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Dor crônica

Por

James C. Watson

, MD, Mayo Clinic

Última modificação do conteúdo ago 2018
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Dor crônica é aquela que persiste ou recorre por > de 3 meses, persiste por > de 1 mês após a resolução de uma lesão tecidual aguda ou acompanha uma lesão que não se cura. As causas incluem doenças crônicas (p. ex., câncer, artrite, diabetes), lesões (p. ex., hérnia de disco, ligamento rompido) e várias doenças primárias (p. ex., dor neuropática, fibromialgia, cefaleia crônica). Várias fármacos e tratamentos psicológicos são utilizados.

(Ver também Fibromialgia.)

Doenças duradouras e sem resolução (p. ex., câncer, artrite reumatoide e hérnia de disco) que produzem estímulos nociceptivos ou neuropáticos contínuos podem ser completamente responsáveis pela dor crônica. Alternativamente, lesões, mesmo leves, podem levar a alterações a longo prazo nos sistema nervoso (sensibilização) — dos receptores periféricos ao córtex cerebral — que podem causar dor persistente na ausência de estímulo nociceptivo contínuo. Com a sensibilização, o desconforto decorrente de uma doença praticamente resolvida e que poderia ser percebido sob outros aspectos como brando ou trivial é, em vez disso, percebido como dor significativa.

Os fatores psicológicos também podem aumentar a dor persistente. Dessa forma, a dor crônica geralmente se torna desproporcional aos processos físicos identificáveis.

Em alguns casos (p. ex., dor crônica no dorso após lesão), o agente original da dor é evidente; em outros (p. ex., cefaleia crônica, dor facial atípica, dor abdominal crônica) o agente é remoto ou oculto.

Na maioria dos pacientes, os processos físicos estão inegavelmente envolvidos na manutenção da dor crônica e, às vezes, são o principal fator (p. ex., na dor do câncer). No entanto, mesmo nesses pacientes, os fatores psicológicos costumam também desempenhar uma função. Os pacientes que precisam provar continuamente que estão enfermos para obterem cuidados médicos, cobertura do seguro ou dispensa do trabalho podem reforçar, de modo inconsciente, sua percepção à dor, em particular quando uma questão judicial está envolvida. Essa resposta difere do fingimento, que compreende um consciente exagero dos sintomas para ganho secundário (p. ex., afastamento do trabalho, auxílio invalidez).

Vários fatores no meio ambiente em que o paciente vive (p. ex., familiares, amigos) podem reforçar comportamentos que perpetuem a dor crônica.

A dor crônica pode provocar ou exacerbar problemas psicológicos (p. ex., depressão, ansiedade). Muitas vezes é difícil diferenciar entre causa e efeito psicológico.

Sinais e sintomas

A dor crônica provoca, com frequência, sinais vegetativos (p. ex., cansaço, distúrbio de sono, diminuição do apetite, perda do paladar por comida, perda ponderal, diminuição da libido, constipação intestinal), que se desenvolvem gradualmente. A dor constante e persistente limita pode causar depressão e ansiedade e interferir em quase todas as atividades. Os pacientes podem se tornar inativos, socialmente afastados e preocupados com a saúde física. O prejuízo psicológico e social pode ser grave, causando ausência de função na prática.

Alguns pacientes, em particular aqueles sem causa evidente, têm história de tratamentos médico e cirúrgico que falharam, testes diagnósticos múltiplos (e duplicados), uso de vários fármacos (às vezes envolvendo abuso ou vício) e uso inadequado de assistência médica.

Diagnóstico

  • Avaliação de causa física inicialmente e se os sintomas mudarem

Sempre deve-se buscar a causa física da dor crônica, mesmo que uma contribuição psicológica significativa para a dor seja provável. Processos físicos associados à dor devem ser avaliados e caracterizados de forma adequada. No entanto, uma vez realizada a avaliação completa, não são úteis testes de repetição na ausência de novos achados. A melhor conduta é parar o teste e concentrar-se no alívio da dor e na restauração da função.

Deve-se estimar o efeito da dor na vida do paciente; pode ser necessária a avaliação por um terapeuta ocupacional. Deve-se considerar a avaliação psiquiátrica formal se houver suspeita de transtorno psiquiátrico preexistente (p. ex., depressão maior ou transtorno de ansiedade) como sendo a causa ou o efeito. O alívio da dor e a melhora funcional são improváveis se os transtornos psiquiátricos concomitantes não forem tratados.

Tratamento

  • Em geral, tratamento multimodal (p. ex., analgésicos, métodos físicos, tratamentos psicológicos)

Deve-se tratar as causas específicas da dor crônica. O tratamento agressivo precoce da dor aguda é sempre preferível e pode limitar ou prevenir a sensibilização e a remodelação e até mesmo impedir a evolução para dor crônica.

Fármacos ou métodos físicos podem ser usados. Em geral, tratamentos psicológicos e comportamentais são vantajosos. Muitos pacientes que apresentam deficiências funcionais marcantes ou não respondem a um esforço considerável de seu médico no tratamento beneficiam-se com a abordagem multidisciplinar disponível em uma clínica para dor.

