Caracteriza-se por áreas de desmielinização localizada disseminadas no cérebro e na medula espinal. Os sintomas comuns são: anormalidades visuais e oculomotoras, parestesias, fraqueza, espasticidade, disfunção urinária e sintomas cognitivos leves. Tipicamente, os deficits neurológicos são múltiplos, com remissões e exacerbações, levando gradualmente à incapacidade. O diagnóstico requer evidências clínicas ou RM de ≥ 2 lesões neurológicas características separadas tanto no tempo como no espaço (localização no sistema nervoso central). O tratamento é feito com corticoides nas crises, imunomoduladores para prevenir as exacerbações e medidas de suporte.
(Ver também Visão geral dos distúrbios desmielinizantes.)
Acredita-se que a esclerose múltipla envolva um mecanismo imunológico. Uma causa postulada é a infecção por um vírus latente (possivelmente um herpes-vírus humano, como o Epstein-Barr) que, quando ativado, desencadeia a resposta autoimune secundária.
A maior incidência em certas famílias e presença de alótipos de HLA (HLA-DR2) sugerem a suscetibilidade genética.
A doença é mais comum em indivíduos que passaram seus primeiros 15 anos de vida em climas temperados (1/2.000) do que naqueles que os passaram em climas tropicais (1/10.000). Uma explicação é de que níveis mais baixos de vitamina D estejam correlacionados ao aumento do risco de EM e as concentrações de vitamina D se correlacionam ao grau de exposição a luz solar, que é menor em climas temperados. O tabagismo também parece elevar o risco.
A idade de início varia de 15 a 60 anos, tipicamente de 20 a 40 anos; as mulheres costumam ser um pouco mais afetadas.
O transtorno do espectro da neuromielite óptica (doença de Devic), anteriormente considerada uma variante da EM, é agora considerado um transtorno distinto.
Fisiopatologia da esclerose múltipla
Ocorrem áreas localizadas de desmielinização (placas), com destruição da oligodendróglia, inflamação perivascular e alterações químicas nos constituintes lipídicos e proteicos da mielina, dentro e ao redor das placas. Dano axonal é comum, e os corpos celulares neuronais também podem morrer ou ser danificados.
Há desenvolvimento de gliose fibrosa nas placas que são disseminadas pelo sistema nervoso central, principalmente na substância branca, em particular nas colunas laterais e posteriores (especialmente nas regiões cervicais), nervos ópticos e áreas periventriculares. Os tratos no mesencéfalo, ponte e cerebelo também são afetados. A substância cinzenta no cérebro e na medula espinal pode ser afetada, mas em extensão muito menor.
Sinais e sintomas da esclerose múltipla
A esclerose múltipla caracteriza-se por vários deficits do sistema nervoso central, com exacerbações remissivas e recorrentes. Quando a EM não é tratada com fármacos imunomoduladores, em média ocorrem exacerbações aproximadamente a cada 1 ou 2 anos, mas a frequência varia muito.
Embora a esclerose múltipla possa progredir e regredir de forma imprevisível, há padrões típicos de progressão:
Padrão de recidiva-remissão: exacerbações alternadas com remissões, quando ocorre recuperação parcial ou completa ou os sintomas permanecem estáveis. As remissões podem durar meses ou anos. As exacerbações podem ocorrer espontaneamente ou ser desencadeadas por infecções como influenza. As formas recorrentes da esclerose múltipla (EM) incluem a esclerose múltipla secundária ativa (definida como uma recidiva clínica ou nova lesão vista na RM do encéfalo ou da medula espinal).
Padrão progressivo primário: a doença progride gradualmente sem remissões, apesar de haver platôs temporários em que a doença não progride. Diferentemente do padrão recidiva-remissão, não há exacerbações evidentes.
Padrão progressivo secundário: esse padrão começa com recidivas alternadas com remissões (padrão recidiva-remissão), seguidas de progressão gradual da doença.
