Categorias de fármacos de risco em idosos

Analgésicos

Os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) orais são comumente utilizados por idosos e estão disponíveis com e sem prescrição.

O idoso pode estar propenso aos efeitos adversos desses fármacos, os quais podem ser mais graves em virtude de:

• AINEs são altamente lipossolúveis e, como o tecido adiposo aumenta com a idade, a distribuição desses fármacos é mais extensa.

• A proteína plasmática frequentemente se encontra diminuída, resultando em níveis mais elevados de medicamento livre (não ligado e, portanto, ativo) e em efeitos farmacológicos exacerbados para medicamentos com alta taxa de ligação proteica.

• A função renal é reduzida em muitos idosos, resultando em diminuição da depuração renal e aumento dos níveis do fármaco.

Os graves efeitos adversos incluem úlcera péptica e sangramento gastrointestinal (GI) superior; o risco é maior quando o AINE é iniciado e quando a dose é aumentada. O risco de hemorragia gastrointestinal aumenta quando AINEs são administrados com corticoides, varfarina, anticoagulantes orais diretos, ácido acetilsalicílico ou outros fármacos antiplaquetários (p. ex., clopidogrel). AINEs também podem aumentar o risco de eventos cardiovasculares e causar retenção de líquidos e, às vezes, nefropatia.

O uso crônico de AINEs também pode aumentar a pressão arterial; este efeito pode ser desconhecido e provocar a intensificação do tratamento anti-hipertensivo (uma prescrição em cascata) (2). Assim, os médicos devem se lembrar desse efeito quando a pressão arterial aumentar em pacientes idosos e interpelar sobre o uso de AINEs, particularmente os fármacos de venda livre.

Os inibidores seletivos de COX-2 (ciclo-oxigenase-2) causam menos irritação gastrointestinal e inibição das plaquetas que os AINEs. Contudo, os coxibs ainda apresentam risco de sangramento gastrointestinal, especialmente para pacientes que tomam varfarina, anticoagulantes orais mais recentes, clopidogrel ou ácido acetilsalicílico (mesmo em baixa dosagem) e para aqueles que tiveram eventos gastrointestinais anteriores. Coxibs, como uma classe, parecem aumentar o risco de eventos cardiovasculares, mas o risco pode variar de acordo com a dose do fármaco, duração e doença cardiovascular preexistente; eles devem ser utilizados com cautela. O coxibes têm efeito renal comparável ao de outros AINEs.

As alternativas de menor risco (p. ex., paracetamol, diclofenaco em gel tópico) devem ser utilizadas quando possível. Se os AINEs forem prescritos para o idoso, uma dose eficaz mais baixa deve ser utilizada, e a necessidade de uso contínuo e a eficácia devem ser frequentemente revisadas. Se AINEs são utilizados a longo prazo, deve-se monitorar atentamente os níveis séricos de creatinina e a pressão arterial, sobretudo em pacientes com outros fatores de risco (p. ex., insuficiência cardíaca, insuficiência renal, cirrose com ascite, depleção de volume, uso de diuréticos) e deve-se considerar o uso concomitante de um fármaco gastroprotetor (p. ex., inibidor da bomba de prótons ou misoprostol).

Anticoagulantes

A idade pode aumentar a sensibilidade ao efeito anticoagulante da varfarina. Cuidado com a dosagem e o monitoramento de rotina podem evitar o aumento de risco de sangramento em pacientes idosos em uso de varfarina. Também, como as interações medicamentosas com a varfarina são comuns, é necessário um monitoramento mais rigoroso quando novos medicamentos são adicionados ou os antigos são interrompidos ou a dose é alterada; programas computadorizados de interação medicamentosa devem ser consultados se os pacientes tomarem vários medicamentos. Também deve-se monitorar nos pacientes interações da varfarina com alimentos, álcool, fármacos de venda livre e suplementos. Os anticoagulantes orais mais recentes (dabigatrana, rivaroxabana, apixabana, edoxabana) podem ser mais fáceis de dosar e têm menos interações medicamentosas e interações alimentos-fármacos do que a varfarina. Em comparação com a varfarina, os anticoagulantes orais mais recentes são tão ou mais eficazes em reduzir o risco de acidente vascular cerebral e têm um risco menor de hemorragia intracraniana em pacientes com fibrilação atrial (3); no entanto, esses agentes ainda aumentam o risco de sangramento em idosos, particularmente naqueles com função renal prejudicada.

