O sistema nervoso autônomo regula os processos fisiológicos. Essa regulação ocorre sem controle consciente, isto é, autonomamente. As 2 principais divisões são
Sistema simpático
Sistema parassimpático
Os distúrbios do sistema nervoso autônomo podem causar insuficiência autonômica e podem afetar qualquer sistema do corpo.
Anatomia do sistema nervoso autônomo
O sistema nervoso autônomo recebe informações de partes do sistema nervoso central, o qual processa e integra estímulos do corpo e do ambiente externo. Essas partes incluem o hipotálamo, núcleos do trato solitário, formação reticular, tonsilas, hipocampo e córtex olfatório.
Os sistemas simpático e parassimpático consistem, cada um, em 2 conjuntos de corpos neuronais:
Pré-ganglionar: esse conjunto está situado no sistema nervoso central e tem conexões com o outro conjunto situado nos gânglios fora do sistema nervoso central.
Pós-ganglionar: esse conjunto tem fibras eferentes que vão dos gânglios aos órgãos efetores (ver figura Sistema nervoso autônomo).
Sistema nervoso autônomo
Simpático
Os corpos celulares pré-ganglionares do sistema simpático estão localizados no corno lateral da medula espinal entre T1 e L2 ou L3.
Os gânglios simpáticos são adjacentes à medula espinal e compreendem gânglios vertebrais (tronco simpático) e pré-vertebrais, que incluem os gânglios cervical superior, celíacos, mesentérico superior e aorticorrenais.
Fibras longas vão desses gânglios aos órgãos efetores, como:
Músculo liso dos vasos sanguíneos, vísceras, pulmões, couro cabeludo (músculos piloeretores) e pupilas
Coração
Glândulas (sudoríparas, salivares e digestivas)
Parassimpático
Os corpos celulares pré-ganglionares do sistema parassimpático estão localizados no tronco encefálico e na parte sacral da medula espinal. Fibras pré-ganglionares emergem do tronco encefálico com o III, VII, IX e X pares cranianos (vago) e emergem da medula espinal em S2 e S3; o nervo vago (X) contém aproximadamente 75% de todas as fibras parassimpáticas.
Os gânglios parassimpáticos (p. ex., ciliares, esplenopalatinos, ópticos, pélvicos e vagais) estão localizados no interior dos órgãos efetores e as fibras pós-ganglionares possuem somente 1 a 2 mm de comprimento. Assim, o sistema parassimpático pode produzir respostas específicas e localizadas nos órgãos efectores, como a seguir:
Os vasos sanguíneos da cabeça, pescoço e vísceras toracoabdominais
Glândulas lacrimais e salivares
O músculo liso das glândulas e vísceras (p. ex., fígado, baço, colo, rins, bexiga, órgãos genitais)
Músculos da pupila
Fisiologia do sistema nervoso autônomo
O sistema nervoso autônomo controla pressão arterial (PA), frequência cardíaca, temperatura corporal, peso, digestão, metabolismo, equilíbrio hidroeletrolítico, sudorese, micção, evacuação, resposta sexual e outros processos. Muitos órgãos são controlados basicamente pelo sistema simpático ou pelo parassimpático, embora possam receber aferências de ambos; às vezes, as funções são antagônicas (p. ex., as aferências simpáticas aumentam a frequência cardíaca e as parassimpáticas a diminuem).
O sistema nervoso simpático é catabólico e ativa as respostas de luta ou fuga.
O sistema nervoso parassimpático é anabólico; ele conserva e restaura (ver tabela Divisões do sistema nervoso autônomo).
Os dois principais neurotransmissores do sistema nervoso autônomosão
Acetilcolina: as fibras que secretam acetilcolina (fibras colinérgicas) incluem todas as fibras pré-ganglionares e todas as fibras parassimpáticas pós-ganglionares e algumas fibras simpáticas pós-ganglionares (as que inervam os músculos piloeretores, glândulas sudoríparas e vasos sanguíneos).
Norepinefrina: as fibras que secretam norepinefrina (fibras adrenérgicas) incluem a maioria das fibras pós-ganglionares simpáticas. As glândulas sudoríparas das palmas e plantas também respondem em algum grau a estímulo adrenérgico.
Há diferentes subtipos de receptores adrenérgicose colinérgicos variando de acordo com sua localização.
Etiologia da insuficiência autonômica
As doenças que causam insuficiência autonômica podem se originar no sistema nervoso periférico ou sistema nervoso central e podem ser primárias ou secundárias a outras doenças.
As causas mais comuns de insuficiência autonômica são
Diabetes (mais comum)
Envelhecimento
Outras causas são
Neuropatia autonômica autoimune
Certos fármacos
Doenças da junção neuromuscular (p. ex., botulismo, síndrome de Lambert-Eaton)
Certas infecções virais, possivelmente incluindo covid-19
Lesão dos nervos no pescoço, incluindo as decorrentes de cirurgia
A insuficiência autonômica que ocorre por causa da covid-19 normalmente se desenvolve após a recuperação dos sintomas respiratórios e outros sintomas sistêmicos agudos da covid. Uma manifestação inclui a síndrome da taquicardia ortostática postural (STOP), caracterizada por respostas autonômicas anormais (p. ex., taquicardia) quando na posição vertical (intolerância ortostática). O mecanismo é desconhecido.
