Em geral, a toxicidade de vitamina D é decorrente de ingestão excessiva. Na toxicidade de vitamina D, a reabsorção do osso e a absorção intestinal de cálcio é maior, resultando em hipercalcemia. Hipercalcemia marcada comumente causa sintomas. O diagnóstico costuma se basear nos níveis elevados de 25(OH)D. O tratamento consiste em suspender a vitamina D, restringir o cálcio na dieta, restabelecer o deficit intravascular e, se a toxicidade for grave, administrar corticoides ou bisfosfonatos.
Como a síntese dos potentes metabólitos de 1,25-di-hidroxivitamina D é estritamente regulada, a toxicidade de vitamina D só ocorre se doses excessivas (prescrição ou megavitaminas) forem consumidas. Cerca de 1.000 mcg (40.000 unidades) de vitamina D/dia provocam toxicidade em lactentes de 1 a 4 meses. Em adultos, a ingestão diária de 1.250 mcg (50.000 unidades/dia) por vários meses pode ocasionar toxicidade. A toxicidade da vitamina D pode ocorrer iatrogenicamente quando hipoparatireoidismo é sobretratado.
Fisiologia da toxicidade da vitamina D
A vitamina D tem 2 formas principais:
D2 (ergocalciferol)
D3 (colecalciferol): a forma que ocorre naturalmente e a forma utilizada para a suplementação de dose baixa
A vitamina D3 é sintetizada na pele pela exposição à luz solar direta (radiação ultravioleta B) e obtida na alimentação principalmente de óleos de fígado de peixe e peixes de água salgada (ver tabela Fontes, funções e efeitos das vitaminas). Em alguns países, leite e outros alimentos são fortificados com vitamina D. O leite humano é pobre em vitamina D, contendo em média apenas 10% da quantidade do leite de vaca fortificado.
Os níveis de vitamina D podem diminuir com a idade porque a síntese cutânea piora. O uso de filtro solar e a pigmentação escura da pele também reduzem a síntese de vitamina D.
A vitamina D é um pró-hormônio com vários metabólitos ativos que atuam como hormônios. A vitamina D é metabolizada pelo fígado em 25(OH)D (calcifediol, calcidiol, 25-hidroxicolecalciferol ou 25-hidroxivitamina D), que a seguir é convertida pelo rim em 1,25-di-hidroxivitamina D, (1,25-di-hidroxicolecalciferol, calcitriol ou hormônio ativo da vitamina D). A principal forma circulante, 25(OH)D, apresenta atividade metabólica, mas 1,25-di-hidroxivitamina D é mais metabolicamente ativa. A conversão em 1,25-di-hidroxivitamina D é regulada pela sua própria concentração, concentrações de hormônio paratireoideo (PTH) e cálcio e fosfato séricos.
A vitamina D age em vários órgãos e sistemas (ver tabela Atividades da vitamina D e seus metabólitos), mas principalmente aumenta a absorção de cálcio e fósforo pelo intestino e promove formação e mineralização ósseas normais.
A vitamina D e análogos relacionados podem ser utilizados para tratar psoríase, hipoparatireoidismo e osteodistrofia renal. A utilidade da vitamina D em prevenir a leucemia e os cânceres de mama, próstata, colo e outros tipos de câncer não foi comprovada, nem sua eficácia no tratamento de outras doenças não ósseas em adultos (1, 3). A suplementação de vitamina D não trata nem previne de forma eficaz a depressão ou doença cardiovascular (4, 5). Algumas evidências sugerem que tomar a dose diária recomendada combinada de vitamina D e cálcio reduz o risco de fraturas (6, 7) e quedas (8), mas principalmente em pacientes com deficiência de vitamina D. Como as causas das quedas são multifatoriais, outros estudos não encontraram que a suplementação de vitamina D, isoladamente, reduza as quedas em idosos (9).
(Ver também Visão geral das vitaminas.)
