O hipoparatireoidismo é uma deficiência do hormônio paratireoideo frequentemente causada por doença autoimune ou por dano iatrogênico ou remoção das glândulas durante uma tireoidectomia ou para tireoidectomia. Os sintomas do hipoparatireoidismo são decorrentes de hipocalcemia e incluem parestesia nas mãos ou em volta da boca e cãibras musculares. Em casos graves, ocorre tetania. Os sinais e sintomas da doença causadora podem estar presentes. É necessária medição dos níveis de hormônio paratireoideo para o diagnóstico. O tratamento inclui suplementação de cálcio e vitamina D.
Caracteriza-se por hipocalcemia e hiperfosfatemia e, muitas vezes, causa tetania crônica.
Etiologia do hipoparatireoidismo
O hipoparatireoidismo resulta da deficiência de hormônio paratireoideo (PTH, parathyroid hormone), geralmente decorrente de
Remoção ou dano a várias glândulas paratireoides durante tireoidectomia ou paratireoidectomia
Doenças hereditárias ou autoimunes
Hipoparatireoidismo pós-operatório
O hipoparatireoidismo transitório é comum após tireoidectomia, mas o hipoparatireoidismo permanente ocorre depois de < 3% das tireoidectomias realizadas por cirurgiões experientes. As manifestações da hipocalcemia começam cerca de 24 a 48 horas no pós-operatório, mas podem ocorrer após meses ou anos. A deficiência de PTH é mais comum após tireoidectomia radical para câncer, ou como resultado de cirurgias da paratireoide (paratireoidectomia total ou subtotal). Os fatores de risco de hipocalcemia grave após paratireoidectomia subtotal incluem
Hipercalcemia pré-operatória grave
Remoção de um grande adenoma tireoidiano
Fosfatase alcalina elevada
Hipoparatireoidismo idiopático
Hipoparatireoidismo idiopático é incomum. Pode ser decorrente de uma doença esporádica ou hereditária na qual as glândulas paratireoides estão ausentes ou atrofiadas. Manifesta-se na infância. As glândulas paratireoides estão ocasionalmente ausentes e há aplasia tímica e anormalidades dos tecidos que surgem dos arcos branquiais (síndrome de DiGeorge).
Outras causas hereditárias incluem síndrome de falha autoimune poliglandular, hipoparatireoidismo autoimune associado a candidíase mucocutânea e hipoparatireoidismo idiopático recessivo ligado ao cromossomo X.
Pseudo-hipoparatireoidismo
Pseudo-hipoparatireoidismo é um grupo incomum de doenças caracterizadas por resistência dos órgãos-alvo ao PTH, não por deficiência hormonal. A transmissão genética dessas doenças ocorre por meio de diferentes formas de hereditariedade (isto é, formas autossômicas recessivas, dominantes e ligadas ao X) e diferentes genes (e genes que controlam esses genes) que atuam por vias complexas.
O pseudo-hipoparatireoidismo tipo Ia (osteodistrofia hereditária de Albright) é causado por uma mutação na proteína estimuladora Gs-alfa1 do complexo da adenilciclase (GNAS1). O resultado é a falha da resposta fosfatúrica normal renal ou o aumento do (cyclic adenosine monophosphate) urinário ao PTH.
Pacientes geralmente apresentam hipocalcemia e hiperfosfatemia. Podem ocorrer hiperparatireoidismo secundário e doença óssea de hiperparatireoidismo. As anormalidades associadas incluem baixa estatura, fácies redonda, retardo mental com calcificação dos gânglios da base, metacarpos e metatarsos pequenos, hipotireoidismo leve e outras anormalidades endócrinas discretas.
Como apenas o alelo materno para GNAS1 é expresso nos rins, os pacientes cujo gene anormal é paterno não apresentam hipocalcemia, hiperfosfatemia ou hiperparatireoidismo secundário; essa doença é, às vezes, descrita como “pseudopseudo-hipoparatireoidismo” embora os pacientes tenham muitas das características somáticas da doença.
Pseudo-hipoparatireoidismo tipo Ib é menos conhecido. Esses pacientes apresentam hipocalcemia, hiperfosfatemia e hiperparatireoidismo secundário, mas não têm outras anormalidades associadas.
O pseudo-hipoparatireoidismo do tipo II é ainda menos comum que o tipo I. Em pacientes afetados, o PTH exógeno eleva normalmente o AMPc urinário, mas não eleva o cálcio ou fosfato urinários. Propôs-se a resistência intracelular ao AMPc.
Sinais e sintomas do hipoparatireoidismo
A presença de hipoparatireoidismo pode ser sugerida por sintomas decorrentes de hipocalcemia, incluindo parestesia nas mãos ou ao redor da boca e cãibras musculares. Em casos graves, ocorre tetania.
