É uma infecção bacteriana aguda da pele e tecido subcutâneo, geralmente causada por estreptococos ou estafilococos. Sinais e sintomas são dor, calor, eritema de rápida disseminação e edema. Pode ocorrer febre, e linfonodos regionais podem aumentar em infecções mais graves. O diagnóstico baseia-se na aparência; culturas podem ajudar, mas não se deve postergar o tratamento com antibióticos, à espera desses resultados. O prognóstico é excelente com o tratamento no momento oportuno.
(Ver também Visão geral das infecções bacterianas da pele.)
Etiologia da celulite
As causas mais comuns de celulite são
Streptococcus pyogenes
Staphylococcus aureus
A celulite é frequentemente causada pelos estreptococos do grupo A beta-hemolíticos (p. ex., S. pyogenes) ou S. aureus. A barreira da pele geralmente está comprometida.
Os estreptococos podem causar infecções difusas de rápida disseminação em razão das enzimas produzidas pelos organismos (estreptoquinase, desoxirribonuclease, hialuronidase) que rompem os componentes celulares que contêm e restringem a inflamação.
A celulite estafilocócica é tipicamente mais localizada e, geralmente, ocorre em uma ferida aberta ou abscesso cutâneo.
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S. aureus resistente à meticilina (SARM-USA300) é a cepa associada à comunidade predominante nos Estados Unidos [SARM associado à comunidade (SARM-AC); 1]. Se há suspeita de S. aureus, deve-se considerar infecção por SARM a etiologia mais provável. Pacientes expostos a SARM em hospitais ou sob cuidados de enfermagem podem ter uma cepa do SARM que apresenta um padrão de resistência diferente daquele do SARM-USA300.
Causas menos comuns da celulite são
Estreptococos do grupo B (p. ex., S. agalactiae) em idosos com diabetes
Bacilos Gram-negativos (p. ex., Haemophilus influenzae) em crianças
Pseudomonas aeruginosa em pacientes com diabetes ou neutropenia, usuários de banheiras ou termas e pacientes hospitalizados
Mordeduras de animais podem causar celulite e costumam ser polimicrobianas; Pasteurella multocida frequentemente é a causa nas mordidas de gatos e as espécies Pasteurella ou Capnocytophaga normalmente são as responsáveis em mordidas de cães.
Lesões durante a imersão em água doce podem resultar em celulite por Aeromonas hydrophila. Lesões por imersão em água salobra quente podem resultar em celulite causada por Vibrio vulnificus.
Pacientes imunocomprometidos podem ser infectados por organismos oportunistas, incluindo bactérias gram-negativas (como Proteus, Serratia, Enterobacter, ou Citrobacter), bactérias anaeróbias e Helicobacter e Fusarium spp. Micobactérias raramente causam celulite.
Os fatores de risco são anormalidades na pele (como trauma, ulceração, infecção por fungos e outros comprometimentos da barreira cutânea devido a doenças preexistentes), que são mais comuns em pacientes com insuficiência venosa crônica ou linfedema. As cicatrizes de safenectomia por problemas venosos ou cardíacos são locais comuns de celulites de repetição, principalmente se houver tinha do pé associada. Em geral, não há evidência de uma porta de entrada ou fatores predisponentes.
Referência sobre etiologia
1. Lakhundi S, Zhang K: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: Molecular characterization, evolution, and epidemiology. Clin Microbiol Rev 31:e00020-18, 2018. doi: 10.1128/CMR.00020-18
Sinais e sintomas da celulite
A infecção é mais comum nos membros inferiores. A celulite é caracteristicamente unilateral; dermatite de estase simula a celulite, mas geralmente é bilateral.
Os principais achados são eritema local e sensibilidade e, nas infecções mais graves, geralmente linfangite e linfadenopatia regional. A pele é quente, edematosa e eritema, e a superfície da pele às vezes tem o aspecto de casca de laranja. As bordas, geralmente, são indistintas, exceto na erisipela (um tipo de celulite com margens bem delimitadas). As petéquias são comuns, ao passo que grandes áreas de equimose são raras.
Vesículas e bolhas podem se desenvolver e romper, ocasionalmente com necrose da pele afetada.
Celulite pode mimetizar trombose venosa profunda, mas se diferencia por uma ou mais características (ver tabela Diferenciação entre celulite e trombose venosa profunda).
Diferenciação entre celulite e trombose venosa profunda
Característica | Celulite | Trombose venosa profunda |
|---|---|---|
Temperatura da pele | Quente | Normal ou quente (raramente frio, a menos que haja isquemia do membro devido à doença venosa extensa que causa insuficiência arterial) |
Cor da pele | Eritematosa | Normal ou eritematosa, mas palpável (raramente cianótica) |
Superfície da pele | Aspecto em casca de laranja | Lisa |
Linfangite e linfadenopatia regional | Frequente | Inexistente |
A maioria das celulites é não purulenta. Contudo, ocasionalmente a celulite é acompanhada de uma ou mais pústulas, furúnculos ou abscessos, com ou sem secreção purulenta ou exsudato, sendo denominada purulenta.