Padrão recidivante progressivo: a doença progride gradualmente, mas a progressão é interrompida por recidivas súbitas e evidentes. Esse padrão é raro.
Os sintomas iniciais mais comuns da esclerose múltipla são:
Parestesias em uma ou mais extremidades, no tronco, ou em um lado da face
Fraqueza ou atitude desajeitada em umo membro inferior ou mão
Distúrbios visuais (p. ex., perda parcial da visão e dor em um olho em decorrência de neurite óptica retrobulbar, diplopia decorrente de oftalmoplegia internuclear, escotomas)
Outros sintomas iniciais comuns da esclerose múltipla são discreta rigidez ou cansaço pouco usual de um membro, pequenos distúrbios da marcha, vertigens e transtornos afetivos leves; em geral, todos indicam comprometimento localizado no sistema nervoso central e podem ser sutis. A maioria dos pacientes com esclerose múltipla tem dificuldade de controle vesical (p. ex., frequência, urgência, hesitação, incontinência e/ou retenção). Fadiga é comum. Calor excessivo (clima quente, banho quente ou febre) pode exacerbar temporariamente os sinais e sintomas (fenômeno de Uhthoff).
Sintomas cognitivos leves são comuns. Apatia, dificuldade de julgamento ou desatenção podem ocorrer. Distúrbios afetivos, incluindo labilidade emocional, euforia ou depressão são comuns. A depressão pode ser reativa ou decorrente, em parte, de lesões cerebrais pela doença. Poucos pacientes apresentam crises epilépticas.
Pares cranianos
Neurite óptica unilateral ou assimétrica e oftalmoplegia internuclear bilateral são típicas.
A visão central é mais afetada do que a visão periférica.
A neurite óptica causa perda da visão (variando de escotomas a cegueira), dor ocular durante o movimento dos olhos e, algumas vezes, alterações dos campos visuais, edema do disco óptico ou defeito pupilar aferente parcial ou completo.
A oftalmoplegia internuclear resulta de lesão no fascículo longitudinal, que conecta 3º, 4º e 6º núcleos dos nervos ópticos. Durante o olhar horizontal, a adução de um dos olhos está diminuída, com nistagmo do outro olho (que abduz); a convergência permanece intacta. Na esclerose múltipla, a oftalmoplegia internuclear é tipicamente bilateral; a oftalmoplegia internuclear unilateral costuma ser causada por acidente vascular encefálico isquêmico.
Oscilações rápidas e pequena amplitude ocular no olhar direto (primário) para a frente (nistagmo pendular) são incomuns, mas características de esclerose múltipla. Vertigens são comuns. Dormência ou dor facial unilateral intermitente (semelhante à neuralgia do trigêmeo), paralisia ou espasmo podem ocorrer. Pode haver disartria discreta, causada por fraqueza bulbar, lesão cerebelar ou distúrbios de controle cortical. Outros deficits de pares cranianos são pouco comuns, mas podem ser secundários a lesões no tronco encefálico.
Motor
Fraqueza é comum. Em geral, reflete lesão do trato corticoespinhal na medula espinal, afetando de preferência os membros inferiores, sendo bilateral e espástica.
Os reflexos tendinosos profundos (p. ex., reflexos patelar e aquileu) estão geralmente aumentados, com resposta extensora plantar (sinal de Babinski) e clônus. Paraparesia espástica causa marcha rígida e desequilibrada; em casos avançados, pode confinar o paciente a uma cadeira de rodas. Espasmos flexores dolorosos em respostas a estímulos sensoriais (p. ex., roupas de cama) podem surgir tardiamente. Lesões cerebrais ou da medula espinal cervical podem provocar hemiplegia, que algumas vezes é o sintoma de apresentação.
Mobilidade reduzida aumenta o risco de osteoporose.
Cerebelares
Na esclerose múltipla avançada, a ataxia cerebelar associada à espasticidade pode causar incapacidade intensa. Outras manifestações cerebelares incluem fala arrastada, fala escandida (enunciado lento, com tendência à hesitação no início de uma palavra ou sílaba) e tríade de Charcot (tremor intencional, fala escandida e nistagmo).
