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Acne vulgar

(Acne)

Por

Jonette E. Keri

, MD, PhD, University of Miami, Miller School of Medicine

Última modificação do conteúdo fev 2017
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Acne vulgar é a formação de comedões, pápulas, pústulas, nódulos e/ou cistos como resultado da obstrução e inflamação da unidade pilossebácea (folículos pilosos e suas glândulas sebáceas acessórias). A acne se desenvolve na face e parte superior do tronco. Afeta com mais frequência os adolescentes. O diagnóstico é por exame. O tratamento baseia-se na gravidade, pode envolver uma variedade de agentes tópicos e sistêmicos direcionados para reduzir a produção sebácea, infecção, formação de comedões, inflamação, contagem bacteriana e normalizar a queratinização.

Acne é a doença de pele mais comum nos EUA e afeta 80% da população em algum momento da vida.

Fisiopatologia

A acne ocorre por meio da interação de 4 fatores principais:

  • Produção sebácea em excesso

  • Fechamento folicular com sebo e queratinócitos

  • Colonização dos folículos por Propionibacterium acnes (um anaeróbio humano normal)

  • Liberação de múltiplos mediadores inflamatórios

A acne pode ser classificada como

  • Não inflamatória: caracterizada por comedões

  • Inflamatória: caracterizada por pápulas, pústulas, nódulos e cistos

Acne não inflamatória

Comedões são tampões sebáceos encravados nos folículos. Eles são chamados abertos ou fechados, dependendo de os folículos estar dilatados ou fechados na superfície cutânea. Tampões são facilmente extrudados dos comedões abertos, mas comedões fechados são mais difíceis de remover. Comedões fechados são as lesões precursoras da acne inflamatória.

Acne inflamatória

Pápulas e pústulas ocorrem quando P. acnes coloniza os comedões fechados, decompõe o sebo em ácidos graxos livres que irritam o epitélio folicular, o que provoca uma resposta inflamatória por neutrófilos e então linfócitos, o que perturba ainda mais o epitélio. Os folículos inflamados se rompem na derme (às vezes precipitados por manipulação física ou fricção áspera), onde o conteúdo do comedão provoca uma reação inflamatória local adicional, produzindo pápulas. Se a inflamação é intensa, ocorrem pústulas macroscopicamente purulentas.

Nódulos e cistos são outras manifestações da acne inflamatória. Nódulos são lesões mais profundas que podem envolver > 1 folículo, e cistos são grandes nódulos flutuantes.

Etiologia

O gatilho mais comum é

  • Puberdade

Durante a puberdade, episódios androgênicos estimulam a produção sebácea e hiperproliferação de queratinócitos.

Outros gatilhos incluem

  • Alterações hormonais que ocorrem na gestação ou ciclo menstrual

  • Cosméticos, produtos de limpeza, loções e roupas oclusivos

  • Alta umidade e transpiração

A associação entre exacerbação da acne e dieta, lavagem facial inadequada, masturbação e atividade sexual é infundada. Alguns estudos sugerem a possível associação da acne com produtos lácteos e dietas com alto teor glicêmico. A acne pode diminuir no verão devido aos efeitos anti-inflamatórios da luz solar. A proposta de associação entre acne e hiperinsulinemia ainda requer mais investigações. Alguns fármacos e substâncias químicas (p. ex., corticoides, lítio, fenitoína, isoniazida) pioram a acne ou causam erupções acneiformes.

Sinais e sintomas

Lesões e cicatrizes cutâneas podem ser uma fonte significativa de estresse emocional. Nódulos e cistos podem ser dolorosos. Os tipos de lesões geralmente coexistem em diferentes estágios.

Os comedões aparecem como pontos brancos e negros. Os brancos (comedões fechados) são da cor da pele ou lesões esbranquiçadas palpáveis, de 1 a 3 mm de diâmetro; os comedões negros (comedões abertos) são semelhantes em aparência, mas com um ponto negro central.