Vários pacientes preferem tratar a dor em casa, mesmo que uma instituição possa oferecer modalidades mais avançadas de tratamento. Além disso, o controle da dor pode ser comprometido por algumas práticas em instituições; por exemplo, restrição dos horários de visitas, do uso de rádios e televisão (que fornecem uma distração completa) e do uso de coxins quentes (por medo de lesão térmica).

Fármacos

Os analgésicos são

O uso de um ou mais fármacos com diferentes mecanismos de ação (polifarmácia racional) costuma ser necessário para a dor crônica. Analgésicos adjuvantes são usados com mais frequência para dor neuropática.

Analgésicos opioides são úteis para o tratamento da dor crônica decorrente de câncer ou outras doenças terminais. Às vezes, utilizam-se doses muito baixas de opioides em pacientes com essas doenças, o que resulta em dor e sofrimento desnecessários.

Razões para o tratamento inadequado incluem

  • Subestimação da dose eficaz

  • Superestimação do risco de efeitos adversos

Em geral, os opioides devem não devem deixar de ser usados ao tratar a dor oncológica ou de outras doenças terminais; nesses casos, os efeitos adversos podem ser prevenidos ou controlados, e a dependência não chega a ser preocupante.

Os tratamentos não farmacológicos e medicamentosos sem opioides geralmente são preferidos ao tratamento com opioides para a dor crônica não decorrente de câncer ou de outra doença terminal. O CDC publicou diretrizes para a prescrição de opioides para dor crônica (guidelines for prescribing opioids for chronic pain). Para dor persistente moderada a grave que prejudica a capacidade funcional, pode-se considerar o uso de opioides, como tratamento adjuvante, quando espera-se que os potenciais benefícios superem os riscos. Os fatores a serem considerados são:

  • Qual é o padrão do tratamento convencional

  • Se outros tratamentos são aceitáveis

  • Se o paciente tem alto risco raro de efeitos adversos decorrentes da administração de opioides

  • Se o paciente correr o risco de uso indevido, desvio ou abuso (comportamentos aberrantes de consumo de fármacos)

Ao prescrever opioides para dor crônica, os médicos devem tomar várias medidas:

  • Fornecer instrução e orientação sobre o uso inadequado: os temas devem abordar os riscos da combinação de opioides com bebidas alcoólicas e ansiolíticos e do ajuste da dose pelo próprio paciente e a necessidade de armazenamento seguro dos fármacos. Os pacientes também devem ser ensinados a descartar corretamente os fármacos não utilizados; eles devem ser instruídos a não compartilhar opioides e a contatar seu médico se sentirem sedação.

  • Avaliar nos pacientes o risco de má utilização, desvio e abuso: os fatores de risco incluem abuso prévio ou atual de álcool ou drogas, história familiar de abuso de álcool ou drogas e doença psiquiátrica importante prévia ou atual. Deve-se rever a história de uso de substâncias controladas pelo paciente por meio de informações provenientes dos programas estaduais norte-americanos de monitoramento da prescrição de fármacos controlados (PDMPs). As recomendações atuais são a triagem pelo PDMP na prescrição inicial dos opioides e ao renovar a prescrição, ou pelo menos a cada 3 meses. A presença dos fatores de risco nem sempre contraindica o uso de opioides. Entretanto, se os pacientes tiverem fatores de risco, devem ser encaminhados a um especialista no tratamento da dor, ou o médico deve tomar precauções especiais para prevenir o uso indevido, abusivo e a digressão; essas medidas podem contemplar a prescrição somente de pequenas quantidades (exigindo consultas frequentes para a renovação da receita), não fornecer novas receitas para prescrições supostamente perdidas, e usar rastreamento toxicológico na urina antes de prescrever opioides e periodicamente (p. ex., pelo menos uma vez por ano) para confirmar que o opioide prescrito está sendo tomado e não desviado para outras pessoas.

  • Só prescrever buprenorfina ou metadona se especializado nas características e nos riscos peculiares desses fármacos.

  • Considerar a prescrição de naloxona se os pacientes têm risco de superdosagem, mas ainda precisam de terapia com opioides: os médicos devem discutir os riscos da dose excessiva e da depressão respiratória com o paciente e seus familiares. Os fatores de risco de overdose compreendem as comorbidades, o uso inevitável de fármacos concomitantes (como benzodiazepínicos), história de dose excessiva ou transtorno de dependência química e uso de opioides em altas doses [≥ 50 equivalentes orais diários de morfina (OMME)].

  • Obter o termo de consentimento livre e esclarecido, quando possível, para ajudar a esclarecer os objetivos, expectativas e riscos do tratamento, bem como a possível utilização de alternativas de tratamento não opioides.

  • Reavaliar regularmente a extensão da redução da dor, a melhora funcional e os efeitos adversos, e procurar sinais sugestivos de uso indevido, digressão ou abuso; por exemplo, reavaliar os pacientes 4 semanas depois do início do tratamento com opioides, ao aumentar a dose e pelo menos a cada 3 meses.