Antidepressivos 

Os antidepressivos tricíclicos são efetivos, mas raramente devem ser utilizados no idoso. Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) e os inibidores da recaptação mistos, como inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSNs), são tão eficazes quanto os antidepressivos tricíclicos (ATCs) e causam menos toxicidade; contudo, há algumas preocupações em relação a alguns desses fármacos (abaixo). Além disso, todos os ISRS, IRSNs e ATCs podem aumentar o risco de quedas e hiponatremia em idosos.

• Paroxetina: mais sedativa que outros ISRSs, tem efeitos anticolinérgicos e, como alguns outros ISRSs, pode inibir a atividade da enzima hepática citocromo P-450 2D6, possivelmente prejudicando o metabolismo de vários fármacos, incluindo tamoxifeno, alguns antipsicóticos, opioides, antiarrítmicos e antidepressivos tricíclicos.

• Citalopram e escitalopram: limitar as doses em idosos a um máximo de 20 mg/dia e 10 mg/dia, respectivamente, porque o prolongamento do intervalo QT é uma preocupação.

• Venlafaxina e duloxetina: podem aumentar a pressão arterial.

• Mirtazapina: pode ser sedativa e pode estimular o apetite/ganho de peso.

• Sertralina: apresenta o maior risco de diarreia.

• Bupropiona: reduz o limiar convulsivo e é um potente inibidor da atividade da enzima citocromo P-450 2D6 hepática, possivelmente prejudicando o metabolismo de vários fármacos semelhantes à paroxetina e fluoxetina

Anti-hiperglicêmicos

As doses de anti-hiperglicêmicos devem ser cuidadosamente ajustadas em indivíduos com diabetes mellitus. O risco de hipoglicemia decorrente de sulfonilureia pode aumentar com a idade. A clorpropamida não é recomendada em idosos devido ao aumento do risco de hipoglicemia e hiponatremia devido à síndrome de secreção inadequada de hormônio antidiurético (SSIHAD). O risco de hipoglicemia também é maior com a gliburida e a glimepirida do que com outros anti-hiperglicêmicos orais porque a depuração renal é diminuída em idosos.

A metilformina, uma biguanida excretada pelo rim, aumenta a sensibilidade do tecido periférico à insulina e pode ser eficaz somente quando administrada isoladamente ou com sulfonilureias. O risco de acidose láctica é raro, mas tem sérias complicações, aumentando conforme o grau de insuficiência renal e no paciente idoso. Insuficiência cardíaca congestiva sintomática é uma contraindicação.

Inibidores do cotransportador de sódio-glicose-2 (SGLT2) (p. ex., canagliflozina, dapagliflozina e empagliflozina) podem aumentar o risco de infecções do trato urinário, infecções fúngicas e hipovolemia com hipotensão ortostática; devem ser evitados em pacientes com insuficiência renal.

Agonistas do receptor do peptídeo 1 semelhante ao glucagon (GLP1) podem ser utilizados em idosos, mas exigem consideração cuidadosa da tolerância gastrointestinal (obstipação e diarreia), perda de apetite e peso, e perda de massa muscular.

