Fisiopatologia
A maioria dos sangramentos nasais é mais anterior, proveniente de um plexo de vasos no septo anteroinferior (área de Kiesselbach).
Menos comuns e mais graves são as hemorragias nasais posteriores, que se originam na região do septo posterior, que recobre o osso vômer, ou na lateral do corneto inferior ou médio. Sangramentos nasais posteriores tendem a ocorrer em pacientes que tenham vasos ateroscleróticos preexistentes ou distúrbios hemorrágicos, e que foram submetidos à cirurgia nasal ou sinusal.
Etiologia
As causas mais comuns de epistaxe são
Há algumas causas menos comuns (ver tabela Algumas causas de epistaxe). A hipertensão pode contribuir para a persistência de hemorragia nasal que já começou, mas é improvável que seja a etiologia única.
Algumas causas de epistaxe
Causa* |
Achados sugestivos |
Abordagem diagnóstica |
Comum |
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Traumatismo local (p. ex., assoar, cutucar, impacto brusco) |
Aparente pela história |
Avaliação clínica |
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Ressecamento da mucosa (p. ex., no inverno) |
Mucosa geralmente seca à inspeção |
Avaliação clínica |
Menos comum |
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Infecções locais (p. ex., vestibulite, rinite) |
Crostas em vestíbulo nasal, muitas vezes com dor local e mucosa seca |
Avaliação clínica |
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Distúrbios sistêmicos (p. ex., aids, doença hepática) |
Doença conhecida Erosões e hipertrofia de mucosa |
Avaliação clínica |
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Corpos estranhos (principalmente em crianças) |
Com frequência, epistaxe recorrente com rinorreia fétida |
Avaliação clínica |
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Quase sempre em pacientes mais velhos |
Avaliação clínica |
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Síndrome de Rendu-Osler-Weber |
Telangiectasias em face, lábios, mucosas oral e nasal, e pontas dos dedos e artelhos História familiar positiva |
Avaliação clínica |
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Tumor (benigno ou maligno) de nasofaringe ou seios paranasais |
Massa vista em fossa nasal ou nasofaringe Abaulamento da parede nasal lateral |
TC |
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História de trauma (cirurgia ou lesão), certas infecções crônicas ou uso de cocaína Visível ao exame |
Exame clínico |
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História de epistaxes prévias ou outros locais de sangramento, como gengiva |
Hematócrito com contagem de plaquetas, TAP/TTP |
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*Epistaxe de qualquer causa é mais comum entre pacientes com distúrbios de sangramento (p. ex., trombocitopenia, hepatopatia, coagulopatias) e em uso de anticoagulantes. Nesses pacientes, o sangramento também costuma ser mais grave e de difícil controle. |
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Avaliação
História
A história da doença atual deve tentar determinar qual lado começou a sangrar em primeiro lugar; embora epistaxes importantes rapidamente envolvam ambas as narinas, a maioria dos pacientes pode localizar o fluxo inicial de um lado, que orienta o exame físico. Além disso, a duração do sangramento deve ser estabelecida, bem como quaisquer gatilhos (p. ex., espirros, assoar o nariz, manipulação digital) e tentativas por parte do paciente para conter o sangramento. Pode ocorrer melena e o sangue ingerido é um irritante gástrico, portanto, os pacientes também podem ter vômitos sanguinolentos. Importantes sintomas associados anteriores ao início da epistaxe incluem sintomas de IVAS, sensação de obstrução nasal e dor nasal ou facial. Deve-se identificar a duração e o número de hemorragias nasais anteriores e respectivo desaparecimento.
A revisão dos sistemas deve investigar sobre sintomas de sangramento excessivo, incluindo fácil formação de hematomas; sangue nas fezes ou melena; hemoptise; sangue na urina; e sangramento em excesso com escovação, flebotomias ou pequenos traumatismos.
A história clínica anterior deve observar a presença de distúrbios hemorrágicos conhecidos (incluindo história familiar) e condições associadas aos defeitos de plaquetas ou coagulação, particularmente câncer, cirrose, HIV e gestação. História do fármaco deve questionar especificamente sobre o uso de fármacos que podem promover sangramento, incluindo ácido acetilsalicílico e outros AINE, outros fármacos antiplaquetários (p. ex., clopidogrel), heparina e varfarina.
Exame físico
Os sinais vitais devem ser revistos para indicações de depleção de volume intravascular (hipotensão, taquicardia) e hipertensão arterial acentuada. Com sangramento ativo, o tratamento ocorre simultaneamente com a avaliação.
Durante sangramento ativo, a inspeção é difícil, então, primeiro são feitas tentativas para conter o sangramento, como descrito a seguir. O nariz é, em seguida, analisado utilizando um espéculo nasal e um fotóforo ou espelho frontal, o que deixa uma mão livre para manipular o aspirador ou um instrumento.
Locais de sangramento anterior são geralmente aparentes ao exame direto. Se nenhum local é aparente, e houve apenas uma ou 2 pequenas hemorragias nasais, exame mais aprofundado não é necessário. Se o sangramento é grave ou recorrente e nenhum local é visto, a nasofibroscopia pode ser necessária.
O exame geral deve procurar por sinais de distúrbios hemorrágicos, incluindo petéquias, púrpura e telangiectasias de mucosa oral e perioral, bem como quaisquer massas intranasais.