Pápulas e pústulas são lesões avermelhadas, de 2 a 5 mm de diâmetro. Pápulas são relativamente profundas. Pústulas são mais superficiais.

Os nódulos são maiores, mais profundos e mais sólidos que as pápulas. Essas lesões se assemelham a cistos epidermoides inflamados, apesar de faltar a estrutura cística verdadeira.

Cistos são nódulos supurativos. Raramente, os cistos formam abscessos profundos. A acne cística de longa duração pode causar cicatrizes que se manifestam como pequenos e profundos furos na pele (tipo icepick, ou “furador de gelo”), depressões rasas, depressões profundas ou cicatrizes hipertróficas (queloides).

A acne conglobata é a forma mais grave da acne vulgar, acometendo mais os homens do que as mulheres. Os pacientes têm abscessos, fístulas exsudativas, canais fistulosos e cicatrizes queloides e atróficas. O dorso e o tórax são gravemente afetados. Os braços, abdome, glúteos e até o couro cabeludo podem ser acometidos.

A acne fulminante é aguda, febril, ulcerativa, caracterizada pelo súbito aparecimento de abscessos confluentes que levam à necrose hemorrágica. Leucocitose, dores articulares e edema também podem estar presentes.

O pioderma facial (também denominado rosácea fulminante) ocorre subitamente na região mediana da face em mulheres jovens. Pode ser análogo à acne fulminante. A erupção consiste em placas eritematosas e pústulas, acometendo mento, bochechas e fronte. Pápulas e nódulos podem se desenvolver e tornar-se confluentes.

Diagnóstico

  • Estimar os fatores contribuintes (p. ex., hormonal, mecânico ou relacionado ao fármaco)

  • Determinação da gravidade (leve, moderada ou grave)

  • Avaliar o impacto psicossocial

O diagnóstico da acne vulgar é por exame clínico.

O diagnóstico diferencial é feito com rosácea (na qual não há comedões), acne induzida por corticoides (não há comedões e as pústulas, em geral, estão no mesmo estágio evolutivo), dermatite perioral (em geral com distribuição mais acentuada nas regiões perioral e periorbital) e farmacodermias acneiformes ( Tipos de reações a fármacos e agentes causadores típicos). A gravidade da acne é graduada em leve, moderada ou grave, com base na quantidade e no tipo de lesões; um sistema padronizado está delineado na tabela Classificação da gravidade da acne.

Tabela
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Classificação da gravidade da acne

Gravidade

Definição

Leve

< 20 comedões, < 5 lesões inflamatórias ou < 30 lesões totais

Moderada

20 a 100 comedões, 15 a 50 lesões inflamatórias ou 30 a 125 lesões totais

Grave

> 5 cistos, contagem total de comedões > 100, contagem total de inflamações > 50 ou > 125 lesões totais

Prognóstico

A acne de qualquer grau pode regredir espontaneamente antes dos 20 anos de idade, mas uma pequena parcela de pacientes, em geral mulheres, pode ter acne aos 40 anos; as opções de tratamento podem ser limitadas devido à possibilidade de gestação. Muitos adultos ocasionalmente desenvolvem lesões leves isoladas de acne. Em geral, as lesões não inflamatórias e levemente inflamatórias de acne regridem sem deixar cicatrizes. A acne inflamatória moderada a grave cura-se, mas quase sempre deixa cicatrizes. As cicatrizes não são somente físicas; a acne pode ter um forte componente de estresse emocional em adolescentes que a usam como desculpa para evitar dificuldades de ajustes pessoais. Indica-se aconselhamento de apoio a pacientes e familiares em casos graves.

Tratamento

  • Comedões: tretinoína tópica

  • Acne inflamatória leve: retinoide tópico, isoladamente ou associado a um antibiótico tópico, a peróxido de benzoíla ou a ambos

  • Acne moderada: antibiótico oral mais terapia tópica como para a acne leve

  • Acne grave: isotretinoína oral

  • Acne cística: triancinolona intralesional

É importante tratar a acne para reduzir a extensão da doença, cicatrizes e estresse psicológico.