Sensório
Parestesias e perdas parciais de qualquer tipo de sensibilidade são comuns e geralmente localizadas (p. ex., em uma ou ambas as mãos ou pernas).
Vários distúrbios sensoriais dolorosos (p. ex., queimação ou sensação de choque elétrico) podem ocorrer espontaneamente ou em resposta ao toque, em especial quando a medula é afetada. Um exemplo é o sinal de Lhermitte, uma dor semelhante a choque elétrico que se irradia para a espinha ou para as pernas ou braços quando o pescoço é flexionado.
As alterações sensoriais objetivas tendem a ser transitórias e de difícil demonstração no início da doença.
Medula espinal
O envolvimento geralmente causa disfunção vesical (p. ex., urgência urinária ou hesitação para urinar, retenção parcial de urina, incontinência urinária discreta). Constipação intestinal, disfunção erétil em homens e anestesia genital em mulheres podem ocorrer. Incontinências urinária e fecal francas podem surgir na doença avançada.
Lesões (placas) na medula espinal são uma fonte comum de dor neuropática.
Mielopatia progressiva, uma variante da esclerose múltipla, promove fraqueza motora da medula espinal sem outros deficits.
Diagnóstico da esclerose múltipla
Critérios clínicos
RM de encéfalo e medula espinal
Algumas vezes, concentrações de IgG no líquido cefalorraquidiano e potencial evocado
Suspeita-se de esclerose múltipla em pacientes com neurite óptica, oftalmoplegia internuclear e outros sintomas que a sugiram, em particular se os deficits forem multifocais e intermitentes. Se houver suspeita de esclerose múltipla, fazem-se RM cerebral e RM medular espinhal.
A RM é o exame de imagem mais sensível para esclerose múltipla e pode excluir outras doenças tratáveis que a mimetizam, como lesões desmielinizantes na junção da medula espinal e medular (p. ex., cisto subaracnoideo, tumores do forame magno). A utilização do contraste gadolínio pode diferenciar as placas ativamente inflamadas das placas antigas. Além disso, ímãs RM de campo mais alto (3 a 7 Tesla) podem distinguir placas esclerose múltipla perivenulares de lesões inespecíficas de massa branca.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
EM deve ser diferenciada do seguinte:
Síndromes clinicamente isoladas (que consistem em apenas uma única manifestação clínica típica da esclerose múltipla)
Síndrome radiologicamente isolada (resultados de RM típicos de esclerose múltipla que são casualmente observados em pacientes sem manifestações clínicas)
Esclerose múltipla podem ser distinguida porque o diagnóstico da esclerose múltipla requer evidências de lesões do sistema nervoso central que são separadas no tempo e espaço (localização no sistema nervoso central). Por exemplo, qualquer um dos seguintes pode indicar a separação no tempo:
História de exacerbações e remissões
RM que mostra lesões simultâneas com e sem realce, mesmo se os pacientes são assintomáticos
Nova lesão em uma RM subsequente em pacientes com lesão prévia
Pode-se estabelecer a separação (disseminação) no espaço encontrando lesões em ≥ 2 das 5 seguintes áreas do sistema nervoso central tipicamente atingidas pela esclerose múltipla (1):
Periventricular: ≥ 3 lesões
Cortical/justacortical (substância branca próxima ao córtex e/ou córtex): ≥ 1 lesões
Infratentorial: ≥ 1 lesões
Medula espinal: ≥ 1 lesões
Nervo óptico: ≥ 1 lesões (por RM ou avaliação clínica)
Exames adicionais
Se a RM e resultados clínicos não são diagnóticos, podem ser necessários exames adicionais para demonstrar objetivamente anormalidades neurológicas distintas. Esses testes podem incluir potenciais evocados e, ocasionalmente, exame do líquido cefalorraquidiano ou exames de sangue.
