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Manual MSD

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Coqueluche

(Tosse Comprida)

Por

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Perez

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Última modificação do conteúdo abr 2018
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Coqueluche é uma doença altamente contagiosa, que ocorre principalmente em crianças e adolescentes, causada por bactérias Gram-negativas Bordetella pertussis. Os sintomas são inicialmente os de uma ITRS inespecífica, seguidos de tosse paroxística ou espasmódica que geralmente termina com inspiração prolongada, forçada e estridente (respiração ruidosa). O diagnóstico é feito por cultura de nasofaringe, PCR e testes sorológicos. O tratamento é feito com antibióticos macrolídios.

Coqueluche é endêmica em todo o mundo. Sua incidência nos EUA é cíclica, a cada 3 a 5 anos. Coqueluche só ocorre em seres humanos; não existe reservatório animal.

A transmissão é principalmente por secreções respiratórias aerossolizadas que contêm B. pertussis (um pequeno cocobacilo Gram-negativo não móvel) de pacientes infectados, particularmente nas fases paroxísticas catarrais e precoses. A infecção é altamente contagiosa e causa doença em ≥ 80% dos contatos próximos. A transmissão por contato com artigos contaminados é rara. Pacientes geralmente não são infectantes após a 3ª semana da fase paroxística.

Coqueluche é uma doença infantil prevenível por vacina cuja incidência está aumentando. Nos EUA, a taxa de casos na década de 1980 foi a menor de todos os tempos de cerca de 1/100.000 habitantes que, em 2014, aumentou para cerca de 10/100.000. O relatório provisório de 2016 sobre vigilância publicado pelo CDC relatou uma incidência de 4,9/100.000 (1). O aumento desde os anos de 1980 é decorrente de

  • Diminuição da imunidade em adolescentes e adultos previamente vacinados

  • Pais que recusam vacinar seus filhos ( Movimento antivacinação)

Esses pacientes desprotegidos podem adoecer; além disso, adolescentes e adultos desprotegidos são um reservatório importante de B. pertussis e são, portanto, muitas vezes fonte de infecção para os recém-nascidos desprotegidos < 1 ano (que tiveram o maior aumento na incidência anual e a maior taxa de letalidade [2]). Além disso, a virulência das cepas epidêmicas pode estar aumentando.

Nos EUA, houve 15.737 casos de coqueluche e 7 mortes em 2016 (1). A incidência por 100.000 foi mais alta em lactentes < 6 meses de idade (85,5). A maioria das mortes (6 de 7) ocorreu em lactentes < 1 ano. A coqueluche também é grave em idosos.

Tabela
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Incidência da coqueluche por faixa etária, 2016

Idade

Número de casos (%)

Incidência por 100.000

< 6 meses

1253 (8)

85,5

6–11 meses

540 (3,4)

27,1

1–6 anos

2.879 (18,3)

11,9

7–10 anos

2.161 (13,7)

12,7

11–19 anos

5237 (33,3)

13,9

≥ 20 anos

3.478 (22,1)

1,4

Desconhecido

189 (1,2)

N/D

Baseado em National Center for Immunization and Respiratory Diseases Division of Bacterial Diseases: 2016 Provisional Pertussis Surveillance Report. Centers for Disease Control and Prevention, 2017.

Um surto da doença não confere imunidade natural por toda a vida, mas infecções e surtos secundários em adolescentes e adultos previamente vacinados cuja imunidade caiu costumam ser leves e frequentemente não reconhecidos.

Doenças causadas por coqueluche

Complicações respiratórias são muito comuns, incluindo asfixia em lactentes. Otite média frequentemente ocorre. Broncopneumonia (também comum no idoso) pode ser fatal em qualquer idade.

Convulsões são comuns em lactentes, mas raras em crianças mais velhas.

Hemorragia no cérebro, nos olhos, na pele e nas mucosas pode resultar de paroxismos intensos e de consequente anoxia. Hemorragia cerebral, edema cerebral e encefalite tóxica podem resultar em paralisia espástica, deficit intelectual ou outros distúrbios neurológicos.

Herniação umbilical e prolapso retal ocorrem ocasionalmente.

Paracoqueluche

Causada por B. parapertussis, pode ser clinicamente indiferenciável de coqueluche, mas geralmente é mais leve e menos frequentemente fatal.