O tratamento da acne envolve uma variedade de agentes tópicos e sistêmicos direcionados para reduzir a produção sebácea, formação de comedões, infecção, inflamação, contagem bacteriana e normalizar a queratinização ( Como vários fármacos funcionam no tratamento da acne.). Em geral, a escolha do tratamento baseia-se na gravidade; as opções estão resumidas na Tabela Fármacos utilizados para tratamento da acne. Ver guidelines of care for the management of acne vulgaris from the American Academy of Dermatology.

As áreas afetadas devem ser limpas diariamente, mas a lavagem extra com sabonetes antibacterianos e esfoliantes não proporciona maiores benefícios.

Dieta com baixo teor glicêmico e moderação da ingestão de leite podem ser consideradas um fator de resistência ao tratamento em adolescentes.

Agentes esfoliantes, como enxofre, ácido glicólico, ácido salicílico e resorcina podem ser adjuntos terapêuticos úteis, mas não mais são comumente utilizados.

Contraceptivos orais são eficazes no tratamento da acne inflamatória e não inflamatória, e espironolactona (começando com 50 mg, VO, 1 vez/dia, aumentando para 100 mg, VO, 1 vez/dia durante alguns meses se necessário) é outro antiandrogênio que é ocasionalmente útil em mulheres. Várias terapias com luz, com e sem fotossensibilizantes tópicos, foram utilizadas de forma eficaz, principalmente para acne inflamatória.

O tratamento deve envolver a educação do paciente e a elaboração de um plano que seja realista para o paciente. A falha do tratamento em geral se deve à pouca adesão e perda de continuidade no controle. Pode ser necessária a consulta com o especialista.

Como vários fármacos funcionam no tratamento da acne.

Como vários fármacos funcionam no tratamento da acne.
Tabela
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Fármacos utilizados para tratamento da acne

Fármaco

Efeitos adversos

Comentários

Antibacterianos tópicos

Peróxido de benzoíla a 2,5%, 5% e 10%, em gel, loção ou sabão

Pele ressecada

Pode clarear roupas e cabelos

Reações alérgicas (raras)

Comedilíticos e antibacterianos com pouco ou nenhum desenvolvimento de resistência

Deve ser usado em todos os pacientes, se tolerado

Em geral, preferem-se produtos em gel

Gel de peróxido de benzoíla/eritromicina

Conservar em geladeira

Gel de peróxido de benzoíla/clindamicina

Clindamicina a 1%, em gel ou loção

Diarreia (raramente)

Evitar em pacientes com doença inflamatória intestinal

Eritromicina a 1,5 a 2% (vários veículos)

Bem tolerada, mas geralmente desenvolve resistência bacteriana

Comedolíticos e esfoliantes tópicos

Tretinoína a 0,025%, 0,05% e 0,1%, em creme; 0,05% em líquido; 0,025% e 0,1%, em gel

Irritação da pele

Aumento de sensibilidade ao sol

A potência inicial deve ser 0,025% e, se ineficaz, deve ser aumentada; se ocorrer irritação, reduzir a potência e/ou frequência

A acne parece piorar no início do tratamento; pode levar 3 a 4 semanas para haver melhora

Requer o uso de fotoprotetores e roupas protetoras

Evitar durante a gestação

Tazaroteno a 0,05% ou a 0,1%, em creme ou gel

Irritação da pele

Aumento de sensibilidade ao sol

A acne parece piorar no início do tratamento; pode levar 3 a 4 semanas para haver melhora

