Acne vulgar

O tratamento da acne leve deve ser contínuo por 6 semanas ou até melhora das lesões. É necessário o tratamento de manutenção para manter o controle da doença.

A terapia de agente único é geralmente suficiente para a acne comedonal. A base do tratamento de comedões é a administração diária de tretinoína tópica de acordo com a tolerância. São alternativas para pacientes que não toleram a tretinoína tópica, gel de adapaleno, creme ou gel de tazaroteno, creme de ácido azelaico e ácido glicólico ou salicílico. Eventos adversos observados são eritema, queimação, pungência e descamação. Adapaleno e tazaroteno são retinoides, como a tretinoína, mas tendem a ser menos irritantes e fotossensibilizantes. O ácido azelaico tem propriedades comedolíticas e antibacterianas por um mecanismo não conhecido podendo ser sinérgico com retinoides.

A terapia com dois agentes (p. ex., uma combinação de tretinoína com peróxido de benzoíla, um antibiótico tópico, ou ambos) deve ser usada para tratar a acne papulopustular (inflamatória) leve. O antibiótico tópico normalmente é eritromicina ou clindamicina. Combinar peroxido de benzoíla com um desses antibióticos pode ajudar a limitar o desenvolvimento da resistência. Pode-se usar ácido glicólico em vez de ou além de tretinoína, mas não mais é utilizado comumente. Os tratamentos não têm efeitos adversos significativos, exceto xerose e irritação da pele (e, raramente, reação alérgica ao peróxido de benzoíla).

A extração física dos comedões com extrator específico é uma opção para pacientes que não respondem ao tratamento tópico. A extração dos comedões deve ser realizada por médicos, enfermeiras ou assistentes médicos. Uma extremidade do extrator de comedões é semelhante a uma lâmina ou baioneta que punciona o comedão fechado. A outra extremidade exerce pressão para extraí-lo.

Antibióticos orais (tetraciclina, minociclina, doxiciclina e eritromicina) podem ser usados quando a distribuição das lesões é extensa, tornando impraticável a terapia tópica.

Clascoterona é o primeiro inibidor tópico do receptor de andrógeno para o tratamento da acne. Pode ser usada em pacientes com 12 anos de idade ou mais. Aplica-se creme de clascoterona a 1% 2 vezes ao dia. Os efeitos adversos incluem rubor, descamação ou ressecamento e prurido; embora hiperpotassemia e supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal tenham sido previstas com base em seu mecanismo, esses efeitos não foram observados clinicamente (3).

Terapia sistêmica oralcom antibióticos é a melhor maneira de tratar acne moderada. Antibióticos eficazes para a acne são tetraciclina, minociclina, eritromicina e doxiciclina e sareciclina. O benefício total leva ≥ 12 semanas.

A terapia tópica, como na acne leve, é geralmente efetuada concomitantemente com os antibióticos.

Doxiciclina e minociclina são fármacos de primeira linha; ambos podem ser tomados com alimentos. Tetraciclina também é uma boa primeira escolha, mas não pode ser tomada com alimentos e pode ter menor eficácia do que doxiciclina e minociclina. A dosagem de doxiciclina e minociclina é 50 a 100 mg por via oral 2 vezes ao dia. Doxiciclina pode causar fotossensibilidade, e minociclina pode ter mais efeitos adversos com o uso crônico, incluindo lúpus e hiperpigmentação induzidos por fármacos. A dosagem de tetraciclina é 250 ou 500 mg por via oral 2 vezes ao dia entre as refeições. Para reduzir o desenvolvimento de resistência a antibióticos após alcançar-se o controle (geralmente 2 a 3 meses), a dose é reduzida o máximo possível para manter o controle. A sareciclina é um novo antibiótico tetraciclina. As dosagens se baseiam no peso: 33 a 54 kg, 60 mg por via oral, uma vez ao dia; 55 a 84 kg, 100 mg, por via oral, uma vez ao dia; e 85 a 136 kg, 150 mg, por via oral, uma vez ao dia. Os antibióticos podem ser descontinuados se a terapia tópica mantiver o controle.

Eritromicina e azitromicina são outras opções, mas podem causar efeitos adversos gastrointestinais e a resistência aos antibióticos ocorre com maior frequência. Alguns médicos também usam sulfametoxazol/trimetoprima, mas pode ocorrer resistência antibacteriana e essa combinação pode causar reações adversas medicamentosas raras.

O uso prolongado de antibióticos pode originar foliculite pustulosa por Gram-negativo ao redor do nariz e na região centrofacial. Essa infecção secundária incomum pode ser de difícil regressão, sendo tratada com isotretinoína após a suspensão do antibiótico oral. A ampicilina é um tratamento alternativo para a foliculite por Gram-negativo. Em mulheres, o uso prolongado de antibióticos pode causar vaginite por cândida; se o tratamento local e sistêmico não a curar, o tratamento com antibiótico para acne deve ser suspenso.

Se o paciente é do sexo feminino e não responde a antibióticos orais, pode-se considerar uma tentativa com antiandrogênios orais (contraceptivos orais e/ou espironolactona).

A isotretinoína oral é o melhor tratamento para pacientes com acne moderada e para os quais os antibióticos foram ineficazes, bem como para aqueles com acne inflamatória grave. A dose de isotretinoína é, geralmente, 1 mg/kg, uma vez ao dia, por 16 a 20 semanas, mas a dose pode ser aumentada para 2 mg/kg, uma vez ao dia. Se os eventos adversos tornarem essa posologia intolerável, pode ser reduzida para 0,5 mg/kg, uma vez ao dia. Depois do tratamento, a acne continua a melhorar.

