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Diabetes Mellitus (DM) em crianças e adolescentes

Por

Andrew Calabria

, MD, Perelman School of Medicine at The University of Pennsylvania

Última revisão/alteração completa fev 2019| Última modificação do conteúdo fev 2019
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O diabetes mellitus é um distúrbio no qual o nível de açúcar (glicose) no sangue é excepcionalmente elevado, porque o organismo não produz insulina suficiente ou não consegue responder normalmente à insulina produzida.

  • O diabetes descreve um grupo de quadros clínicos com elevados níveis de glicose no sangue (hiperglicemia) causados por uma redução na produção de insulina, uma redução do efeito da insulina ou ambas.

  • Os sintomas característicos no diagnóstico incluem sede excessiva, urinação excessiva e perda de peso.

  • O diagnóstico se baseia nos sintomas e nos resultados dos exames de sangue e de urina.

  • O tratamento depende do tipo de diabetes, mas inclui mudanças na dieta, exercícios, perda de peso (em caso de sobrepeso) e injeções de insulina ou medicamentos tomados por via oral.

Os sintomas, o diagnóstico e o tratamento do diabetes são similares em crianças e adultos ( Diabetes mellitus (DM)). Contudo, o tratamento do diabetes em crianças pode ser mais complexo. Ele deve ser adaptado ao nível de maturidade física e emocional da criança e a constantes variações na ingestão de alimentos, na atividade física e no estresse.

Glicose no sangue

O diabetes é um distúrbio que afeta a quantidade de glicose no sangue. Há muitos tipos de açúcar. Os grânulos brancos do açúcar de mesa são conhecidos como sacarose. A sacarose ocorre naturalmente na cana-de-açúcar e na beterraba. Outro tipo de açúcar, a lactose, ocorre no leite. A sacarose consiste em dois diferentes açúcares simples, glicose e frutose. A lactose consiste nos açúcares simples glicose e galactose. A sacarose e a lactose devem ser decompostas nos seus açúcares simples pelo intestino antes de poderem ser absorvidas. A glicose é o principal açúcar que o corpo usa para obter energia. Assim, a maior parte dos açúcares é transformada em glicose durante e após a absorção. Quando os médicos falam sobre açúcar no sangue, eles estão na verdade falando sobre glicose no sangue.

Insulina

A insulina é um hormônio liberado pelo pâncreas. A insulina controla a quantidade de glicose no sangue e permite que a glicose se mova do sangue para dentro das células. Sem a quantidade adequada de insulina, a glicose não se move para dentro das células e se acumula no sangue. À medida que as concentrações de glicose no sangue aumentam, a glicose começa a aparecer na urina. Esta glicose absorve mais água para dentro da urina; assim, as pessoas urinam mais (poliúria) e, com isso, ficam com sede e bebem mais (polidipsia). Problemas com eletrólitos e desidratação podem se desenvolver na falta de insulina. A falta de insulina também causa a decomposição de gorduras e proteínas.

Tipos de diabetes

Os tipos de diabetes em crianças são similares aos dos adultos. Os tipos incluem

  • Pré-diabetes

  • Diabetes tipo 1

  • Diabetes tipo 2

Pré-diabetes

Pré-diabetes é um quadro clínico onde o nível de glicose no sangue é muito elevado para ser considerado normal, mas não elevado o suficiente para ser considerado diabetes. O pré-diabetes é mais comum entre adolescentes obesos. Ele é temporário em mais da metade dos adolescentes, mas o restante desenvolve diabetes, especialmente aqueles que continuam a ganhar peso.

Diabetes tipo 1

O diabetes tipo 1 ocorre quando o pâncreas produz uma quantidade muito pequena ou nenhuma insulina. O diabetes tipo 1 é mais comum entre as crianças, causando aproximadamente dois terços de todos os casos de diabetes. Ele é uma das doenças crônicas da infância mais comuns. Até os 18 anos de idade, uma em cada 350 crianças desenvolve diabetes tipo 1. O número de crianças afetadas tem aumentado recentemente, particularmente em crianças com menos de cinco anos de idade.