Pode haver manifestações clínicas de qualquer doença subjacente:
Os pacientes com pseudo-hipoparatireoidismo do tipo Ia com frequência apresentam anormalidades esqueléticas, incluindo baixa estatura e encurtamento do 1º, 4º e 5º metacarpais, face arredondada, deficiência intelectual, calcificação dos gânglios da base e, às vezes, vitiligo.
Pacientes com doença do tipo Ib apresentam manifestações renais de hipocalcemia e hiperfosfatemia, sem as anormalidades esqueléticas que ocorrem no tipo Ia.
Pacientes com pseudo-hipoparatireoidismo do tipo II também apresentam anormalidades renais.
Pacientes com mutações envolvendo a subunidade catalítica do AMPc também têm resistência hormonal múltipla, deficiência intelectual e dígitos curtos.
Diagnóstico do hipoparatireoidismo
Mensuração dos níveis séricos de PTH e cálcio
As concentrações de PTH devem ser medidas por meio de um ensaio com a molécula intacta. Como a hipocalcemia é o principal estímulo para secreção de PTH, normalmente este deve estar elevado em resposta à hipocalcemia. Portanto,
Concentrações baixas ou mesmo baixas-normais de PTH em pacientes com hipocalcemia são inapropriadas e sugerem hipoparatireoidismo.
Concentração indetectável de PTH sugere hipoparatireoidismo idiopático.
Concentração elevada de PTH sugere pseudo-hipoparatireoidismo ou anormalidade do metabolismo da vitamina D
O hipoparatireoidismo caracteriza-se ainda por fosfato sérico elevado e fosfatase alcalina normal.
No pseudo-hipoparatireoidismo do tipo I, apesar das altas concentrações de PTH circulante, o AMPc e fosfato urinários estão ausentes. Os testes de provocação por meio da injeção de extrato de paratireoide ou PTH humano recombinante não elevam o AMPc plasmático ou urinário.
Tratamento do hipoparatireoidismo
Cálcio e vitamina D
No hipoparatireoidismo transitório após tireoidectomia ou paratireoidectomia parcial, cálcio oral suplementar pode ser suficiente: 1 a 2 g de cálcio elementar/dia pode ser dado como gliconato de cálcio (90 mg de cálcio elementar, 1 g) ou carbonato de cálcio (400 mg de cálcio elementar, 1 g).
A paratireoidectomia subtotal pode causar hipocalcemia particularmente grave e prolongada, sobretudo nos pacientes com doença renal crônica ou naqueles com história de remoção de um grande tumor. A administração parenteral prolongada de cálcio pode ser necessária no período pós-operatório e a complementação IV com até 1 g/dia de cálcio elementar (p. ex., 111 mL de gliconato de cálcio, que contém 90 mg de cálcio elementar a cada 10 mL) pode ser necessária por 5 a 10 dias antes de passar para a administração oral de cálcio e da vitamina D. Fosfatase alcalina elevada no plasma, nessa ocasião, pode ser um indício de captação rápida de cálcio pelos ossos. Em geral, a necessidade de grandes quantidades de cálcio parenteral não diminui até a fosfatase alcalina começar a diminuir.
Hipoparatireoidismo que não responde adequadamente à suplementação de cálcio e vitamina D pode exigir tratamento com hormônio paratireoideo recombinante (rhPTH), que também pode diminuir o risco de complicações a longo prazo do hipoparatireoidismo (p. ex., hipercalciúria, diminuição da densidade mineral óssea) e reduzir as doses de cálcio e vitamina D necessárias. A dosagem de rhPTH começa com 50 mcg por via subcutânea, uma vez ao dia juntamente com uma redução na dose de vitamina D em 50%. Monitoram-se atentamente os níveis séricos de cálcio e fosfato e aumenta ou diminui-se a dose de rhPTH em intervalos de várias semanas, conforme necessário, até o máximo de 100 mcg uma vez ao dia ou até 25 mcg uma vez ao dia.
Pontos-chave
O hipoparatireoidismo é uma deficiência do hormônio paratireoideo, geralmente decorrente de doenças autoimunes ou remoção das glândulas durante uma tireoidectomia.
O hipoparatireoidismo causa hipocalcemia e sintomas relacionados de parestesia nas mãos ou ao redor da boca e cãibras musculares. Em casos graves, ocorre tetania.
Realiza-se o diagnóstico detectando concentrações de PTH baixas ou mesmo normais em um paciente com hipocalcemia.
O tratamento é com cálcio e vitamina D. Alguns pacientes exigem hormônio paratireoideo recombinante (rhPTH).