Requer o uso de fotoprotetores e roupas protetoras

Evitar durante a gestação

Gel, creme, loção de adapaleno a 0,1%; gel a 0,3%

Alguma vermelhidão, queimação e aumento da sensibilidade ao sol

Tão eficaz quanto a tretinoína, mas causa menos irritação

Requer o uso de fotoprotetores e roupas protetoras

Ácido azelaico a 20%, em creme

Pode clarear a pele

Minimimante irritante

Pode ser usado sozinho ou em conjunto com tretinoína

Deve ser utilizado com cautela por pessoas de pele escura, devido ao efeito clareador

Ácido glicólico a 5% a 10%, em creme, loção ou solução

Ardor

Leve irritação

Produtos sem prescrição médica: creme, loção ou solução; terapia adjuvante

Antibióticos orais

Tetraciclina, 250–500 mg, 2 vezes/dia

Aumento de sensibilidade ao sol

Barato e seguro, mas deve ser ingerido com estômago vazio

Requer o uso de fotoprotetores e roupas protetoras

Doxiciclina, 50–100 mg, 2 vezes/dia

Aumento de sensibilidade ao sol

Antibiótico de primeira linha em termos de eficácia e custo

Requer o uso de fotoprotetores e roupas protetoras

Minociclina, 50–100 mg, 2 vezes/dia

Cefaleia

Tontura

Descoloração da pele

Antibiótico mais eficaz, porém mais caro

Eritromicina, 250–500 mg, 2 vezes/dia

Distúrbios estomacais

Em geral, desenvolve-se resistência a bactérias

Retinoide oral

Isotretinoína, 1–2 mg/kg, 1 vez/dia, por 16–20 semanas

Pode prejudicar um feto em desenvolvimento

Pode afetar células sanguíneas, fígado e níveis de gordura (triglicerídeos e colesterol)

Resseca olhos e mucosas; provoca fissuras dos lábios

Dor ou rigidez das grandes articulações e da região dorsal inferior em altas dosagens

Tem sido associada a depressão, ideias suicidas, tentativas de suicídio e, em raros casos, à consumação do suicídio

Não está claro se está associada com doença inflamatória intestinal (doença de Crohn e colite ulcerativa) nova ou agravada

A mulher sexualmente ativa deve fazer teste de gestação antes de tomar isotretinoína e, depois, mensalmente, durante o tratamento, mais o uso de 2 formas de contracepção ou abstinência sexual, a iniciar 1 mês antes de começar a administração do fármaco, continuar enquanto durar o tratamento e até 1 mês após o seu término.

Requer hemograma completo, testes de função hepática, glicemia em jejum e perfil lipídico periódicos

Acne leve

O tratamento da acne leve deve ser contínuo por 6 semanas ou até melhora das lesões. É necessário o tratamento de manutenção para manter o controle da doença.

A terapia de agente único é geralmente suficiente para a acne comedonal. A base do tratamento de comedões é a administração diária de tretinoína tópica de acordo com a tolerância. São alternativas para pacientes que não toleram a tretinoína tópica, gel de adapaleno, creme ou gel de tazaroteno, creme de ácido azelaico e ácido glicólico ou salicílico. Eventos adversos observados são eritema, queimação, pungência e descamação. Adapaleno e tazaroteno são retinoides, como a tretinoína, mas tendem a ser menos irritantes e fotossensibilizantes. O ácido azelaico tem propriedades comedolíticas e antibacterianas por um mecanismo não conhecido podendo ser sinérgico com retinoides.

A terapia com dois agentes (p. ex., uma combinação de tretinoína com peróxido de benzoíla, um antibiótico tópico, ou ambos) deve ser usada para tratar a acne papulopustular (inflamatória) leve. O antibiótico tópico normalmente é eritromicina ou clindamicina. Combinar peroxido de benzoíla com um desses antibióticos pode ajudar a limitar o desenvolvimento da resistência. O ácido glicólico pode ser utilizado no lugar da, ou além da, tretinoína. Os tratamentos não têm efeitos adversos significativos, exceto xerose e irritação da pele (e, raramente, reação alérgica ao peróxido de benzoíla).