Potenciais evocados (retardos nas respostas elétricas a estímulos sensoriais), geralmente é mais sensível para esclerose múltipla do que os sintomas ou sinais. As respostas visuais evocadas são sensíveis e particularmente úteis em pacientes sem lesões cranianas confirmadas (p. ex., naqueles com lesões apenas na medula espinal). Os potenciais evocados somatossensoriais e os potenciais evocados do tronco encefálico são medidos algumas vezes.
Exame do líquido cefalorraquidiano é feito cada vez menos (porque o diagnóstico geralmente pode ser baseado em RM), mas pode ser útil se RM e resultados clínicos são inconclusivos ou se infecção (p. ex., a doença de Lyme CNS) deve ser descartada. Testes do líquido cefalorraquidiano, incluindo pressão de abertura, contagem de células com diferencial, proteína, glicose, IgG, bandas oligoclonais e geralmente proteína básica de mielina e albumina. A quantidade de IgG costuma estar elevada como uma porcentagem dos componentes do líquido cefalorraquidiano, como a proteína (normalmente < 11%) ou albumina (normalmente < 27%). As concentrações de IgG correlacionam-se à gravidade da doença. As bandas IgG oligoclonais podem, geralmente, ser detectadas por eletroforese do líquido cefalorraquidiano. A proteína básica de mielina pode estar elevada durante a desmielinização ativa. A contagem de linfócitos do líquido cefalorraquidiano e o conteúdo de proteínas podem estar discretamente elevados.
Exames de sangue podem ser necessários. Em alguns casos, doenças sistêmicas (p. ex., LES) e infecções (p. ex., doença de Lyme) podem mimetizar esclerose múltipla e devem ser excluídas por exames de sangue de rotina. Exames de sangue para medir um anticorpo IgG específico para doença do espectro da neuromielite óptica (anticorpos aquaporina-4 [também conhecidos como NMO-IgG] e anticorpos anti-MOG [glicoproteína mielina-oligodendrócito]) podem ser feitos para diferenciar essa doença da EM.
Referência sobre diagnóstico
1. Filippi M, Rocca MA, Ciccarelli O, et al: MRI criteria for the diagnosis of multiple sclerosis: MAGNIMS consensus guidelines. Lancet Neurol 15 (3):292–303, 2016. doi: 10.1016/S1474-4422(15)00393-2
Tratamento da esclerose múltipla
Corticoides
Imunomoduladores para prevenir as exacerbações e postergar a deficiência
Baclofeno ou tizanidina para espasticidade
Gabapentina ou antidepressivos tricíclicos para dor
Cuidados de suporte
Os objetivos do tratamento da esclerose múltipla incluem:
Abreviar agudizações
Diminuir a freqüência das exacerbações
Aliviar os sintomas
Postergar a deficiência, particularmente manter a capacidade do paciente de deambular
Tratamento das exacerbações e recidivas
Utilizam-se corticoides, administrados por períodos breves, para tratar o início agudo dos sintomas ou das exacerbações que causam deficits objetivos suficientes para prejudicar a função (p. ex., perda de visão, força ou coordenação); os esquemas são
Metilprednisolona 500 mg a 1000 mg, IV uma vez ao dia, durante 3 a 5 dias
Menos comumente, prednisona, 1250 mg por via oral por dia (p. ex., 625 mg por via oral duas vezes ao dia ou 1250 mg por via oral uma vez ao dia) durante 3 a 5 dias
Dados mostram que altas doses de metilprednisolona (1000 mg/dia por 3 dias consecutivos) por via oral ou IV podem ter eficácia semelhante (1, 2). Algumas evidências indicam que os corticoides IV abreviam as agudizações, alentecem a progressão e melhoram as medidas da doença feitas por RM.
Se os corticoides não forem eficazes para reduzir a gravidade de uma exacerbação, pode-se utilizar troca plasmática. Pode-se utilizar a troca plasmática para qualquer forma recidivante de esclerose múltipla (recidiva-remitente, recidiva progressiva, secundária progressiva). Não é utilizada para esclerose múltipla progressiva primária.