Febre, calafrios, taquicardia, cefaleia, hipotensão e delirium (geralmente indicando infecção grave) podem preceder os achados cutâneos em várias horas, mas muitos pacientes não parecem estar enfermos. Leucocitose é comum. Celulite com rápida propagação da infecção, dor que piora rapidamente, hipotensão, delirium ou descamação de pele, especialmente com bolhas e febre, sugere infecção potencialmente fatal.
Diagnóstico da celulite
Exame
Às vezes, hemocultura
Às vezes, culturas teciduais
O diagnóstico de celulite é por exame. Dermatite de contato e dermatite de estase são muitas vezes diagnosticadas erroneamente como celulite, levando a uso desnecessário de antibióticos. Pode-se frequentemente diferenciar dermatite de contato pela presença de prurido, limitação das lesões ao local de contato, ausência de sinais sistêmicos e, às vezes, localização unilateral. Pode-se às vezes diferenciar dermatite de estase pelas características da própria dermatite (p. ex., descamação, achados eczematosos, liquenificação), evidência de estase venosa e localização bilateral. Outras doenças a considerar incluem linfoma cutâneo de células T, dermatite numular e infecção por tinha.
Hemoculturas são úteis para detectar ou descartar bacteremia em pacientes imunocomprometidos e em pacientes com sinais de infecção sistêmica (p. ex., febre e leucocitose).
Em pacientes imunocomprometidos, cultura do tecido acometido pode ser necessária se não responderem à terapia empírica ou se hemoculturas não isolarem o organismo, bem como para pacientes com celulite no local de certas lesões (p. ex., feridas por mordida de animal ou lesões penetrantes).
Geralmente não se indicam culturas da pele e feridas (quando presentes) na celulite porque raramente identificam o organismo infectante.
Deve-se descartar abscesso com base em achados clínicos, embora a ultrassonografia à beira do leito possa ser útil.
Tratamento da celulite
Antibióticos
Antibióticos são o tratamento de escolha, e a escolha é feita por presença ou ausência de pus e outros fatores de risco de infecção graves e/ou resistente (1). Os tratamentos geralmente não são administrados durante um período fixo, sendo mantidos até haver resposta clínica satisfatória — mas geralmente por não menos de 1 semana.
O edema melhora com a imobilização e elevação da área afetada; o desconforto local pode ser aliviado com compressas frias.
A terapia de compressão pode ajudar a prevenir episódios repetidos de celulite nas pernas em pacientes com celulite recorrente que têm edema crônico nos membros inferiores.
Celulite não purulenta e sem complicações
Para a maioria dos pacientes com celulite não purulenta, usa-se terapia empírica eficaz contra estreptococos do grupo A e S. aureus.
O tratamento oral costuma ser adequado nas infecções leves, tipicamente com dicloxacilina, 250 mg ou cefalexina 500 mg 4 vezes ao dia. Em pacientes alérgicos à penicilina, clindamicina, 300 a 450 mg, 3 vezes ao dia, é uma alternativa.
Pacientes com celulite leve causada por mordidas de mamíferos podem ser tratados ambulatorialmente com amoxicilina/ácido clavulânico, 875/125 mg, por via oral a cada 12 horas. Em pacientes alérgicos à penicilina, pode-se utilizar clindamicina, 300 a 450 mg, 3 vezes ao dia, mais uma fluoroquinolona oral (p. ex., ciprofloxacino 500 mg a cada 12 horas) ou sulfametoxazol/trimetoprima (800 mg de sulfametoxazol/160 mg de trimetoprima) por via oral 2 vezes ao dia.
A celulite que se desenvolve após exposição à água doce ou salobra deve ser tratada com uma cefalosporina de 1ª geração, como cefalexina, 500 mg, VO, 4 vezes ao dia, ou cefazolina 1 g, IV, a cada 8 horas, além de uma fluoroquinolona. Se a celulite se desenvolver após a exposição à água salobra ou salgada, doxiciclina, 100 mg, VO, 2 vezes ao dia, também deve ser adicionada.
Prováveis organismos infectantes tendem a ser semelhantes na água salobra e doce (p. ex., Vibrio spp, Aeromonas spp, Shewanella spp, Erysipelothrix rhusiopathiae, Mycobacterium marinum, Streptococcus iniae).
Celulite recorrente pode recorrer em pacientes com fatores de risco como tinha dos pés, obesidade, insuficiência venosa, edema e dermatite atópica. Deve-se identificar e tratar essas doenças para reduzir a probabilidade de celulite recorrente. Pode-se considerar antibióticos profiláticos como penicilina benzatina 1,2 milhão de unidades IM mensalmente ou penicilina V ou eritromicina 250 mg por via oral 2 vezes ao dia por 1-12 mês para pacientes com 3 a 4 episódios de celulite por ano, apesar do tratamento dos fatores de risco. Pacientes tomando antibióticos profiláticos devem ser avaliados regularmente para monitorar os efeitos adversos e a eficácia do tratamento. Os antibióticos devem ser mantidos até que os fatores de risco também tenham sido controlados. Se essas medidas não forem eficazes, pode-se solicitar cultura dos tecidos.