O diabetes tipo 1 pode se desenvolver em qualquer momento durante a infância, mesmo durante o estágio de bebê, mas em geral começa entre os quatro e os seis anos de idade ou entre os 10 e os 14 anos de idade.

No diabetes tipo 1, o pâncreas não produz insulina suficiente, porque o sistema imunológico ataca e destrói as células no pâncreas que produzem insulina (células das ilhotas). Esse ataque pode ser desencadeado por fatores ambientais em pessoas que herdaram certos genes que as tornam suscetíveis a desenvolver diabetes. Esses genes são mais comuns entre certos grupos étnicos (como escandinavos e sardenhos). Parentes próximos de uma pessoa com diabetes tipo 1 têm um risco mais elevado de desenvolver diabetes. Irmãos e irmãs têm um risco aproximado de 4% a 8% e gêmeos idênticos têm um risco muito maior de 30% a 50%. O risco de uma criança com um dos pais com diabetes tipo 1 de ter diabetes é aproximadamente 10% se o pai for afetado e aproximadamente 4% se a mãe for afetada.

Crianças com diabetes tipo 1 têm um risco mais elevado de apresentar outros distúrbios nos quais o sistema imunológico do organismo ataca a si próprio (doenças autoimunes), particularmente doença da tireoide e doença celíaca.

Diabetes tipo 2

O diabetes tipo 2 ocorre porque as células no organismo não respondem adequadamente à insulina (denominada resistência à insulina). Diferentemente do diabetes tipo 1, o pâncreas ainda consegue produzir insulina, mas não consegue produzir uma quantidade suficiente de insulina para superar a resistência à insulina. Essa deficiência é frequentemente chamada de deficiência relativa de insulina, em comparação à deficiência absoluta observada no diabetes tipo 1. O diabetes tipo 2 ocorre principalmente em adolescentes, mas está se tornando cada vez mais comum entre crianças com sobrepeso ou obesas. Até os anos 1990, mais de 95% das crianças que desenvolviam diabetes tinham diabetes tipo 1, mas agora aproximadamente um terço das crianças recém-diagnosticadas com diabetes tem diabetes tipo 2. Diabetes tipo 2 normalmente se desenvolve após o início da puberdade. Embora muitas crianças desenvolvam diabetes tipo 2 entre 10 e 14 anos de idade, a maior taxa ocorre no final da adolescência, entre 15 e 19 anos de idade (consulte Obesidade em adolescentes).

O aumento dos casos de diabetes tipo 2 na infância vem sendo especialmente significativo entre os indígenas norte-americanos, negros, hispânicos, asiático-americanos e nativos das ilhas do Pacífico.

Outras crianças com alto risco de desenvolverem diabetes tipo 2 incluem aquelas que

Sintomas

Um nível elevado de glicose no sangue causa diversos sintomas imediatos e complicações de longo prazo.

Diabetes tipo 1

Os sintomas se desenvolvem rapidamente no diabetes tipo 1, geralmente com o passar de alguns dias a semanas e tendem a ser bastante óbvios. Níveis elevados de glicose no sangue fazem com que a criança urine excessivamente. As crianças podem urinar na cama ou tornarem-se incapazes de controlar a bexiga durante o dia. As crianças que ainda não foram treinadas para usar o banheiro podem ter mais fraldas molhadas ou pesadas. Essa perda de líquidos causa aumento da sede e do consumo de líquidos. Aproximadamente metade das crianças perde peso e seu crescimento fica comprometido. Algumas crianças ficam desidratadas, o que resulta em fraqueza, fadiga e pulsação acelerada. As crianças também podem apresentar náuseas e vômitos decorrentes de cetonas (subprodutos da quebra de gordura) no sangue. A visão pode ficar turva. Se os sintomas não forem reconhecidos como sendo causados pelo diabetes e tratados, as crianças podem desenvolver cetoacidose diabética.