Anti-hipertensivos

Em muitos pacientes idosos, uma dose inicial menor de anti-hipertensivo pode ser necessária para diminuir o risco de efeitos adversos; no entanto, para muitos idosos com hipertensão, para atingir a pressão arterial-alvo são necessárias doses-padrão e terapia multimedicamentosa. O tratamento inicial da hipertensão em idosos geralmente envolve um diurético do tipo tiazídico, inibidor da ECA, bloqueador do receptor da angiotensina II ou bloqueador de canais de Ca di-hidropiridínico, dependendo das comorbidades. Deve-se reservar betabloqueadores para aqueles com doença cardíaca ou para controle da frequência da fibrilação atrial. Nifedipina de ação curta pode aumentar o risco de mortalidade e não deve ser utilizado.

A pressão arterial em posições sentada e em pé pode ser monitorada, principalmente quando muitos antidepressivos são utilizados, para verificar se há hipotensão ortostática, que pode aumentar o risco de queda e fraturas. O monitoramento ambulatorial ou domiciliar da pressão arterial também pode ser mais preciso em idosos do que a medida da pressão arterial em clínicas porque muitos idosos têm síndrome do jaleco branco (aumento da pressão arterial enquanto no consultório médico) ou hipertensão mascarada (diminuição da pressão arterial enquanto no consultório médico). Os médicos devem contrabalancear os objetivos relacionados com alcançar uma PA alvo com o risco de efeitos adversos em idosos (como induzir à hipotensão ortostática ou aumentar o risco de quedas).

Fármacos antiparkinsonianos

A depuração de levodopa é reduzido em idosos, que são mais suscetíveis aos efeitos adversos dos fármacos, sobretudo, hipotensão ortostática e confusão. Portanto, os pacientes idosos devem começar com dosagem inicial baixa de levodopa e monitorar cuidadosamente os efeitos adversos. Os pacientes que ficam confusos quando utilizam a levodopa podem também não tolerar os agonistas da dopamina (p. ex., pramipexol, ropinirol). Como idosos com parkinsonismo também podem ter sintomas cognitivos concomitantes, deve-se evitar os fármacos com efeitos anticolinérgicos (p. ex., difenidramina, benztropina, triexifenidil).

Antipsicóticos

Antipsicóticos devem ser utilizados apenas para psicose ou como adjuvantes em pacientes selecionados com transtorno depressivo maior de difícil tratamento. Em pacientes agitados não psicóticos, os antipsicóticos controlam os sintomas apenas marginalmente melhor do que o placebo, podendo exercer efeitos adversos graves. Em pessoas com demência, estudos mostraram que antipsicóticos aumentam a mortalidade e o risco de acidente vascular cerebral, levando a FDA (U.S. Food and Drug Administration) a emitir um alerta de tarja negra sobre sua utilização nesses pacientes. Em geral, problemas de comportamento relacionados à demência (p. ex., vagar, gritar, não ser cooperativo) não respondem aos antipsicóticos. Antipsicóticos não devem ser utilizados apenas porque um determinado problema de comportamento (p. ex., gritar, repetir frases) é irritante para os cuidadores ou outras pessoas que não o paciente. O brexpiprazol é um antipsicótico de segunda geração utilizado no tratamento da agitação associada à demência por doença de Alzheimer, mas demonstrou apenas benefícios modestos para os sintomas de agitação em comparação com o placebo em ensaios clínicos randomizados (4, 5). O brexpiprazol possui a mesma advertência em caixa de outros antipsicóticos em relação ao risco aumentado de mortalidade em pacientes com demência. Também está associado a dor de cabeça, sintomas extrapiramidais, sedação e quedas.

Quando um antipsicótico é utilizado, a dose inicial deve ser cerca de um quarto daquela administrada em adultos e gradualmente aumentada, com monitoramento frequente quanto à resposta e efeitos adversos. Depois que o paciente responde, a dose deve ser reduzida, se possível, para a menor dose eficaz. O fármaco tem de ser interrompido se for ineficaz. Os dados de estudos clínicos relacionados a dosagem, eficácia e segurança desses fármacos em i idosos são limitados.