Physiology references
1. Autier P, Mullie P, Macacu A, et al: Effect of vitamin D supplementation on non-skeletal disorders: A systematic review of meta-analyses and randomised trials. Lancet Diabetes Endocrinol 5 (12):986–1004, 2017. doi: 10.1016/S2213-8587(17)30357-1
2. Manson JE, Cook NR, Lee IM, et al: Vitamin D supplements and prevention of cancer and cardiovascular disease. N Engl J Med 380(1):33-44, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1809944
3. Cianferotti L, Bertoldo F, Bischoff-Ferrari HA, et al: Vitamin D supplementation in the prevention and management of major chronic diseases not related to mineral homeostasis in adults: research for evidence and a scientific statement from the European Society for Clinical and Economic aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). Endocrine 56:245-261, 2017. doi:10.1007/s12020-017-1290-9
4. Okereke OI, Reynolds CF 3rd, Mischoulon D, et al: Effect of long-term vitamin D3 supplementation vs placebo on risk of depression or clinically relevant depressive symptoms and on change in mood scores: A randomized clinical trial. JAMA 324(5):471-480, 2020. doi: 10.1001/jama.2020.10224
5. Barbarawi M, Kheiri B, Zayed Y, et al: Vitamin D supplementation and cardiovascular disease risks in more than 83,000 individuals in 21 randomized clinical trials: A meta-analysis [published correction appears in JAMA Cardiol 2019 Nov 6]. JAMA Cardiol 4(8):765-776, 2019. doi: 10.1001/jamacardio.2019.1870
6. Yao P, Bennett D, Mafham M, et al: Vitamin D and calcium for the prevention of fracture: A systematic review and meta-analysis. JAMA Netw Open 2(12):e1917789, 2019. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.17789
7. Kong SH, Jang HN, Kim JH, et al: Effect of vitamin D supplementation on risk of fractures and falls according to dosage and interval: a meta-analysis. Endocrinol Metab 37:344-358, 2022. doi:10.3803/EnM.2021.1374
8. Ling Y, Xu F, Xia X, et al: Vitamin D supplementation reduces the risk of fall in the vitamin D deficient elderly: an updated meta-analysis. Clin Nutr 40:5531-5537, 2021. doi:10.1016/j.clnu.2021.09.031
9. Appel LJ, Michos ED, Mitchell CM, et al: The effects of four doses of vitamin D supplements on falls in older adults: a response-adaptive, randomized clinical trial. Ann Intern Med 174:145-156, 2021. doi:10.7326/M20-3812
Sinais e sintomas de toxicidade de vitamina D
Os principais sintomas da toxicidade de vitamina D resultam de hipercalcemia. Podem ocorrer anorexia, náuseas e vômitos, muitas vezes seguidos de poliúria, polidipsia, fraqueza, nervosismo, prurido e, finalmente, falência renal. Proteinúria, azotemia e calcificações metastáticas (particularmente nos rins) podem ocorrer.
Diagnóstico da toxicidade da vitamina D
Hipercalcemia mais fatores de risco ou níveis séricos elevados de 25(OH)D
História de ingestão excessiva de vitamina D pode ser a única pista para diferenciar a toxicidade da deficiência de vitamina D de outras causas de hipercalcemia. Altos níveis séricos de cálcio, de 12 a 16 mg/dL (3 a 4 mmol/L), são um constante achado quando ocorrem sintomas tóxicos. Os níveis séricos de 25(OH)D geralmente para > 150 ng/mL (> 375 nmol/L). Os níveis de 1,25-di-hidroxivitamina D, os quais não são necessários para confirmação do diagnóstico, costumam estar normais.
Cálcio sérico deve ser medido com frequência (primeiro semanalmente e depois mensalmente) em todos os pacientes que recebem grandes doses de vitamina D, em particular a potente 1,25-di-hidroxivitamina D.
Tratamento da toxicidade de vitamina D
Hidratação IV mais corticoides ou bisfosfonatos
Após a interrupção da ingestão de vitamina D, hidratação com soro fisiológico normal IV corticoides ou bisfosfonatos (que inibem a reabsorção óssea) são utilizados para reduzir os níveis de cálcio sérico.
Lesão renal ou calcificações metastáticas, se presentes, podem ser irreversíveis.