SARM e celulite purulenta ou complicada
Celulite purulenta e outros fatores de risco predispõem à infecção complicada (grave, p. ex., mais profunda, invasiva, sistêmica). Os pacientes afetados devem receber cobertura para SARM.
Os fatores de risco de SARM e infecção complicada incluem:
Trauma penetrante
Feridas cirúrgicas
Exposição recente durante hospitalização ou em uma casa de repouso
Uso de drogas ilícitas IV
Proximidade da infecção com um dispositivo implantado cirurgicamente, como uma prótese articular
Infecção prévia por SARM
Colonização nasal conhecida por SARM
Características clínicas sugestivas de infecção grave
As características clínicas sugestivas de SARM ou infecção complicada (sintomas de alto risco) incluem:
Dor desproporcional aos achados físicos
Hemorragia cutânea
Bolhas
Descamação da pele
Anestesia cutânea
Progressão rápida
Enfisema cutâneo
Sinais de toxicidade sistêmica (p. ex., febre ou hipotermia, taquicardia, hipotensão, delirium)
Para suspeita de SARM sem características sugestivas de infecção complicada, um tratamento ambulatorial empírico razoável é utilizar sulfametoxazol/trimetoprima (800 mg de sulfametoxazol/160 mg de trimetoprima) 2 vezes ao dia, doxiciclina 100 mg por via oral 2 vezes ao dia, linezolida 600 mg por via oral 2 vezes ao dia ou clindamicina 300 a 450 mg por via oral 3 vezes ao dia (mas a resistência à clindamicina está se tornando mais prevalente).
Pacientes que têm infecções mais graves, com sintomas de alto risco com suspeita ou confirmação de SARM, ou cuja terapia oral falhou são hospitalizados e normalmente recebem um dos seguintes:
Vancomicina 15 mg/kg IV a cada 12 horas é o medicamento de escolhae (ver Resistência a antibióticos)
Linezolida 600 mg IV a cada 12 horas por 10 a 14 dias, geralmente para SARM muito resistente
Daptomicina 4 a 6 mg/kg IV uma vez ao dia
Teicoplanina 6 mg/kg IV a cada 12 horas (2 doses) seguida de 3 ou 6 mg/kg IV ou IM uma vez ao dia para alcançar uma concentração mínima específica (o mecanismo de ação é semelhante ao da vancomicina; comumente utilizado fora dos Estados Unidos para tratar SARM)
O uso de medicamentos alternativos para infecção bacteriana aguda grave da pele e da estrutura da pele por S. aureus (incluindo SARM) baseia-se na disponibilidade, facilidade de administração, perfil dos efeitos adversos e no custo. As alternativas incluem:
Linezolida ou tedizolida (IV ou oral)
Delafloxacino (IV ou oral)
Omadaciclina (IV ou oral)
Ceftarolina e ceftobiprol (disponível apenas no Canadá e na Europa) (IV)
Dalbavancina, oritavancina e telavancina (IV)
A celulite em um paciente com neutropenia requer cobertura antibiótica de amplo espectro. Recomenda-se vancomicina mais cefepima ou meropeném até que os resultados da hemocultura estejam disponíveis para orientar a terapia. Deve-se considerar veementemente a cultura dos tecidos de modo a identificar o organismo etiológico devido ao risco aumentado de infecção fúngica. Deve-se considerar a realização de cultura em pacientes imunocomprometidos se eles não responderem à terapia empírica ou se hemoculturas não isolarem o organismo, bem como para pacientes com celulite no local de certas lesões (p. ex., feridas por mordida de animal ou lesões penetrantes).
Referência sobre o tratamento
1. Brindle R, Williams OM, Barton E, Featherstone P: Assessment of antibiotic treatment of cellulitis and erysipelas: A systematic review and meta-analysis. JAMA Dermatol 155(9):1033–1040, 2019. doi: 10.1001/jamadermatol.2019.0884
Prognóstico da celulite
A maioria dos casos de celulite se resolve rapidamente com antibioticoterapia. Os abscessos locais ocasionalmente requerem incisão e drenagem. Complicações graves, mas raras, são infecção subcutânea necrosante grave e bacteremia com focos metastáticos de infecção.
A recidiva na mesma região é comum, às vezes causando sérios danos aos linfáticos, obstrução linfática crônica e linfedema.
Pontos-chave
Os patógenos que mais comumente causam a celulite são o S. pyogenes e o S. aureus.
Considerar S. aureus resistente à meticilina (SARM) diante de certos fatores de risco (p. ex., celulite purulenta, trauma penetrante, infecção de ferida e/ou colonização nasal), especialmente se houver um surto conhecido ou se a prevalência local for alta.
Diferenciar celulite do membro inferior de trombose venosa profunda pela presença de calor na pele, eritematosa, aspecto de casca de laranja e linfadenopatia.
Considere a obtenção de cultura de tecidos em pacientes imunocomprometidos se eles não responderem à terapia empírica ou se hemoculturas não isolarem o organismo, bem como para pacientes com celulite no local de certas lesões (p. ex., feridas por mordida de animal ou lesões penetrantes).
Antibioticoterapia direcionada contra os patógenos mais prováveis nas situações clínicas específicas.
