A tosse é um reflexo protetor que impede a aspiração e expele partículas e irritantes das vias respiratórias. Contudo, pode se tornar descontrolado ou incapacitante e é um dos sintomas mais comuns que exige que o paciente busque atendimento médico. (Ver também Tosse em crianças.)
As possíveis etiologias da tosse (ver tabela Algumas causas de tosse) diferem dependendo se o sintoma é agudo (presente < 8 semanas) ou crônico (1, 2).
Na tosse aguda, as causas mais comuns são
Infecções das vias respiratórias superiores (inclusive bronquite)
Secreção pós-nasal
Na tosse crônica, as causas mais comuns são
Secreção pós-nasal
DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica)
Hiper-reatividade das vias respiratórias após a resolução de uma infecção respiratória viral ou bacteriana (isto é, tosse pós-infecciosa)
Inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) e, menos frequentemente, bloqueadores do receptor da angiotensina II
As causas da tosse em crianças são semelhantes às dos adultos, mas asma pode ser mais comum em crianças. A aspiração de corpo estranho, incomum em adultos, exceto naqueles com déficit de desenvolvimento, demência ou disfunção da deglutição, é mais comum em crianças.
A tosse puramente psicogênica é mais rara e seu diagnóstico é feito por exclusão. Contudo, pacientes com tosse crônica podem desenvolver um componente reflexo ou psicogênico secundário à tosse. Além disso, a tosse prolongada pode lesionar a mucosa bronquial, o que pode desencadear mais tosse.
Referências gerais
1. Iyer VN, Lim KG: Chronic cough: an update. Mayo Clin Proc 88(10):1115–1126, 2013. doi:10.1016/j.mayocp.2013.08.007
2. Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al: ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J 55(1): 1901136, 2020. doi: 10.1183/13993003.01136-2019
Avaliação da tosse
História
A história da doença atual deve abranger a duração e as características da tosse (p. ex., se seca ou produtiva do escarro ou sangue) e se é acompanhada de dispneia e/ou dor torácica. Perguntar sobre fatores precipitantes (por exemplo, ar frio, odores fortes) e o momento da tosse pode ser revelador (por exemplo, a tosse que ocorre principalmente quando deitada pode sugerir refluxo gastroesofágico ou insuficiência cardíaca como causa).
A revisão dos sistemas procura os sinais das possíveis etiologias, como coriza e dor de garganta (infecções do trato respiratório superior, secreção retronasal); febre, calafrios e dor torácica tipo pleurítica (pneumonia); sudorese noturna e perda ponderal (tumor ou tuberculose TB); queimação (refluxo gastresofágico) e dificuldades de engolir ou episódios de engasgo ao comer ou beber (broncoaspiração).
A história clínica deve observar infecções respiratórias recentes (isto é, nos últimos 1 a 2 meses); história de alergias, asma, DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica) e doença do refluxo gastresofágico; fatores de risco de (ou diagnóstico de) tuberculose (TB) ou infecção pelo HIV e antecedentes de tabagismo. História de fármacos deve incluir especificamente a utilização de inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA). Os pacientes com tosse crônica devem ser questionados a respeito da exposição a potenciais irritantes ou alergênios respiratórios e viagens ou residência em regiões com doença fúngica endêmica.
Exame físico
Devem-se revisar os sinais vitais procurando-se por taquipneia e febre.
O exame geral deve procurar por sinais de desconforto respiratório e doenças crônicas (p. ex., emaciação, letargia).
O exame do nariz e da garganta deve se concentrar na aparência da mucosa nasal (p. ex., coloração, congestionamento) e na presença de secreção (externa ou na faringe posterior). As orelhas devem ser examinadas quanto a corpos estranhos, massas ou sinais de infecção.
Deve-se inspecionar as áreas cervical e supraclavicular e palpá-las em busca de linfadenopatia.
Realiza-se um exame completo do pulmão, particularmente incluindo a adequação da entrada e saída do ar; simetria dos sons respiratórios; e presença de crepitação, sibilos (difusos ou localizados), ou ambos. Deve-se procurar por sinais de consolidação (p. ex., egofonia, macicez à percussão).
Sinais de alerta
Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
Dispneia
Hemoptise
Perda ponderal
Febre persistente
Fatores de risco de tuberculose ou infecção pelo HIV
Interpretação dos achados
Alguns achados apontam para diagnósticos específicos (1—ver tabela Algumas causas de tosse).
Outras conclusões importantes são menos específicas. Por exemplo, a coloração (p. ex., amarela, verde) e a espessura da expectoração não ajudam a diferenciar a causa bacteriana de outras causas. Os sibilos podem ocorrer por várias causas. A hemoptise em pequenas quantidades pode ocorrer pela tosse grave de diversas etiologias, embora grandes quantidades de hemoptise sugiram bronquite, bronquiectasias, tuberculose, ou câncer pulmonar primário. A febre, a sudorese noturna e a perda ponderal podem ocorrer com muitas infecções crônicas, bem como no câncer.
Exames
Deve-se fazer oximetria e radiografia de tórax em pacientes com sinais de alerta presentes como dispneia ou hemoptise e os pacientes com suspeita elevada de pneumonia ou outra doença pulmonar parenquimatosa. Deve-se realizar radiografia de tórax e testes para tuberculose e infecção por HIV em pacientes com perda ponderal ou fatores de risco para essas infecções.