A troca plasmática e o transplante de células-tronco hematopoiéticas podem ser úteis na doença grave e intratável.
Tratamentos que modificam a doença
Para informações adicionais, consulte Practice guideline recommendations summary: Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis.
O tratamento imunomodulatório, como interferonas ou glatiramer, diminui a frequência das agudizações e retarda incapacidades eventuais. O regimes típicos incluem:
Interferon beta-1b, 250 mcg, por via subcutânea, a cada dois dias
Interferon beta-1a (várias formas, administradas por via intramuscular ou subcutânea)
Os efeitos adversos dos interferons comuns incluem sintomas de gripe e depressão (que tendem a diminuir com o tempo), desenvolvimento de anticorpos neutralizantes após meses de tratamento e citopenias.
Pode-se utilizar acetato de glatirâmero
Pode-se utilizar os seguintes fármacos imunomoduladores orais para tratar formas recorrentes da EM, incluindo a esclerose múltipla secundária ativa.
Fingolimode
Siponimode
Ozanimode
Ponesimode
Teriflunomida
Dimetil fumarato
Monometil fumarato
Fumarato de diroximel
Esses agentes imunomoduladores orais provavelmente são mais eficazes em alguns pacientes do que o glatiramer e interferons (3, 4, 5).
Como a maioria das pessoas tem aversão à autoinjeção, os imunomoduladores orais são cada vez mais utilizados como tratamento de primeira linha para as formas recorrentes da esclerose múltipla.
Os tratamentos que modificam a doença podem ser utilizados para tratar as formas recorrentes da esclerose múltipla. Não há consenso quanto à escolha do tratamento imunomodulador que modiica a doença. Muitos especialistas recomendam instrução do paciente e tomada de decisão compartilhada, inclusive quando tratamentos que modificam a doença são oferecidos para pacientes com > 1 lesão (observada em exames de imagem) e uma síndrome clínica isolada. Se o fármaco for ineficaz, pode-se tentar um diferente.
A imunossupressora mitoxantrona pode ser útil para a esclerose múltipla continuamente progressiva, que é refratária a outros tratamentos. Entretanto, o uso da mitoxantrona caiu com o advento dos anticorpos monoclonais para o tratamento da esclerose múltipla.
Natalizumabe, um anticorpo anti-alfa-4 integrina, inibe a passagem de leucócitos através da barreira hematoencefálica; administrado na forma de infusão mensal, reduz o número das crises e de novas lesões cerebrais, mas aumenta o risco de leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP).
Fármacos que aumentam o risco de leucoencefalopatia multifocal progressiva são (em ordem decrescente de risco):
Natalizumabe
Fingolimode
Siponimode
Rituximabe
Ocrelizumabe
Ofatumumabe
Raramente, dimetil fumarato
Se qualquer um desses fármacos for utilizado, recomenda-se veementemente consultar um neurologista especializado em esclerose múltipla. Antes de iniciar esses fármacos, deve-se fazer exames de sangue para verificar a presença de anticorpos contra o vírus JC (JCV), que causa leucoencefalopatia multifocal progressiva. Com base nos resultados, realiza-se o seguinte:
Se os resultados forem positivos, orientar os pacientes sobre o risco de leucoencefalopatia multifocal progressiva.
Se os resultados forem negativos, fazer sorologias a cada 6 meses, desde que qualquer um desses fármacos seja utilizado porque a soroconversão é comum.
Se houver viragem sorológica, orientar mais uma vez os pacientes sobre o risco, e os médicos devem considerar a mudança para um fármaco sem esse risco.
Se o fármaco de alto risco for mantido, fazer RM do cérebro a cada 6 meses.