Referência

Sinais e sintomas

O período de incubação é de aproximadamente 7 a 14 dias (máximo de 3 semanas). B. pertussis invade a mucosa respiratória, aumentando a secreção de muco, que é inicialmente líquido e então torna-se viscoso e consistente. Doença não complicada dura cerca de 6 a 10 semanas e consiste de 3 fases:

  • Catarral

  • Paroxística

  • Convalescente

A fase catarral se inicia de forma insidiosa, geralmente com espirros, lacrimejamento ou outros sinais de coriza, anorexia, apatia e uma incômoda tosse seca noturna que gradualmente se torna diurna. Pode haver rouquidão. Febre é rara.

Após 10 a 14 dias, a fase paroxística se inicia com um aumento na gravidade e na frequência da tosse. Crises repetidas 5 tosses fortes, rapidamente sucessivas, ocorrem durante uma única expiração e são seguidos por estridor rápido à inspiração profunda. Secreção viscosa copiosa pode ser expelida ou borbulhar nas narinas durante ou após os paroxismos. Vômitos são característicos. Em lactentes, acessos sufocantes (com ou sem cianose) podem ser mais comuns do que estridor.

Os sintomas diminuem quando se inicia a fase convalescente, geralmente dentro de 4 semanas após o início. A duração média da doença é de aproximadamente 7 semanas (variando de 3 semanas a 3 meses ou mais). Tosse paroxística pode recorrer por meses, geralmente induzida pelo trato respiratório ainda sensibilizado por uma irritação causada por ITRS.

Diagnóstico

  • Culturas e nasofaríngeas, testes de anticorpos por fluorescência direta e PCR

  • Exames sorológicos

A fase catarral é frequentemente difícil de ser distinguida de bronquite ou gripe. Também devem ser consideradas infecções por adenovírus e tuberculose.

Culturas de espécimes nasofaríngeas são positivas para B. pertussis em 80 a 90% dos casos nas fases catarrais e paroxísticas iniciais. Como são necessários meios especiais e incubação prolongada, o laboratório deve ser notificado sobre a suspeita de coqueluche.

Testes específicos com anticorpos fluorescentes em amostras de nasofaringe fazem diagnóstico preciso de coqueluche, mas não são tão sensíveis quanto a cultura. Sorologias de fase aguda e convalescente pareadas podem ser úteis.

Testes de reação em cadeia de polimerase (PCR, polymerase chain reaction [reação em cadeia da polimerase]) feitos com amostras nasofaríngeas são os testes mais sensíveis e preferidos.

A contagem de leucócitos geralmente permanece entre 15.000 e 20.000/μl, mas pode ser normal ou chegar a 60.000/μl, geralmente com 60 a 80% de linfócitos pequenos.

A paracoqueluche é identificada por cultura ou técnica de anticorpo fluorescente.

Tratamento

  • Cuidados de suporte

  • Eritromicina ou azitromicina

Hospitalização com isolamento respiratório é recomendada para lactentes gravemente enfermos. O isolamento é mantido até que os antibióticos tenham sido administrados durante 5 dias.

Em lactentes, sucção para remover o excesso de muco da garganta pode ser vital. Ocasionalmente, são necessários oxigênio e traqueostomia ou entubação nasotraqueal. Expectorantes, inibidores da tosse e sedação discreta são insignificantes.

Como qualquer distúrbio pode precipitar tosse paroxística intensa com anoxia, crianças gravemente enfermas devem ser mantidas em um quarto escuro, quietas e ser perturbadas o mínimo possível.

Pacientes tratados em casa devem ser isolados, em particular no caso de lactentes suscetíveis, por pelo menos 4 semanas após o início da doença e até que os sintomas desapareçam.

Antibióticos administrados na fase catarral podem melhorar a doença. Após os paroxismos serem estabilizados, os antibióticos geralmente não têm qualquer efeito clínico, mas são recomendados para limitar a disseminação.

Os fármacos de escolha são

  • Eritromicina, 10 a 12,5 mg/kg, VO, a cada 6 h (máximo 2 g/dia) por 14 dias

  • Azitromicina, 10 a 12 mg/kg, VO, 1 vez dia, por 5 dias.

Sulfametoxazol-trimetoprima pode ser substituído em pacientes ≥ 2 meses que são intolerantes ou hipersensíveis aos antibióticos macrolídios.

Também devem ser usados antibióticos para complicações bacterianas, como broncopneumonia e otite média.