Diabetes tipo 2

Muitas crianças não têm nenhum sintoma e os médicos diagnosticam diabetes tipo 2 apenas quando exames de sangue ou urina são feitos por outros motivos (como durante uma avaliação física antes de praticar esportes ou ir acampar). Os sintomas nas crianças com diabetes tipo 2 são mais leves que os do diabetes tipo 1 e se manifestam mais lentamente. Os pais podem notar um aumento da sede e da micção na criança ou somente sintomas vagos, como fadiga. As crianças com diabetes tipo 2 têm menos probabilidade de desenvolver cetoacidose ou desidratação grave do que as crianças com diabetes tipo 1.

Complicações

O diabetes pode causar complicações imediatas e complicações de longo prazo. A complicação imediata mais séria é a cetoacidose diabética.

As complicações de longo prazo ocorrem normalmente devido a problemas sociais e psicológicos ou a problemas nos vasos sanguíneos. Apesar de os problemas nos vasos sanguíneos demorarem anos para se desenvolver, quanto melhor o controle do diabetes, menor a probabilidade de que complicações venham a ocorrer.

Cetoacidose diabética (CAD)

A cetoacidose diabética está presente na época do diagnóstico em aproximadamente um terço das crianças com diabetes tipo 1. A cetoacidose diabética também é comum em crianças com diabetes tipo 1. Ela se desenvolve em aproximadamente 1% a 10% das crianças com diabetes tipo 1 todos os anos, normalmente porque essas crianças não tomaram sua insulina ou estão tendo problemas com a administração da insulina (por exemplo, problemas com sua bomba de insulina). A cetoacidose diabética também pode ocorrer se a criança não receber insulina suficiente quando está doente (quando doentes, as crianças precisam de mais insulina). Sem a insulina, as células não conseguem utilizar a glicose existente no sangue. As células passam para um mecanismo alternativo de obtenção de energia e decompõem a gordura, produzindo compostos denominados cetonas como subprodutos.

As cetonas tornam o sangue muito ácido (cetoacidose), causando náuseas, vômitos, fadiga e dores abdominais. As cetonas fazem com que o hálito da criança cheire a acetona. A respiração fica profunda e rápida à medida que o organismo tenta corrigir a acidez do sangue ( Considerações gerais sobre o equilíbrio ácido-base). Algumas crianças desenvolvem dor de cabeça e podem ficar confusas ou menos alertas. Esses sintomas podem ser causados por acúmulo de líquido no cérebro (edema cerebral). A cetoacidose diabética pode progredir para coma e morte. Crianças com cetoacidose diabética também apresentam desidratação e com frequência apresentam outros desequilíbrios químicos no sangue, como concentrações anormais de potássio e de sódio.

Problemas sociais e psicológicos

Problemas sociais e psicológicos ( Apoio) são muito comuns entre as crianças com diabetes. Até metade das crianças desenvolvem depressão, ansiedade ou outros problemas psicológicos ( Considerações gerais sobre distúrbios de saúde mental em crianças). Uma vez que a insulina pode causar ganho de peso, os transtornos alimentares são um problema sério em adolescentes, que às vezes pulam suas doses de insulina para tentar controlar seu peso. Os problemas sociais e psicológicos podem afetar a capacidade das crianças de cumprir com seus esquemas de dieta e medicamentos, o que significa que sua glicose no sangue fica mal controlada.

Problemas nos vasos sanguíneos

O diabetes acaba causando o estreitamento de vasos sanguíneos pequenos e grandes. Esse estreitamento pode causar danos a diversos órgãos. Embora o estreitamento do vaso sanguíneo comece a se desenvolver depois de alguns anos após o início do diabetes, os danos aos órgãos normalmente não se tornam evidentes até anos mais tarde e raramente estão presentes durante a infância.

Os danos aos vasos sanguíneos pequenos afetam com mais frequência os olhos, os rins e os nervos. Os danos aos vasos sanguíneos nos olhos podem causar perda de visão (retinopatia diabética). Os danos aos rins (chamado de nefropatia diabética) podem resultar em insuficiência renal. Os danos aos nervos (chamado de neuropatia diabética) podem resultar em sensação de dormência, formigamento ou dor com sensação de ardor nos braços e pernas. Esses problemas são mais comuns em crianças com diabetes tipo 2 do que com diabetes tipo 1. Esses problemas também podem estar presentes no momento do diagnóstico ou mais cedo em crianças com diabetes tipo 2.

