Punção lombar (punção espinhal)

Para o procedimento, o paciente fica tipicamente em posição de decúbito lateral esquerdo. Pede-se a um paciente cooperativo para abraçar os joelhos e se curvar o máximo possível. Os assistentes podem ter que segurar os pacientes que não conseguem manter essa posição, ou a coluna vertebral pode ser flexionada melhor, posicionando-se os pacientes, em especial os obesos, sentados na beira do leito e debruçados na mesinha de cabeceira.

Uma área de 20 cm de diâmetro é lavada com iodo e, em seguida, esfregada com álcool para remover o iodo e impedir sua entrada no espaço subaracnoideo. Uma agulha de punção lombar com estilete é inserida entre as vértebras L3 a L4 ou L4 a L5 (o processo espinhoso de L4 normalmente está situado em uma linha entre as duas cristas ilíacas póstero-superiores); a agulha é voltada rostralmente para o umbigo do paciente, se o paciente estiver em decúbito dorsal, e mantida sempre paralela ao solo. A entrada no espaço subaracnoideo geralmente é seguida de um estalido perceptível; o estilete é retirado para permitir a saída do líquido cefalorraquidiano.

Mede-se a pressão de abertura com um manômetro; 4 tubos são preenchidos com aproximadamente 2 a 10 mL do líquido cefalorraquidiano para o exame. Em seguida, o local de punção é coberto com uma fita adesiva estéril.

A cefaleia pós-punção lombar ocorre em aproximadamente 10% dos pacientes.

Punção lombar

Realiza-se esse tipo de punção lombar com o paciente em decúbito lateral e a agulha de punção lombar inserida no interespaço L3-L4.

O líquido cefalorraquidiano normal é límpido e incolor; ≥ 300 células/microL produzem opacidade ou turbidez.

O líquido com sangue pode indicar punção traumática (inserção muito profunda da agulha, atingindo o plexo venoso na parte anterior do canal vertebral) ou hemorragia subaracnoidea. Uma punção traumática se distingue por

• Clareamento gradual do líquido cefalorraquidiano entre os 1º e 4º tubos (confirmado pela diminuição da contagem de eritrócitos)

• Ausência de xantocromia (líquido cefalorraquidiano amarelado devido a eritrócitos lisados) em uma amostra centrifugada

• Eritrócitos não crenados frescos

Com a hemorragia subaracnoidea intrínseca, o líquido cefalorraquidiano permanece uniformemente hemorrágico por toda a coleta; a xantocromia geralmente está presente após várias horas da ocorrência do derrame; e os eritrócitos geralmente são mais velhos e crenados. O líquido cefalorraquidiano levemente amarelado também pode decorrer de cromógenos senis, icterícia grave ou nível aumentado de proteínas (> 100 mg/dL).

Contagem e diferencial de células e níveis de glicose e proteína ajudam a diagnosticar muitas doenças neurológicas (ver tabela Alterações no líquido cefalorraquidiano em várias doenças).

Normalmente, a proporção líquido cefalorraquidiano; glicose sanguínea é de aproximadamente 0,6 e, exceto na hipoglicemia grave, a glicose no líquido cefalorraquidiano geralmente é > 50 mg/dL (> 2,78 mmol/L).

O teor aumentado de proteína no líquido cefalorraquidiano (> 50 mg/dL) é um índice significativo, mas não específico de doença; o teor proteico aumenta para > 500 mg/dL na meningite purulenta, na meningite tuberculosa avançada, no bloqueio total por tumor medular ou na punção hemorrágica. Exames especiais para globulina (normalmente < 15%) e bandas oligoclonais ajudam a diagnosticar uma doença desmielinizante como esclerose múltipla. Imunoglobulinas no LCR, geralmente IgG, podem ser identificadas por imunoblot ou imunofixação, na qual são separadas por eletroforese e então coradas com anticorpos. Alternativamente, a nefelometria pode ser utilizada para quantificar proteínas e imunoglobulinas no LCR e no soro e, assim, permitir o cálculo de proporções úteis para o diagnóstico de doenças autoimunes que afetam o sistema nervoso central (SNC), como esclerose múltipla. Na nefelometria, os níveis de proteínas são determinados pela medida da intensidade da luz que passa pelo LCR ou pelo soro.

Se há suspeita de infecção, o sedimento centrifugado do líquido cefalorraquidiano é corado para avaliar os seguintes:

• Bactérias (coloração de Gram)

• Tuberculose (coloração tratada com ácido ou imunofluorescência)

• Cryptococcus spp (tinta da Índia)

Uma grande quantidade de líquido (10 mL) aumenta as chances de detecção do patógeno, em particular os bacilos e certos fungos álcool-ácido resistentes, em colorações e culturas. Na meningite meningocócica precoce ou na leucopenia grave, o teor de proteína do líquido cefalorraquidiano pode ser muito baixo para aderência bacteriana à lâmina durante a coloração de Gram, produzindo resultado falso-negativo. A mistura de uma gota de soro asséptico com o sedimento do líquido cefalorraquidiano evita esse problema. Quando há suspeita de meningoencefalite hemorrágica, utiliza-se o exame a fresco para amebas.

A aglutinação de partículas de látex e os testes de coaglutinação podem permitir a rápida identificação das bactérias, em especial quando as colorações e culturas são negativas (p. ex., na meningite parcialmente tratada). Deve-se realizar cultura organismo aeróbia e anorganismo aeróbia do líquido cefalorraquidiano e também para bacilos e fungos álcool-ácido resistentes.

Com exceção dos enterovírus, raramente os vírus são isolados do líquido cefalorraquidiano. Existem listas de anticorpos virais disponíveis.

Os testes ventrículo direito RL e do antígeno criptocócico são realizados rotineiramente. Testes de reação em cadeia da polimerase (PCR) estão cada vez mais disponíveis para o vírus herpes simples e outros patógenos do sistema nervoso central (SNC).

Pode-se fazer exames especializados do LCR; estes incluem testes para anticorpos específicos de várias doenças, como encefalite autoimune (ver também The Diagnosis and Treatment of Autoimmune Encephalitis). As encefalites autoimunes são doenças encefálicas mediadas por anticorpos que têm por alvo antígenos neuronais específicos.