Antipsicóticos podem diminuir a paranoia, mas podem piorar a confusão mental (ver também Antipsicóticos: antipsicóticos convencionais). Os idosos, principalmente do sexo feminino, estão em risco elevado de discinesia tardia, que geralmente é irreversível. A sedação, hipotensão ortostática, efeitos anticolinérgicos e acatisia (inquietação motora subjetiva) podem ocorrer em cerca de 20% dos pacientes idosos que utilizam antipsicótico, e o parkinsonismo induzido pelo fármaco pode persistir por até 6 a 9 meses após a interrupção do medicamento.

A disfunção extrapiramidal pode se desenvolver até mesmo quando são utilizados antipsicóticos de 2ª geração (p. ex., olanzapina, quetiapina, risperidona), sobretudo, em elevadas doses. Os riscos e benefícios do uso dos antipsicóticos deve ser discutido com o paciente ou com o cuidador responsável. Deve-se considerar antipsicóticos para problemas comportamentais somente quando as opções não farmacológicas tenham falhado e os comportamentos do paciente são uma ameaça para si mesmo ou para outros.

Ansiolíticos e hipnóticos

As causas tratáveis da insônia devem ser procuradas e conduzidas antes de se utilizar um hipnótico. As medidas não farmacológicas, como a terapia cognitivo-comportamental, e a higiene do sono (p. ex., evitar cafeína, bebidas cafeinadas, limitar a sesta, modificar o horário de sono) devem ser inicialmente testadas. O uso de curto prazo de alguns medicamentos para insônia pode ser mais seguro do que de outros e conta com evidências de eficácia para insônia em pacientes idosos. Esses medicamentos incluem doxepina em baixa dose (até 6 mg), daridorexanto, lemborexanto, suvorexanto e ramelteona. Hipnóticos não benzodiazepínicos (p. ex., zolpidem, eszopiclona, zaleplon) e benzodiazepínicos de ação curta, intermediária e longa estão associados a um risco aumentado de comprometimento cognitivo, delirium, quedas, fraturas e colisões de veículos motorizados em adultos mais velhos e devem ser evitados para o tratamento da insônia. Benzodiazepinas podem ser apropriados para o tratamento de ansiedade ou crises de pânico em idosos.

A duração da terapia ansiolítica e hipnótica deve ser limitada, se possível, em virtude do potencial desenvolvimento de tolerância e dependência; a retirada pode repercutir em ansiedade ou insônia.

Os anti-histamínicos (p. ex., difenidramina, hidroxizina) não são recomendados como ansiolíticos ou hipnóticos por terem efeitos anticolinérgicos, e a tolerância aos efeitos sedativos se desenvolve rapidamente.

A buspirona, um agonista parcial de serotonina, pode ser eficaz para transtornos gerais de ansiedade; o paciente idoso tolera bem doses de até 30 mg/dia. O início lento da ação ansiolítica (até 2 a 3 semanas) pode ser uma desvantagem em casos urgentes.

Digoxina

A digoxina é um glicosídio cardíaco utilizado para aumentar a contratilidade do miocárdio e no tratamento das arritmias supraventriculares. No entanto, deve ser utilizada com cautela em idosos. Em homens com insuficiência cardíaca e FEVE ≤ 45%, níveis séricos de digoxina > 0,8 ng/mL (1,0 nmol/L) estão associados a maior taxa de mortalidade. Os efeitos adversos estão tipicamente relacionados ao estreito índice terapêutico. Um estudo verificou que a digoxina foi benéfica em mulheres quando os níveis séricos eram de 0,5 a 0,9 ng/mL (0,6 a 1,2 nmol/L), mas possivelmente prejudicial com níveis ≥ 1,2 ng/mL (1,5 nmol/L) (6).