Os danos aos vasos sanguíneos grandes envolvem com mais frequência as artérias do coração e do cérebro. O estreitamento das artérias do coração pode causar um ataque cardíaco. O estreitamento das artérias do cérebro pode causar acidente vascular cerebral.

Diagnóstico

  • Exames de glicose no sangue

  • Exame de hemoglobina A1c (hemoglobina glicosilada)

  • Algumas vezes, um exame de tolerância oral à glicose

O diagnóstico do diabetes é um processo de duas partes. Os médicos precisam primeiro determinar se a criança tem diabetes e depois qual tipo de diabetes ela tem. As crianças que parecem apresentar complicações também fazem outros exames.

Diagnóstico do diabetes

Os médicos suspeitam de diabetes quando as crianças apresentam os sintomas característicos ou quando um exame de urina durante um exame físico de rotina revela glicose. O diagnóstico é confirmado pela medição do nível de glicose no sangue. O nível de glicose no sangue pode ser medido pela manhã antes de a criança comer (chamado de nível de glicose em jejum) ou sem levar em consideração as refeições (chamado de nível de glicose aleatória). Considera-se que as crianças têm diabetes, se elas tiverem tanto os sintomas característicos do diabetes e um nível elevado de glicose no sangue. Se a concentração de glicose em jejum for de 126 miligramas por decilitro (mg/dl – 7,0 mmol/l) ou superior em duas ocasiões diferentes, a criança tem diabetes. Se uma concentração aleatória de glicose for de 200 mg/dl (11,1 mmol/l) ou superior, a criança tem diabetes.

Os médicos também medem a concentração de uma proteína no sangue chamada de hemoglobina A1C (hemoglobina glicosilada). A hemoglobina é a substância vermelha que transporta o oxigênio nos glóbulos vermelhos. Quando o sangue é exposto a níveis elevados de glicose no sangue ao longo de um período de tempo, a glicose se liga à hemoglobina e forma a hemoglobina A1C. Uma vez que a hemoglobina A1C leva algum tempo para se formar e se decompor, os níveis variam apenas com o passar das semanas ou meses em vez de minuto em minuto, como ocorre com os níveis de glicose. Assim, as concentrações de hemoglobina A1C refletem os níveis de glicose no sangue no decorrer de um período de dois a três meses. Considera-se que as pessoas com uma concentração de hemoglobina A1C de 6,5% ou mais têm diabetes. As concentrações de hemoglobina A1C são mais úteis para diagnosticar o diabetes tipo 2 em crianças que não apresentam os sintomas característicos.

Outro tipo de exame de sangue chamado de exame de tolerância oral à glicose pode ser feito em crianças que não apresentam sintomas ou cujos sintomas são leves ou atípicos. Nesse exame, com a criança em jejum, uma amostra de sangue é coletada para determinar o nível de glicose no sangue em jejum e, em seguida, ela bebe uma solução especial que contém uma grande quantidade de glicose. Duas horas depois, o médico mede o nível de glicose no sangue. Considera-se que a criança tem diabetes se a concentração for de 200 mg/dl (11,1 mmol/l) ou superior. Esse exame é similar ao exame que mulheres grávidas realizam para ver se elas têm diabetes gestacional.

Diagnóstico do tipo de diabetes

Para ajudar a diferenciar o diabetes tipo 1 do tipo 2, os médicos fazem exames de sangue que detectam anticorpos a diversas proteínas produzidas pelas células produtoras de insulina no pâncreas. Esses anticorpos estão normalmente presentes em crianças com diabetes tipo 1 e estão raramente presentes em crianças com diabetes tipo 2.

Exames depois do diagnóstico

As crianças que são diagnosticadas com diabetes tipo 1 normalmente precisam realizar outros exames de sangue para detectar a presença de doenças autoimunes, como doença celíaca e doença da tireoide.