O desenvolvimento dos sintomas da leucoencefalopatia multifocal progressiva (p. ex., afasia, alteração do estado mental, hemianopsia, ataxia) indica RM cerebral imediata, com e sem gadolínio. A RM pode frequentemente distinguir leucoencefalopatia multifocal progressiva de esclerose múltipla. Após a RM, deve-se fazer uma punção lombar, e testar no líquido cefalorraquidiano a presença de DNA do JCV por PCR (polymerase chainreaction). O resultado positivo indica leucoencefalopatia multifocal progressiva, sendo necessária consulta de emergência com um neurologista especialista em doenças infecciosas. Além disso, se os pacientes com resultado positivo tomaram natalizumabe, pode-se fazer troca plasmática para remover o fármaco rapidamente e, se há desenvolvimento da síndrome inflamatória de reconstituição imune (IRIS), administram-se corticoides.
Dicas e conselhos
|
Alentuzumabe, um anticorpo monoclonal humanizado anti-CD52 dado IV demonstrou ser eficaz no tratamento da esclerose múltipla. Mas como ele aumenta o risco de doenças autoimunes, reações graves à perfusão e certos tipos de câncer, alemtuzumabe normalmente só é utilizado quando o tratamento com ≥ 2 outros fármacos foi ineficaz.
A cladribina é eficaz nas formas recidivantes da EM e pode ser um tratamento apropriado para a EM recidivante que é altamente ativa. Administra-se cladribina por via oral em dois cursos de tratamento anuais. Deve-se monitorar a contagem de linfócitos antes, durante e após o tratamento, e deve-se monitorar os pacientes atentamente quanto a efeitos adversos relacionados com a imunossupressão.
Ocrelizumabe, um anticorpo monoclonal humanizado anti-CD20 (linfócito B), administrado por infusão a cada 6 meses, também é eficaz no tratamento da esclerose múltipla recorrente (6). Também pode-se utilizar ocrelizumabe para tratar EM progressiva primária, tipicamente em pacientes ambulatoriais.
O ofatumumabe, também um anticorpo monoclonal humanizado anti-CD20 (célula B), é utilizado para tratar as formas recidivantes da EM, incluindo a síndrome clinicamente isolada. e doença progressiva secundária ativa. É administrado por injeção subcutânea (autoadministrada [7]).
O ublituximabe, um anticorpo monoclonal quimérico, também é utilizado para tratar as formas recidivantes da EM, incluindo síndrome clinicamente isolada e doença progressiva secundária ativa. É administrada por infusão IV.
O rituximabe (uso não regulamentado para a esclerose múltipla nos Estados Unidos) também é mais eficaz que o glatiramer e interferons (8); é comumente utilizado em toda a Europa e Canadá porque é muito mais barato que o ocrelizumabe.
Há um consenso crescente de que o uso de terapias modificadoras da doença altamente eficazes (anticorpos monoclonais, cladribina, fingolimode) para tratar a EM no início do curso da doença reduz a probabilidade de incapacidade (9, 10). Deve-se adaptar os tratamentos ao paciente, administrados por especialistas em esclerose múltipla com experiência em seu uso.
Se os fármacos imunomoduladores forem ineficazes, a imunoglobulina IV mensal pode ser útil.
Outros imunossupressores, além de mitoxantrona (p. ex., metotrexato, azatioprina, micofenolato, ciclofosfamida, cladribina), foram utilizados em esclerose múltipla mais grave, progressiva, mas há controvérsias.
Controle dos sintomas
Podem ser utilizados outros tratamentos para controlar os sintomas específicos:
A espasticidade é tratada com doses crescentes de baclofeno ou tizanidina. Treinamento da marcha e exercícios de amplitude de movimento podem ajudar membros fracos e espásticos.
Pode-se tratar problemas de marcha com 4-aminopiridina de liberação prolongada (dalfampridina).
Parestesias dolorosas geralmente são tratadas com gabapentina, 100 a 800 mg por via oral 3 vezes ao dia, ou pregabalina, 25 a 150 mg por via oral duas vezes ao dia; constituem alternativas os antidepressivos tricíclicos (p. ex., amitriptilina, 25 a 75 mg por via oral, à hora de dormir, desipramina, 25 a 100 mg por via oral, à hora de dormir, se os efeitos anticolinérgicos da amitriptilina não forem toleráveis), carbamazepina, 200 mg por via oral 3 vezes ao dia, bem como outros anticonvulsivos e opioides.