A extração física dos comedões com extrator específico é uma opção para pacientes que não respondem ao tratamento tópico. A extração dos comedões deve ser realizada por médicos, enfermeiras ou assistentes médicos. Uma extremidade do extrator de comedões é semelhante a uma lâmina ou baioneta que punciona o comedão fechado. A outra extremidade exerce pressão para extraí-lo.

Antibióticos orais (tetraciclina, minociclina, doxiciclina e eritromicina) podem ser usados quando a distribuição das lesões é extensa, tornando impraticável a terapia tópica.

Acne moderada

Terapia sistêmica oralcom antibióticos é a melhor maneira de tratar acne moderada. Antibióticos eficazes para a acne moderada são: tetraciclina, minociclina, eritromicina e doxiciclina. O benefício total leva 12 semanas.

A terapia tópica, como na acne leve, é em geral efetuada concomitantemente com os antibióticos.

Doxiciclina e minociclina são fármacos de primeira linha; ambos podem ser tomados com alimentos. Tetraciclina também é uma boa primeira escolha, mas não pode ser tomada com alimentos e pode ter menor eficácia do que doxiciclina e minociclina. A dosagem de doxiciclina e minociclina é 50 a 100 mg VO de 12/12h. Doxiciclina pode causar fotossensibilidade, e minociclina pode ter mais efeitos adversos com o uso crônico, incluindo lúpus e hiperpigmentação induzidos por fármacos. A dosagem de tetraciclina é 250 ou 500 mg VO de 12/12h entre as refeições. Para reduzir o desenvolvimento de resistência a antibióticos após alcançar-se o controle (geralmente 2 a 3 meses), a dose é reduzida o máximo possível para manter o controle. Os antibióticos podem ser descontinuados se a terapia tópica mantiver o controle.

Eritromicina é outra opção, mas pode causar efeitos adversos gastrointestinais e a resistência a antibióticos se desenvolve com maior frequência.

O uso prolongado de antibióticos pode originar foliculite pustulosa por Gram-negativo ao redor do nariz e na região centrofacial. Essa superinfecção incomum pode ser de difícil regressão, sendo tratada com isotretinoína após a suspensão do antibiótico oral. A ampicilina é um tratamento alternativo para a foliculite por Gram-negativo. Em mulheres, o uso prolongado de antibióticos pode causar vaginite por cândida; se o tratamento local e sistêmico não a curar, o tratamento com antibiótico para acne deve ser suspenso.

Se o paciente é do sexo feminino e não responde a antibióticos orais, pode-se considerar uma tentativa com antiandrogênios orais (contraceptivos orais e/ou espironolactona).

Acne grave

A isotretinoína oral é o melhor tratamento para pacientes com acne moderada e para os quais os antibióticos foram ineficazes, bem como para aqueles com acne inflamatória grave. A dose de isotretinoína é, em geral, 1 mg/kg, 1 vez/dia, por 16 a 20 semanas, mas a dose pode ser aumentada para 2 mg/kg, 1 vez/dia. Se os eventos adversos tornarem essa posologia intolerável, pode ser reduzida para 0,5 mg/kg, 1 vez/dia. Depois do tratamento, a acne continua a melhorar. A maioria dos pacientes não necessita de um 2º curso de tratamento, o qual, se necessário, pode ser administrado somente 4 meses após o fármaco ter sido suspensa. Um segundo tratamento é mais comum se a dose inicial foi baixa (0,5 mg/kg). Com esta dose (muito difundida na Europa), menos efeitos adversos ocorrem, mas, em geral, a terapia prolongada é necessária. Dosagem cumulativa têm ganhado suporte; uma dose total de 120 a 150 mg/kg resultou em taxas de recorrência mais baixas.