Numerosos fatores aumentam a probabilidade de toxicidade por digoxina em idosos. A insuficiência renal, desidratação temporária e o uso de AINE (comum em indivíduos idosos) podem diminuir a depuração renal da digoxina. Além disso, a depuração de digoxina diminui em média 50% nos pacientes idosos com níveis séricos normais de creatinina. Além disso, o volume de distribuição da digoxina pode ser reduzido caso exista diminuição da massa magra (evento comum associado à idade). Portanto, as doses iniciais devem ser baixas (0,125 mg/dia) e ajustadas de acordo com a resposta aos níveis séricos de digoxina (variação normal de 0,8 a 2,0 mg/mL [1,0 a 2,6 nmol/L]). No entanto, os níveis séricos de digoxina nem sempre se correlacionam com a probabilidade de toxicidade. Além disso, os critérios da American Geriatric Society Beers^® sugerem evitar doses > 0,125 mg/dia (1) e evitar digoxina para o tratamento de primeira linha da insuficiência cardíaca e fibrilação atrial. A descontinuação da digoxina em pacientes clinicamente estáveis com insuficiência cardíaca pode ser apropriada se o paciente estiver recebendo outro tratamento adequado para insuficiência cardíaca (7).

Diuréticos

Pequenas doses de diuréticos tiazídicos (p. ex., hidroclorotiazida ou clortalidona) podem efetivamente controlar a hipertensão em muitos pacientes idosos e acarretar menos risco de hipopotassemia e hiperglicemia que outros diuréticos. Assim, os suplementos de potássio podem ser necessários menos frequentemente.

Em idosos, deve-se utilizar com cautela os diuréticos poupadores de potássio; deve-se monitorar atentamente os níveis séricos de potássio, sobretudo quando esses diuréticos são administrados com inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) ou bloqueadores dos receptores da angiotensina II, ou quando o paciente apresenta comprometimento da função renal.

Referências

1. 1. The 2023 American Geriatrics Society Beers Criteria^® Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria^® for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2023;71(7):2052-2081. doi:10.1111/jgs.18372

2. 2. Ruschitzka F, Borer JS, Krum H, et al. Differential blood pressure effects of ibuprofen, naproxen, and celecoxib in patients with arthritis: the PRECISION-ABPM (Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety Versus Ibuprofen or Naproxen Ambulatory Blood Pressure Measurement) Trial. Eur Heart J. 2017;38(44):3282-3292. doi:10.1093/eurheartj/ehx508

3. 3. Writing Committee Members, Joglar JA, Chung MK, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines [correção publicada em J Am Coll Cardiol. 2024 Mar 5;83(9):959. doi: 10.1016/j.jacc.2024.01.020.] [correção publicada em J Am Coll Cardiol. 2024 Jun 25;83(25):2714. doi: 10.1016/j.jacc.2024.05.033.]. J Am Coll Cardiol. 2024;83(1):109-279. doi:10.1016/j.jacc.2023.08.017

4. 4. Grossberg GT, Kohegyi E, Mergel V, et al. Efficacy and Safety of Brexpiprazole for the Treatment of Agitation in Alzheimer's Dementia: Two 12-Week, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trials. Am J Geriatr Psychiatry. 2020;28(4):383-400. doi:10.1016/j.jagp.2019.09.009

5. 5. Lee D, Slomkowski M, Hefting N, et al. Brexpiprazole for the Treatment of Agitation in Alzheimer Dementia: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2023;80(12):1307-1316. doi:10.1001/jamaneurol.2023.3810

6. 6. Adams KF Jr, Patterson JH, Gattis WA, et al. Relationship of serum digoxin concentration to mortality and morbidity in women in the digitalis investigation group trial: a retrospective analysis. J Am Coll Cardiol. 2005;46(3):497-504. doi:10.1016/j.jacc.2005.02.091

7. 7. Lam PH, Liu K, Ahmed AA, et al. Digoxin Discontinuation in Patients With HFrEF on Beta-Blockers: Implication for Future 'Knock-Out Trials' in Heart Failure. Am J Med. 2025;138(3):495-503.e1. doi:10.1016/j.amjmed.2024.10.015