacino, 400 mg, 1 vez ao dia, ou terapia de combinação com levofloxacino, 750 mg, 1 vez ao dia, com metronidazol, 500 mg, a cada 8 horas.

Pacientes menos gravemente enfermos podem receber antibióticos orais como amoxicilina/ácido clavulânico 1 g (875/125 mg) por via oral a cada 12 horas ou, em pacientes alérgicos à penicilina, clindamicina 300 mg por via oral a cada 6 horas. Os esquemas IV podem ser convertidos para por via oral quando o paciente desenvolver a defervescência.

Para infecções muito graves, envolvendo MSRA, o melhor tratamento é a linezolida ou a vancomicina.

Se bacilos Gram-negativos são identificados em concentrações significativas na cultura de escarro ou de sangue, e identificados na coloração de Gram, deve-se modificar o esquema antibiótico de modo a cobrir o patógeno específico, além de organismos anaeróbios.

Clindamicina 600 mg IV a cada 6 a 8 horas foi o fármaco de escolha porque tem excelente atividade contra estreptococos e organismos anaeróbios; contudo, tornou-se um fármaco de segunda linha por causa da preocupação com a taxa substancial de infecção por Clostridioides (anteriormente, Clostridium) difficile se o tratamento com clindamicina for prolongado. Continua sendo uma escolha útil em pacientes alérgicos à penicilina.

A duração ideal do tratamento não é conhecida, mas a prática comum é tratar até que a radiografia de tórax mostre desaparecimento completo ou escarro residual pequeno e estável, o que geralmente leva de 3 a 6 semanas ou mais. Em geral, quanto maior o abscesso, mais tempo será necessário para a resolução na radiografia.

A maioria das autoridades no assunto não recomenda fisioterapia torácica e drenagem postural em razão do potencial para desencadear a disseminação da infecção para outros brônquios, com a extensão da infecção ou da obstrução aguda.

Deve-se drenar o empiema associado. Remoção cirúrgica ou drenagem do abscesso pulmonar é necessária em aproximadamente 10% dos pacientes cujas lesões não respondem aos antibióticos, e aqueles que desenvolvem gangrena pulmonar. A resistência ao tratamento com antibióticos é mais comum com grandes cavidades e abscessos pós-obstrutivos. Se a febre não abaixa ou o paciente não melhora clinicamente após 7 a 10 dias, deve-se avaliar à procura de patógenos resistentes ou incomuns, obstrução das vias respiratórias e causas não infecciosas de cavitação.

Quando a cirurgia é necessária, lobectomia é o procedimento mais comum; ressecção do segmento pode ser suficiente para as lesões pequenas (cavidade com diâmetro < 6 cm). A pneumonectomia pode ser necessária para os abscessos múltiplos que não respondem à terapia medicamentosa ou contra gangrena pulmonar. Em pacientes que possam ter dificuldade em tolerar a cirurgia, a drenagem percutânea ou, raramente, a colocação broncoscópica sob orientação ultrassonográfica de um catéter pigtail podem ajudar a facilitar a drenagem. .