Muitos pacientes não precisa de um 2º tratamento; quando necessário, só pode ser reiniciado depois de 4 meses da suspensão do fármaco, exceto em casos graves quando pode ser reiniciado mais cedo. Um segundo tratamento é mais comum se a dose inicial foi baixa (0,5 mg/kg). Com esta dose (muito difundida na Europa), menos efeitos adversos ocorrem, mas, geralmente, a terapia prolongada é necessária. Doses cumulativas vêm sendo adotada; uma dose total de 120 a 150 mg/kg resultou em taxas de recorrência mais baixas, e alguns especialistas sugerem uma dose cumulativa mais alta, de 220 mg/kg (4).

A isotretinoína quase sempre é eficaz, porém seu uso é limitado pelos efeitos adversos, como ressecamento da conjuntiva e da mucosa dos genitais, rachaduras nos lábios, artralgias, depressão, elevação dos níveis de lipídeos e risco de defeitos congênitos, se o tratamento ocorrer durante a gestação. A hidratação com água seguida da aplicação da vaselina costuma aliviar a secura das mucosas e pele. Artralgias (principalmente de grandes articulações ou região lombar) costumam ocorrer. O aumento do risco de depressão e suicídio é muito divulgado, mas provavelmente é raro. Embora tenha sido proposto que o risco de doença inflamatória intestinal nova ou agravada (doença de Crohn e colite ulcerativa) esteja associado ao uso de isotretinoína, essa associação agora parece improvável (5).

Antes do início do tratamento, deve-se fazer um hemograma completo, tests hepáticos, dosagem dos níveis de triglicerídeos e colesterol. Todos devem ser novamente feitos em 4 semanas e, se não houver alterações, repetidos somente ao final do tratamento. Os triglicerídeos raramente alcançam um nível que requeira interrupção do fármaco. Raras vezes a função hepática está alterada. Como a isotretinoína é teratogênica, as mulheres em idade fértil devem usar 2 métodos de contracepção por 1 mês antes, durante e, ao menos, 1 mês após o término do tratamento. Os testes de gestação devem ser realizados antes do tratamento e mensalmente, até 1 mês depois da terapia.

Injeções intralesionais de 0,1 mL de suspensão de acetonida de triancinolona a 2,5 mg/mL (a suspensão de 10 mg/mL precisa ser diluída) são indicadas a pacientes com acne compacta (cística) para melhora clínica rápida, com redução das cicatrizes. Pode ocorrer atrofia local, porém, geralmente, é transitória. Em lesões isoladas, muito flutuantes, incisão e drenagem são benéficas, entretanto pode resultar em cicatrizes residuais.

O pioderma facial é tratado com corticoides por via oral e isotretinoína.

Comumente, trata-se a acne fulminante com corticoides orais e antibióticos sistêmicos.

Trata-se a acne conglobata com isotretinoína oral e, se grave, corticoides sistêmicos e se os antibióticos sistêmicos falharem.

Para a acne causada por anormalidades endócrinas (p. ex., síndrome do ovário policístico, tumores adrenais virilizantes em mulheres), antiandrogênios são indicados. A espironolactona, que tem algum efeito antiandrogênico, às vezes é prescrita na dose de 50 a 150 mg (máximo 200 mg) por via oral uma vez ao dia. O acetato de ciproterona é utilizado na Europa. Quando outros tratamentos falham, tenta-se um contraceptivo contendo estrógeno e progesterona; são necessários ≥ 6 meses de terapia para se avaliar o efeito.

Pequenas cicatrizes são tratadas com peelings químicos, resurfacing com laser ou dermabrasão. Lesões mais profundas podem ser excisadas. Podem-se tratar depressões largas e superficiais com subcisão ou injeção de colágeno ou outro excipiente. Excipientes, incluindo colágeno, ácido hialurônico e polimetilmetacrilato são temporários e devem ser repetidos periodicamente.

1. 1. Dall'Oglio F, Nasca M, Fiorentini F, Micali G: Diet and acne: Review of the evidence from 2009 to 2020. Int J Dermatol 60(6):672–685, 2021. doi: 10.1111/ijd.15390. 

2. 2. Bienenfeld A, Nagler AR, Orlow SJ: Oral antibacterial therapy for acne vulgaris: An evidence-based review. Am J Clin Dermatol 18(4):469–490, 2017. doi: 10.1007/s40257-017-0267-z

3. 3. Hebert A, Thiboutot D, Stein Gold L, et al: Efficacy and safety of topical clascoterone cream, 1%, for treatment in patients with facial acne: Two phase 3 randomized clinical trials. JAMA Dermatol 156(6):621–630, 2020. doi:10.1001/jamadermatol.2020.0465

4. 4. Blasiak RC, Stamey CR, Burkhart CN, et al: High-dose isotretinoin treatment and the rate of retrial, relapse, and adverse effects in patients with acne vulgaris. JAMA Dermatol 149(12):1392–1398, 2013. doi: 10.1001/jamadermatol.2013.6746

5. 5. Lee SY, Jamal MM, Nguyen ET, et al: Does exposure to isotretinoin increase the risk for the development of inflammatory bowel disease? A meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol 28(2):210–216, 2016. doi: 10.1097/MEG.0000000000000496