Prevenção

Imunização ativa contra coqueluche faz parte da vacinação básica na infância. Cinco doses de vacina acelular contra coqueluche (em geral combinadas contra difteria e tétano [DTaP]) são administradas aos 2, 4 e 6 meses de idade; reforços são dados aos 15 a 18 meses e aos 4 a 6 anos de idade.

Os efeitos adversos significativos do componente contra coqueluche da vacina incluem

  • Encefalopatia em 7 dias

  • Convulsão, com ou sem febre, em 3 dias

  • Grito ou choro persistente e inconsolável grave por ≥ 3 h

  • Colapso ou choque em 48 h

  • Febre ≥ 40,5 °C em 48 h

  • Reação anafilática ou imediata grave

Essas reações contraindicam o uso adicional de vacina contra coqueluche; a vacina combinada contra difteria e tétano (DT) está disponível sem o componente coqueluche. A vacina acelular, que é a apresentação disponível atualmente, é mais bem tolerada do que a vacina usada anteriormente, que contém inúmeros componentes celulares.

Nem a vacinação nem doença natural confere imunidade protetora por toda a vida contra a coqueluche ou reinfecção. A Imunidade tende a desvanecer 5 a 10 anos após a administração da última dose da vacina.

Uma única dose de reforço com Tdap (contendo doses mais baixas dos componentes contra difteria e coqueluche do que a DTaP infantil) em vez de dT é recomendada para todos os adultos depois dos 19 anos de idade (incluindo aqueles > 65 anos); deve-se administrá-la durante cada gestação após a 20ª semana (de preferência em 27 a 36 semanas da gestação). Essas recomendações mais recentes têm a intenção de diminuir o risco da propagação da coqueluche em adolescentes e adultos suscetíveis para crianças desprotegidas.

A imunidade após infecção natural dura aproximadamente 20 anos. Imunização passiva é incerta e não é recomendada.

Contatos íntimos com < 7 anos de idade, que receberam < 4 doses de vacina, devem ser vacinados.

Profilaxia pós-exposição

Deve-se administrar antibióticos pós-exposição a contatos domiciliares em 21 dias do início da tosse no primeiro paciente, independentemente de terem sido vacinados ou não.

Também deve-se administrar antibióticos pós-exposição para as seguintes pessoas de alto risco nos 21 dias após a exposição, independentemente de terem sido vacinadas ou não:

  • Lactentes com < 12 meses

  • Mulheres no 3º trimestre de gestação

  • Todas as pessoas com doenças potencialmente exacerbadas por infecção por coqueluche (p. ex., imunodeficiência, asma moderada a grave e/ou doença pulmonar crônica)

  • Pessoas que têm contato próximo com recém-nascidos < 12 anos, gestantes ou pacientes com doenças que podem resultar em enfermidade ou complicações graves

  • Todas as pessoas em ambientes de alto risco que incluam crianças < 12 anos ou mulheres no 3º trimestre de gestação (p. ex., creches, maternidades, unidade de terapia intensiva neonatal)

Essas pessoas devem receber um curso de 7 a 14 dias de eritromicina de 500 mg/dia VO qid ou 10 a 12,5 mg/kg VO qid. Os antibióticos alternativos são a claritromicina e a azitromicina Para lactentes < 1 mês, azitromicina é preferida para profilaxia pós-exposição.

Pontos-chave

  • A coqueluche é uma infecção respiratória que pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum e mais provável de ser fatal em crianças, particularmente recém-nascidos < 6 meses.

  • A fase catarral com sintomas de ITRS é seguida por uma fase paroxística com episódios repetidos de tosse rápida e consecutivos, seguida por inspiração profunda apressada (a respiração ofegante).

  • A doença dura cerca de 7 semanas, mas a tosse pode continuar por meses.

  • Diagnosticar usando PCR ou culturas nasofaríngeas; meios especiais são necessários.

  • Tratar com um antibiótico macrolídio para melhorar a doença (durante a fase catarral) ou minimizar a transmissão (durante a fase paroxística e mais tarde).

  • Prevenir a doença usando uma vacina acelular contra coqueluche como parte das imunizações programadas (incluindo uma dose de reforço para adultos) e tratar contatos próximos com eritromicina.

  • Não ter a doença nem ser vacinado fornece proteção por toda a vida, embora qualquer doença subsequente tenda a ser mais leve.

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