A depressão é tratada com terapia e antidepressivos.
A disfunção vesical é tratada com base no mecanismo subjacente.
Pode-se tratar a constipação com laxantes ou emolientes fecais, tomados regularmente.
Fadiga pode ser tratada com amantadina modafinil, armodafinil, ou anfetamina de liberação prolongada.
Tremor: O tremor associado à esclerose múltipla é difícil de tratar. Terapia empírica com clonazepam (0,5 a 2 mg, 1 vez ao dia) ou gabapentina (600 a 1.800 mg ao dia em doses divididas) pode ajudar. Em casos graves, a injeção de toxina botulínica pode ajudar (11).
Cuidados de suporte
Encorajamento e tranquilização ajudam os pacientes com esclerose múltipla.
Exercícios regulares (p. ex., bicicleta ergométrica, esteira, natação, alongamento exercícios de equilíbrio), com ou sem fisioterapia, são recomendados, mesmo para pacientes com esclerose múltipla avançada, em razão do condicionamento cardíaco e muscular, redução de espasticidade, prevenção de contraturas e quedas, e dos benefícios psicológicos.
Suplementos de vitamina D [p. ex., 600 a 4.000 IU/dia até alcançar níveis séricos de 20 a 50 ng/mL (50 a 125 nmol/L)] podem diminuir o risco de progressão da doença (12). Deve-se monitorar os níveis de vitamina D no soro para assegurar que a dosagem é adequada. A vitamina D também reduz o risco de osteoporose, particularmente em pacientes com risco maior devido a mobilidade reduzida ou em uso de corticoides.
Os pacientes devem manter as atividades normais à medida do possível e devem evitar trabalho excessivo, fadiga e exposição a excesso de calor. Devem parar de fumar.
A vacinação parece não aumentar o risco de exacerbações.
Os pacientes debilitados necessitam de medidas para a prevenção de úlceras de decúbito e infecções do trato urinário; pode ser necessário autocateterismo urinário intermitente.
Referências sobre o tratamento
1. Le Page E, Veillard D, Laplaud DA, et al: Oral versus intravenous high-dose methylprednisolone for treatment of relapses in patients with multiple sclerosis (COPOUSEP): A randomised, controlled, double-blind, non-inferiority trial. Lancet 386 (9997):974–981, 2015. doi: 10.1016/S0140-6736(15)61137-0
2. Burton JM, O'Connor PW, Hohol M, Beyene J: Oral versus intravenous steroids for treatment of relapses in multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev 12:CD006921, 2012. doi: 10.1002/14651858.CD006921.pub3
3. Freedman MS, Devonshire V, Duquette P, et al: Treatment optimization in multiple sclerosis: Canadian MS working group recommendations. Can J Neurol Sci 47 (4):437–455, 2020. doi: 10.1017/cjn.2020.66 Epub 2020 Apr 6
4. Li H, Hu F, Zhang Y, Li K: Comparative efficacy and acceptability of disease-modifying therapies in patients with relapsing–remitting multiple sclerosis: A systematic review and network meta-analysis. J Neurol 267(12):3489-3498, 2020. doi: 10.1007/s00415-019-09395-w Epub 2019 May 25
5. Rae-Grant A, Day GS, Ruth Ann Marrie RA, et al: Practice guideline recommendations summary: Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 90 (17):777–788, 2018. doi: 10.1212/WNL.0000000000005347
6. Hauser SL, Bar-Or A, Comi G, et al: Ocrelizumab versus interferon beta-1a in relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med 376 (3):221–234, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1601277
7. Hauser SL, Bar-Or A, Cohen JA, et al; Ofatumumab versus teriflunomide in multiple sclerosis. N Engl J Med 383 (6):546–557, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1917246
8. Granqvist M, Boremalm M , Poorghobad A, et al: Comparative effectiveness of rituximab and other initial treatment choices for multiple sclerosis. JAMA Neurol 75 (3):320–327, 2018. doi: 10.1001/jamaneurol.2017.4011
9. Casanova B, Quintanilla-Bordás C, Gascón F: Escalation vs. early intense therapy in multiple sclerosis. J Pers Med 12 (1):119, 2022. doi: 10.3390/jpm12010119
10. Simonsen CS, Flemmen HO, Broch, L, et al: Early high efficacy treatment in multiple sclerosis is the best predictor of future disease activity over 1 and 2 years in a Norwegian population-based registry. Front Neurol 12:693017, 2021. doi: 10.3389/fneur.2021.693017
11. Makhoul K, Ahdab R, Riachi N, et al: Tremor in multiple sclerosis-An overview and future perspectives. Brain Sci 10 (10):722, 2020. doi: 10.3390/brainsci10100722
12. Multiple Sclerosis Society of Canada: Recommendations on vitamin D needs in multiple sclerosis from the MS Society of Canada. Public Health Nutr (23) 7: 1278–1279, 2020.