  • Reavaliar os potenciais benefícios e riscos se a dose de opioide ultrapassar 50 mg OMME/dia e evitar exceder a 90 mg OMME/dia quando possível.

Durante muito tempo os opioides de ação prolongada eram preferidos aos opioides de liberação imediata para o tratamento da dor crônica; contudo, as doses dos opioides de ação prolongada costumam ser mais altas e podem ter mais efeitos adversos. As diretrizes atuais reforçam que, ao iniciar opioides para a dor crônica, os médicos devem prescrever opioides de liberação imediata em vez de opioides de ação prolongada (1). Além disso, o uso da menor dose eficaz (mesmo de opioides de liberação imediata) é preferível à transição para um opioide de ação prolongada (ver tabelas Analgésicos opioides e Doses equianalgésicas de opioides).

Tabela
icon

Doses equianalgésicas de analgésicos opioides*

Fármaco

IM (mg)

Oral (mg)

Butorfanol

2

Codeína

130

200

Hidromorfona

1,5

7,5

Levorfanol

2

4

Meperidina

75

300

Metadona

10

20

Morfina

10

30

Nalbufina

10

Oxicodona

15

20

Oximorfona

1

15

Pentazocina

60

180

*As equivalências baseiam-se em estudos de dose única influenciados por experiência clínica. A tolerância cruzada entre fármacos é incompleta e, portanto, quando um fármaco for substituído por outro, a dose equianalgésica deve ser reduzida em 50%; a metadona deve ser reduzida em 75–90%. Alguns especialistas sugeriram que a equivalência entre a morfina e metadona não é linear e muda quando a dose de morfina é maior, como nas razões de conversão de morfina em metadona:

  • < 100 OMME/dia: 3:1

  • 101–300 OMME/dia: 5:1

  • 301–600 OMME/dia: 10:1

  • 601–800 OMME/dia: 12:1

  • 801–1.000 OMME/dia: 15:1

  • ≥ 1001 OMME/dia: 20:1

A dose de metadona ainda deve ser reduzida em 75% a 90%, mesmo ao usar esse cálculo de equivalência mais conservador.

Oxicodona parenteral está disponível na Europa, mas não nos EUA.

OMME = equivalentes orais de miligramas de morfina.

Conforme a dor diminui, os pacientes geralmente precisam de ajuda para reduzir o uso de opioides. Se a depressão coexiste à dor, devem ser usados antidepressivos.

Dependendo da doença, injeções articulares ou na coluna, bloqueios neurais, modulação neural (estimulação da medula) ou infusão neuroaxial podem ser apropriadas.

Métodos físicos

Muitos pacientes beneficiam-se da fisioterapia e da terapia ocupacional. Técnicas spray-and-stretch podem aliviar os pontos-gatilho miofasciais. Alguns pacientes requerem órteses.

A estimulação da medula espinal pode ser apropriada.

Tratamentos psicológicos

Os tratamentos comportamentais podem melhorar a função do paciente, mesmo sem redução da dor. Os pacientes devem ter uma agenda com as atividades diárias e marcar as áreas sensíveis a mudanças. O médico deve fazer recomendações específicas de atividade física com aumento gradual e compromisso social. As atividades devem ser prescritas em unidades de tempo com aumento gradual; se possível, a dor não deve permitir a anulação da promessa de uma função melhor. Quando as atividades são aumentadas desse modo, os relatos de dor geralmente diminuem.

Várias técnicas cognitivas-comportamentais de controle da dor (p. ex., relaxamento, técnicas de distração, hipnose ou biofeedback) podem ser úteis. Os pacientes podem ser instruídos a usar a distração por imaginação controlada (fantasia estabelecida para evocar calma e conforto; p. ex., imaginar-se descansando em uma praia ou repousando em uma rede). Outras técnicas cognitiva-comportamentais (p. ex., auto-hipnose) podem exigir treinamento com especialistas

O comportamento de familiares ou colegas de trabalho, que reforçam o comportamento de dor (p. ex., questionamento constante sobre a saúde do paciente ou insistência de que este não realiza os trabalhos), deve ser desencorajado. O médico deve evitar reforçar o comportamento diante da dor, reprovar comportamentos inadequados, elogiar o progresso e proporcionar tratamento para a dor enquanto enfatiza o retorno da função.

Referência sobre o tratamento

  • 1. Dowell D, Haegerich TM, Chou R: CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain—United States, 2016. JAMA 315 (15):1624–1645, 2016. doi: 10.1001/jama.2016.1464.

Pontos-chave

  • Estímulos nociceptivos, sensibilização do sistema nervoso e fatores psicológicos podem contribuir para dor crônica.

  • A distinção entre as causas e os efeitos psicológicos da dor crônica pode ser difícil.

  • Buscar uma causa física mesmo que fatores psicológicos sejam proeminentes e sempre avaliar o efeito da dor na vida do paciente.

  • Tratar a dor mal controlada com terapia multimodal (p. ex., tratamentos físicos, psicológicos, comportamentais e de intervenção apropriados; fármacos).

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