A isotretinoína quase sempre é eficaz, porém seu uso é limitado pelos efeitos adversos, como ressecamento da conjuntiva e da mucosa dos genitais, rachaduras nos lábios, artralgias, depressão, elevação dos níveis de lipídeos e risco de defeitos congênitos, se o tratamento ocorrer durante a gestação. A hidratação com água seguida da aplicação da vaselina costuma aliviar a secura das mucosas e pele. As artralgias (predominantemente das grandes articulações ou da região dorsal inferior) ocorrem em cerca de 15% dos pacientes. O aumento do risco de depressão e suicídio é muito divulgado, mas provavelmente é raro. Não está claro se o risco de doença inflamatória intestinal (doença de Crohn e colite ulcerosa) nova ou agravada é maior.

Antes do início do tratamento, deve-se realizar hemograma completo, provas de função hepática, glicemia em jejum, avaliação de triglicerídeos e colesterol. Todos devem ser novamente feitos em 4 semanas e, se não houver alterações, repetidos somente ao final do tratamento. Os triglicerídeos raramente alcançam um nível que requeira interrupção do fármaco. Raras vezes a função hepática está alterada. Como a isotretinoína é teratogênica, as mulheres em idade fértil devem usar 2 métodos de contracepção por 1 mês antes, durante e, ao menos, 1 mês após o término do tratamento. Os testes de gestação devem ser realizados antes do tratamento e mensalmente, até 1 mês depois da terapia.

Acne cística

Injeções intralesionais de 0,1 mL de suspensão de triancinolona acetonida a 2,5 mg/mL (a suspensão de 10 mg/mL precisa ser diluída) são indicadas a pacientes com acne compacta (cística) para melhora clínica rápida, com redução das cicatrizes. Pode ocorrer atrofia local, porém, em geral, é transitória. Em lesões isoladas, muito flutuantes, incisão e drenagem são benéficas, entretanto pode resultar em cicatrizes residuais.

Outras formas de acne

O pioderma facial é tratado com corticoides VO e isotretinoína.

A acne fulminante é tratada com corticoides VO e antibióticos sistêmicos.

Na acne conglobata, administra-se isotretinoína oral, se falharem os antibióticos sistêmicos.

Para a acne causada por anormalidades endócrinas (p. ex., síndrome do ovário policístico, tumores adrenais virilizantes em mulheres), antiandrogênios são indicados. A espironolactona, que tem algum efeito antiandrogênico, às vezes é prescrita na dose de 50 a 100 mg, VO, 1 vez/dia. O acetato de ciproterona é utilizado na Europa. Quando outros tratamentos falham, tenta-se um contraceptivo contendo estrógeno e progesterona; são necessários 6 meses de terapia para se avaliar o efeito.

Cicatrizes

Pequenas cicatrizes são tratadas com peelings químicos, resurfacing com laser ou dermabrasão. Lesões mais profundas podem ser excisadas. Podem-se tratar depressões largas e superficiais com subcisão ou injeção de colágeno ou outro excipiente. Excipientes, incluindo colágeno, ácido hialurônico e polimetilmetacrilato são temporários e devem ser repetidos periodicamente.

Informações adicionais

Pontos-chave

  • Se não inflamatória, a acne é caracterizada por comedões e, se inflamatória, por pápulas, pústulas, nódulos e cistos.

  • Acne leve e moderada geralmente desaparece sem cicatrizes por volta dos 20 anos de idade.

  • Recomendar que os pacientes evitem os gatilhos (p. ex., cosméticos e roupas oclusivos, produtos de limpeza, loções, alta umidade, alguns fármacos e substâncias químicas, possivelmente a ingestão elevada de leite ou dieta com alto índice glicêmico).

  • Considerar os efeitos psicológicos, bem como os efeitos físicos da acne.

  • Prescrever um comedolítico tópico (p. ex., tretinoína) além de, para a acne inflamatória, peróxido de benzoíla, um antibiótico tópico ou ambos.

  • Prescrever um antibiótico oral para a acne moderada e isotretinoína oral para a acne grave.

  • Tratar acne cística com triancinolona intralesional.

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