Prognóstico da esclerose múltipla
A evolução da esclerose múltipla é muito variável e imprevisível. Na maioria dos pacientes, em especial quando a esclerose múltipla se inicia com neurite óptica, as remissões podem durar de meses a > 10 anos.
A maioria dos pacientes (60 a 80% [1]) que inicialmente têm uma síndrome clinicamente isolada acabam desenvolvendo esclerose múltipla, com uma segunda lesão tornando-se evidente ou a RM detectando uma lesão, geralmente em 5 anos após o início dos sintomas. Tratamento com tratamentos que modificam a doença pode postergar essa progressão. Se os pacientes têm uma síndrome radiologicamente isolada sem história de um episódio clínico consistente com desmielinização, o risco de desenvolver EM é de 19 a 90%, dependendo da idade do paciente e da presença de lesões na medula espinal ou lesões identificadas pelo contraste com gadolínio (2).
Se a RM inicial cerebral ou espinal mostra doença mais extensa, os pacientes podem estar em risco de incapacidade precoce, assim como os pacientes que apresentam sintomas motores, intestinais e/ou vesicais em suas manifestações clínicas iniciais ou que apresentam recuperação incompleta durante as recidivas. Alguns pacientes, como homens com início do quadro na meia-idade e com exacerbações frequentes podem se tornar rapidamente incapacitados. O tabagismo pode acelerar a progressão da doença.
A sobrevida é reduzida apenas em casos muito graves.
Referências sobre prognóstico
1. National Multiple Sclerosis Society: Clinically isolated syndrome (CIS). Acessado em 01/05/2023.
2. Lebrun-Frénay C, Rollot F, Mondot L, et al: Risk factors and time to clinical symptoms of multiple sclerosis among patients with radiologically isolated syndrome. JAMA Netw Open 4 (10):e2128271, 2021. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.28271
Pontos-chave
A esclerose múltipla envolve desmielinização do sistema nervoso central; esclerose múltipla pode progredir e regredir de forma imprevisível, mas tem vários padrões típicos de progressão.
Os sintomas mais comuns são parestesias, fraqueza ou descoordenação, e sintomas visuais, mas uma grande variedade de sintomas é possível.
A esclerose múltipla é confirmada se RM e resultados clínicos estabelecem lesões características que são separadas no tempo e espaço; entretanto, a progressão para esclerose múltipla é provável se os pacientes têm até mesmo um único deficit clínico característico ou possivelmente uma única lesão radiológica.
Tratar os pacientes com corticoides (para exacerbações graves) e fármacos imunomoduladores (para retardar e prevenir as exacerbações).
O tratamento dos pacientes é de suporte, uso de fármacos para tratar os sintomas (p. ex., espasticidade, parestesias dolorosas, depressão, disfunção vesicular, fadiga, problemas de marcha) quando justificado.