Avaliação da insuficiência autonômica
História
Os sintomas que sugerem disfunção autonômica incluem
Intolerância ortostática (desenvolvimento de sintomas autonômicos como tontura que é aliviada ao sentar-se) devido à hipotensão ortostática ou síndrome de taquicardia postural ortostática
Intolerância ao calor
Perda de controle da bexiga e intestinal
Disfunção erétil (um sintoma precoce)
Outros possíveis sintomas são: olhos secos e boca seca, mas não são específicos.
Exame físico
São partes importantes do exame:
Pressão arterial (PA) e frequência cardíaca posturais: em um paciente normalmente hidratado, um decréscimo sustentado (> 1 minuto) ≥ 20 mmHg da pressão sistólica ou ≥ 10 mmHg da pressão diastólica após permanecer em pé, indica hipotensão ortostática. Deve-se observar alteração da frequência cardíaca com a respiração e ao ficar em pé; a ausência de arritmia fisiológica sinusal e o não aumento da frequência cardíaca ao ficar em pé indicam disfunção autonômica. Em contrapartida, os pacientes com a síndrome de taquicardia ortostática postural, tipicamente têm taquicardia postural sem hipotensão.
Exame ocular: miose e leve ptose (síndrome de Horner) sugerem lesão simpática. Uma pupila dilatada não reativa (pupila de Adie) sugere lesão parassimpática.
Reflexos urogenital e retal: reflexos urogenitais e retais anormais podem indicar deficits do sistema nervoso autônomo. O exame avalia testes do reflexo cremastérico (normalmente, a estimulação da coxa resulta em retração do testículo), reflexo da prega anal (normalmente, a estimulação da pele perianal resulta em contração do esfíncter anal) e reflexo bulbocavernoso (normalmente, a compressão da glande do pênis ou do clitóris resulta em contração do esfíncter anal). Na prática, os reflexos geniturinários e retal são raramente testados porque o exame laboratorial é muito mais confiável.
Exames laboratoriais
Quando os pacientes apresentam sinais e sintomas sugerindo disfunção autonômica, geralmente são realizados testes sudomotor, cardiovagal e adrenérgico para ajudar a determinar a gravidade e a distribuição da insuficiência.
O teste sudomotor é feito da seguinte forma:
Teste de reflexo do axônio sudomotor quantitativo: esse teste avalia a integridade das fibras pós-ganglionares. As fibras são ativadas por iontoforese utilizando acetilcolina. São testados os locais padrão no membro inferior e no punho, e o volume de suor é então medido. O teste pode detectar diminuição ou ausência da produção de suor.
O teste do suor termorregulador avalia as vias pré e pós-ganglionares. Após a aplicação de uma tinta sobre a pele, o paciente entra em um compartimento fechado que é aquecido para provocar máxima transpiração. A sudorese promove alteração de cor da tinta, de forma que as áreas de anidrose e hipoidrose tornam-se evidentes e podem ser calculadas como porcentagem da superfície corporal.
O teste cardiovagal avalia a resposta da frequência cardíaca (em uma fita de ECG) à respiração profunda e à manobra de Valsalva (expiração forçada contra a glote fechada). Se o sistema nervoso autônomo está íntegro, a frequência cardíaca varia com essas manobras; as respostas normais à respiração profunda e a relação de Valsalva variam com a idade. A razão de Valsalva é a frequência cardíaca máxima durante a manobra de Valsalva dividida pela frequência cardíaca 30 segundos após a manobra. O limite inferior para normal é 1,0.
O teste adrenérgico avalia a resposta da PA batimento a batimento ao seguinte:
Teste de inclinação da cabeça: o sangue é deslocado para partes dependentes, causando respostas reflexas na PA e frequência cardíaca. Este teste ajuda a diferenciar as neuropatias autonômicas de síndrome de taquicardia ortostática postural.
Manobra de Valsalva: essa manobra aumenta a pressão intratorácica e reduz o retorno venoso, causando alteração da PA e frequência cardíaca que refletem a função barorreflexa vagal e adrenérgica.
Em ambos os testes, o padrão de respostas é um indicador de função adrenérgica.
As concentrações de noradrenalina plasmática podem ser medidas com pacientes em decúbito dorsal e depois após eles ficarem em pé por > 5 minutos. Normalmente, as concentrações aumentam após ficar em pé. Se o paciente apresentar insuficiência autonômica, as concentrações podem não se elevar ao ficar em pé e podem ser baixas em decúbito dorsal, particularmente nas doenças pós-ganglionares (p. ex., neuropatia autonômica, insuficiência autonômica pura).