Sinais de alerta
Interpretação dos achados
Muitos casos de epistaxe têm um gatilho claro (sobretudo assoar ou cutucar o nariz), conforme sugerido pelos achados (ver tabela Algumas causas de epistaxe).
Exames
Para diagnosticar a epistaxe, testes laboratoriais de rotina não são necessários. Pacientes com sintomas ou sinais de distúrbio de coagulação e aqueles com epistaxe grave ou recorrente devem realizar hemograma com contagem de plaquetas, TAP e TTPa.
A TC pode ser feita se houver suspeita de um corpo estranho, um tumor ou sinusite.
Tratamento
O tratamento presuntivo do sangramento ativo é feito tendo-se como padrão a conduta no sangramento anterior. A necessidade de hemotransfusão é determinada por nível de hemoglobina, sintomas de anemia e sinais vitais. Quaisquer distúrbios hemorrágicos identificados são tratados.
Epistaxe anterior
O sangramento geralmente pode ser controlado com a compressão digital das asas do nariz por 10 minutos, enquanto o paciente aguarda sentado (se possível). Se essa manobra falhar, um tampão de algodão impregnado com um vasoconstritor (p. ex., fenilefrina 0,25%) e um anestésico tópico (p. ex., lidocaína 2%) é inserido e o nariz comprimido por mais 10 minutos. O ponto de sangramento pode ser cauterizado com nitrato de prata na ponta de um porta-algodão ou eletrocautério. A cauterização dos 4 quadrantes imediatamente adjacentes ao vaso sangrante é mais eficaz. Cuidados devem ser tomados para evitar queimar a mucosa muito profundamente e, portanto, o nitrato de prata é o método preferido.
Como alternativa, um tampão nasal de espuma expansível pode ser inserido. Impregnar o tampão com pomada tópica, como bacitracina ou mupirocina, pode ajudar. Se esses métodos são ineficazes, vários balões nasais comerciais podem ser usados para comprimir os locais de sangramento.
Como outra alternativa, um tamponamento anterior nasal consistindo em gaze de 1,20 cm de petrolato pode ser inserido; até 182 cm de gaze podem ser necessários. Esse procedimento é doloroso e analgésicos geralmente são necessários; o tamponamento deve ser usados apenas quando outros métodos falham ou não estão disponíveis.
Epistaxe posterior
Sangramento posterior pode ser difícil de controlar. Balões nasais comerciais são rápidos e convenientes; um tamponamento de gaze anteroposterior é eficaz, mas de difícil colocação. Ambos são muito desconfortáveis; sedação intravenosa e analgesia podem ser necessárias; a internação é obrigatória.
Balões comerciais são inseridos de acordo com as instruções que acompanham o produto.
O tamponamento de gaze posterior consiste em 4 quadrados de gaze dobrados, enrolados, amarrados em um feixe apertado com 2 fios de sutura de seda, e revestido com pomada antibiótica. A extremidade de um fio está ligada a um cateter que foi introduzido através da cavidade nasal do lado da sangramento e exteriorizado através da boca. À medida que o cateter é retirado a partir do nariz, o tampão pós-nasal é puxado para o local acima do palato mole na nasofaringe. A 2ª sutura, que é mantida longa, fica pendente na parte de trás da garganta e é deixada abaixo do nível do palato mole, de modo que possa ser usada para remover o tampão. A cavidade nasal anterior a esse tampão deve ser firmemente preenchida com gaze com petrolato, e a extremidade nasal do fio é amarrada a um rolo de gaze anterior às narinas para fixar o tampão pós-nasal. O tampão é deixado no local durante 4 a 5 dias. Um antibiótico (p. ex., amoxicilina/clavulanato 875 mg, VO, 2 vezes/dia, durante 7 a 10 dias) é indicado para prevenir sinusite e otite média. O tamponamento nasal posterior reduz a Po2 arterial e O2 suplementar é dado enquanto o tampão estiver locado. Esse procedimento é incômodo e, se possível, deve ser evitado.
De vez em quando, a artéria maxilar interna e seus ramos devem ser ligados para controlar o sangramento. As artérias podem ser ligadas com clipes usando orientação endoscópica ou microscópica e abordagem cirúrgica através do seio maxilar. Como alternativa, a embolização angiográfica pode ser realizada por radiologista habilidoso. Esses procedimentos, se feitos em tempo hábil, podem encurtar a permanência hospitalar.
Distúrbios hemorrágicos
Na doença de Rendu-Osler-Weber, um enxerto de pele parcial (dermatoplastia septal) reduz o número de hemorragias nasais e permite que a anemia seja corrigida. A fotocoagulação a laser (Nd: YAG) pode ser feita na sala de operação. Embolização seletiva também é muito eficaz, especialmente em pacientes que não toleram anestesia geral ou para os quais a intervenção cirúrgica não foi bem-sucedida. Novos dispositivos endoscópicos tornaram cirurgia transnasal mais eficaz.
O sangue pode ser deglutido em grandes quantidades e, nos pacientes com distúrbios hepáticos graves, deve ser eliminado rapidamente com enemas e laxantes para prevenir encefalopatia hepática. O trato gastrintestinal deve ser esterilizado com antibióticos não absorvíveis (p. ex., neomicina 1 g, VO, 4 vezes/dia) para impedir a digestão do sangue e a absorção de amônia.