Para muitos pacientes sem sinais de alerta, os médicos podem basear o diagnóstico na história e no exame físico e iniciar o tratamento sem exames. Para pacientes sem uma causa clara, mas sem achados de alerta, muitos médicos começam empiricamente o tratamento para gotejamento pós-nasal (por exemplo, combinações de anti-histamínicos e descongestionantes, sprays de corticoides nasais ou sprays de antagonistas muscarínicos nasais), hiperreatividade das vias respiratórias (p. ex., corticoide inalado ou agonista beta-adrenérgico de curta ação), ou doença do refluxo gastroesofágico (por exemplo, inibidores da bomba de prótons, bloqueadores H2). Uma resposta adequada a essas intervenções geralmente se opõe à necessidade de uma avaliação mais profunda.
Deve-se fazer radiografia de tórax em pacientes com tosse crônica nos quais o tratamento presuntivo é ineficaz. Se os achados radiográficos não forem dignos de nota, muitos médicos avaliam sequencialmente a possibilidade de asma (testes provocativos de função pulmonar com metacolina se a espirometria padrão estiver normal), sinusopatias (TC dos seios paranasais) e doença do refluxo gastresofágico (pHmetria esofágica).
A cultura de escarro é útil para pacientes com uma possível infecção indolente, como tuberculose, coqueluche, ou infecção por micobactérias não tuberculosas.
TC do tórax e, eventualmente, broncoscopia devem ser feitas em pacientes com suspeita de câncer de pulmão ou outro tumor brônquico (p. ex., pacientes com história de tabagismo a longo prazo, sinais constitucionais inespecíficos) e em pacientes nos quais a terapia empírica falhou e que apresentam resultados inconclusivos nos testes preliminares.
Referência sobre avaliação
1. Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al: ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J 55(1): 1901136, 2020. doi: 10.1183/13993003.01136-2019
Tratamento da tosse
O tratamento é a terapia da causa subjacente (1).
Há poucas evidências que apoiam o uso de antitussígenos ou agentes mucolíticos. A tosse é um mecanismo importante para eliminação de secreções das vias respiratórias e pode ajudar na recuperação das infecções respiratórias. Portanto, embora os pacientes muitas vezes esperem ou solicitem antitussígenos, esse tratamento deve ser administrado com cautela e ser reservado aos pacientes com ITRS e aos pacientes fazendo tratamento para a doença subjacente da qual tosse ainda é um sinal preocupante. Os supressores da tosse podem ajudar alguns pacientes com tosse crônica que têm um componente reflexo ou psicogênico na tosse ou que desenvolvem lesão da mucosa brônquica.
Os antitussígenos deprimem o centro bulbar da tosse (dextrometorfano e codeína), ou anestesiam os receptores de estiramento das fibras eferentes vagais nos brônquios e alvéolos (benzonatato). O dextrometorfano, um congênere do opioide levorfanol, é eficaz na forma de comprimido ou xarope. A codeína tem efeitos sedativos, analgésicos e antitussígenos, mas a dependência é um problema potencial e os efeitos adversos mais comuns envolvem náuseas, vômito, constipação intestinal e tolerância. Outros opioides (p. ex., hidrocodona, hidromorfona, metadona e morfina) têm propriedades antitussígenas, mas são evitados em decorrência do potencial elevado de dependência e abuso. O benzonatato, um congênere da tetracaína que está disponível em cápsulas contendo líquido.
Admite-se que os expectorantes diminuam a viscosidade e facilitem a expectoração (tosse com expectoração) de secreções, mas são de benefício limitado, se houver algum, na maioria das circunstâncias. A guaifenesina é utilizada com mais frequência porque não possui efeitos adversos graves; porém, existem diversos expectorantes, incluindo a bromexina e a solução saturada de iodeto de potássio (SSIP). Expectorantes em aerossol, como N-acetilcisteína, DNase (dornase alfa) e soro fisiológico hipertônico geralmente são reservados para o tratamento hospitalar da tosse em pacientes com bronquiectasia ou fibrose cística. A realização de hidratação adequada pode facilitar a expectoração, da mesma forma que a inalação de vapor, embora nenhum destes tenha sido rigorosamente testado.
Os tratamentos tópicos, como xaropes ou gotas para tosse de acácia, alcaçuz, glicerina, mel e cereja silvestre (emolientes), são calmantes de ação local e, provavelmente, emocional, mas não são sustentados por evidência científica.
Os estimulantes da tosse são indicados para enfermidades como fibrose cística e bronquiectasia, nas quais se admite que a tosse produtiva seja importante para a desobstrução das vias respiratórias e a preservação da função pulmonar. Administram-se a DNAse e o soro fisiológico hipertônico em conjunto com a fisioterapia pulmonar e a drenagem postural para promover tosse e expectoração. Essa abordagem parece ser benéfica na fibrose cística, mas não na maioria das outras causas de tosse crônica.
Os broncodilatadores, como albuterol e ipratrópio ou os corticoides inalatórios, podem ser eficazes para tosse após uma ITRS e na tosse da asma.
Referência sobre o tratamento
1. Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al: ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J 55(1): 1901136, 2020. doi: 10.1183/13993003.01136-2019
Pontos-chave
Os sinais de perigo incluem dificuldade respiratória, febre crônica, perda ponderal e hemoptise.
O diagnóstico clínico geralmente é adequado.
A doença do refluxo gastresofágico oculta deve ser lembrada como uma possível causa.
Os antitussígenos e os expectorantes devem ser utilizados seletivamente.
