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Punção lombar (punção espinhal)

Por

Michael C. Levin

, MD, College of Medicine, University of Saskatchewan

Última modificação do conteúdo dez 2018
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Punção lombar é utilizada para fazer o seguinte:

Tabela
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Anormalidades do líquor em várias doenças

Condição

Pressão*

Leucócitos/muL*

Tipo de célula predominante

Glicose

Proteína*

Normal

100–200 mm H2O

0–3

L

50–100 mg/dL (2,78–5,55 mmol/L)

20–45 mg/dL

100–10.000

PMN

> 100 mg/dL

Meningite subaguda (p. ex., por tuberculose, infecção por Cryptococcus, sarcoidose, leucemia, carcinoma)

N ou

100–700

L

N ou

25–2.000

L

N

Neurossífilis parética

N ou

15–2.000

L

N

Doença de Lyme no sistema nervoso central

N ou

0–500

L

N

N ou

N ou

0–1.000

L

N

Infecções virais

N ou

100–2.000

L

N

N ou

N

L

N

N ou

Hemorrágica

Eritrócitos

N

Trombose cerebral

N ou

0–100

L

N

N ou

N

0–50

L

N

N ou

N

0–50

L

N

N ou

N

0–100

L

N

> 100 mg/dL

Encefalopatia por chumbo

0–500

L

N

*Os valores para pressão, contagem de células e proteínas são aproximações; exceções são comuns. Da mesma forma, PMN podem predominar em doenças geralmente caracterizadas por resposta linfocitária, em especial no início de infecções virais ou meningite tuberculosa. Alterações na glicose são menos variáveis e mais fidedignas.

Até 14% dos pacientes podem apresentar um nível de proteína no líquor < 100 mg/dL na amostra inicial por punção lombar.

L = linfócitos; N = normal; PMN = leucócitos polimorfonucleares; = aumentada; = diminuída.

As contraindicações relativas incluem

  • Infecção no local da punção

  • Diátese hemorrágica

  • Pressão intracraniana aumentada devido a lesão em massa intracraniana, fluxo de líquor obstruído (p. ex., devido a estenose aqueductal ou malformação de Chiari tipo I), ou bloqueio de líquor na medula espinhal (devido a compressão da medula por um tumor)

Se houver papiledema ou deficits neurológicos focais, devem ser realizadas TC ou RM antes da punção lombar para descartar a presença de massa que poderia causar herniação transtentorial ou cerebelar.

Procedimento de punção lombar

Para o procedimento, o paciente fica tipicamente em posição de decúbito lateral esquerdo. Pede-se a um paciente cooperativo para abraçar os joelhos e se curvar o máximo possível. Os assistentes podem ter que segurar os pacientes que não conseguem manter essa posição, ou a coluna vertebral pode ser flexionada melhor, posicionando-se os pacientes, em especial os obesos, sentados na beira do leito e debruçados na mesinha de cabeceira.

Uma área de 20 cm de diâmetro é lavada com iodo e, em seguida, esfregada com álcool para remover o iodo e impedir sua entrada no espaço subaracnoideo. Uma agulha de punção lombar com estilete é inserida entre as vértebras L3 a L4 ou L4 a L5 (o processo espinhoso de L4 normalmente está situado em uma linha entre as duas espinhas ilíacas posterossuperiores); a agulha é voltada rostralmente para o umbigo do paciente e mantida sempre paralela ao solo. A entrada no espaço subaracnoideo geralmente é seguida de um estalido perceptível; o estilete é retirado para permitir a saída do líquor.

Mede-se a pressão de abertura com um manômetro; 4 tubos são preenchidos com aproximadamente 2 a 10 mL do líquor para o exame. Em seguida, o local de punção é coberto com uma fita adesiva estéril.

A cefaleia pós-punção lombar ocorre em aproximadamente 10% dos pacientes.

Punção lombar

Para o procedimento, o paciente fica tipicamente em posição de decúbito lateral esquerdo. Uma agulha de punção lombar com estilete é inserida entre as vértebras L3 a L4 ou L4 a L5 (o processo espinhoso de L4 normalmente está situado em uma linha entre as duas espinhas ilíacas posterossuperiores); a agulha é voltada rostralmente para o umbigo do paciente e mantida sempre paralela ao solo. A entrada no espaço subaracnoideo geralmente é seguida de um estalido perceptível; o estilete é retirado para permitir a saída do líquor.

Punção lombar

Cor do líquor

O líquor normal é límpido e incolor; 300 células/muL produzem opacidade ou turbidez.

O líquido com sangue pode indicar punção traumática (inserção muito profunda da agulha, atingindo o plexo venoso na parte anterior do canal vertebral) ou hemorragia subaracnoidea. Uma punção traumática se distingue por

  • Clareamento gradual do líquor entre os 1º e 4º tubos (confirmado pela diminuição da contagem de hemácias)

  • Ausência de xantocromia (líquor amarelado devido a eritrócitos lisados) em uma amostra centrifugada

  • Eritrócitos não crenados frescos

Com a hemorragia subaracnoidea intrínseca, o líquor permanece uniformemente hemorrágico por toda a coleta; a xantocromia geralmente está presente após várias horas da ocorrência do derrame; e os eritrócitos geralmente são mais velhos e crenados. O líquor levemente amarelado também pode decorrer de cromógenos senis, icterícia grave ou nível aumentado de proteínas (> 100 mg/dL).

Contagem de células, níveis de glicose e proteínas no líquor

Contagem e diferencial de células e níveis de glicose e proteína ajudam a diagnosticar muitas doenças neurológicas (ver tabela Alterações no líquor em várias doenças).

Normalmente, a proporção líquor;glicose sanguínea é de aproximadamente 0,6 e, exceto na hipoglicemia grave, a glicose no líquor geralmente é > 50 mg/dL (> 2,78 mmol/L).

O teor aumentado de proteína no líquor (> 50 mg/dL) é um índice significativo, mas não específico de doença; o teor proteico aumenta para > 500 mg/dL na meningite purulenta, na meningite tuberculosa avançada, no bloqueio total por tumor medular ou na punção hemorrágica. Exames especiais para globulina (normalmente < 15%), pesquisa de bandas oligoclonais e proteína básica da mielina auxiliam no diagnóstico de um distúrbio desmielinizante.

Coloração, teste e cultura do líquor

Se há suspeita de infecção, o sedimento centrifugado do líquor é corado para avaliar os seguintes:

Uma grande quantidade de líquido (10 mL) aumenta as chances de detecção do patógeno, em particular os bacilos e certos fungos álcool-ácido resistentes, em colorações e culturas. Na meningite meningocócica precoce ou na leucopenia grave, o teor de proteína do líquor pode ser muito baixo para aderência bacteriana à lâmina durante a coloração de Gram, produzindo resultado falso-negativo. A mistura de uma gota de soro asséptico com o sedimento do líquor evita esse problema. Quando há suspeita de meningoencefalite hemorrágica, utiliza-se o exame a fresco para amebas. A aglutinação de partículas de látex e os testes de coaglutinação podem permitir a rápida identificação das bactérias, em especial quando as colorações e culturas são negativas (p. ex., na meningite parcialmente tratada). Deve-se realizar cultura organismo aeróbia e anorganismo aeróbia do líquor e também para bacilos e fungos álcool-ácido resistentes.

Com exceção dos enterovírus, raramente os vírus são isolados do líquor. Existem listas de anticorpos virais disponíveis.

Os testes ventrículo direito RL e do antígeno criptocócico são realizados rotineiramente. Estão disponíveis testes de RT-PCR para vírus do herpes simples e outros patógenos do sistema nervoso central.

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