As crianças que são diagnosticadas com diabetes tipo 2 precisam fazer exames de sangue para determinar o funcionamento do fígado e rins, além de exames de urina. Quando o diagnóstico é feito, as crianças com diabetes tipo 2 são também examinadas para detectar a presença de outros problemas, como hipertensão arterial, concentrações elevadas de lipídios no sangue (gorduras) e esteatose hepática, porque esses problemas são comuns entre crianças com diabetes tipo 2. Outros exames são realizados dependendo dos sintomas. Por exemplo, as crianças que têm sonolência diurna e que roncam são examinadas para detectar a presença de apneia obstrutiva do sono e as meninas que têm muitos pelos e acne ou irregularidades menstruais são examinadas para detectar a presença de síndrome do ovário policístico.

Prevenção

Visto que medidas imediatas (como mudanças na dieta, aumento da atividade física e perda de peso) podem ajudar a prevenir ou atrasar o desenvolvimento do diabetes tipo 2, crianças em risco de diabetes tipo 2 devem ser avaliadas por meio de exames de sangue que medem a concentração de hemoglobina A1c. Esse exame deve ser realizado pela primeira vez quando a criança tiver 10 anos de idade ou quando a puberdade tiver início (caso a puberdade tenha iniciado antes disso) e deve ser repetido a cada três anos.

Alguns fatores de risco para diabetes tipo 2 podem ser prevenidos. Por exemplo, crianças obesas devem perder peso e todas as crianças devem se exercitar regularmente (consulte Nutrição e exercício).

Nada pode ser feito para prevenir o diabetes tipo 1.

Tratamento

  • Nutrição e exercício

  • Para o diabetes tipo 1, injeções de insulina

  • Para o diabetes tipo 2, metformina por via oral e algumas vezes injeções de insulina

O principal objetivo do tratamento do diabetes é manter o nível de glicose no sangue o mais próximo possível do intervalo normal de forma segura. Contudo, nenhum tratamento consegue manter completamente a glicose do sangue em concentrações normais. Quando as pessoas se esforçam muito para tentar manter o nível de glicose no sangue normal, elas aumentam seu risco de que os níveis de glicose no sangue se tornem algumas vezes demasiadamente baixos. Um nível baixo de glicose no sangue é chamado de hipoglicemia e ela pode ser perigosa.

Nutrição e exercício

Crianças com qualquer um dos tipos de diabetes precisam

  • Escolher alimentos saudáveis

  • Perder peso caso tenha sobrepeso

  • Praticar exercícios regularmente

O controle nutricional geral e a educação são especialmente importantes para todas as crianças com diabetes. As recomendações dietéticas para crianças com diabetes se baseiam em recomendações de alimentação saudável para todas as crianças e têm por meta manter o peso corporal ideal e um crescimento ideal e prevenir a ocorrência de complicações de curto e de longo prazo do diabetes.

Todas as crianças devem comer em intervalos regulares e não devem pular refeições. Embora a maioria dos esquemas dietéticos permita alguma flexibilidade na ingestão de carboidratos e horários para as refeições, fazer refeições e lanches programados em horários aproximadamente similares todos os dias e que contenham quantidades similares de carboidratos é importante para um controle ideal da glicose. Como os carboidratos nos alimentos são convertidos em glicose pelo organismo, as variações no consumo de carboidratos causam alterações no nível de glicose no sangue.

Optar por alimentos saudáveis pode ajudar a controlar a glicose no sangue e proteger a saúde cardíaca. As crianças devem dar enfoque ao consumo de frutas e verduras, grãos integrais e alimentos ricos em fibras (por exemplo, alimentos que têm no mínimo 3 gramas de fibra ou mais por porção). Os alimentos não devem conter muitos carboidratos altamente processados (refinados), especialmente balas, doces (como biscoitos, rosquinhas e bolos) e bebidas com alto teor de açúcar. As crianças não devem tomar mais de 120 a 240 ml de suco integral de frutas por dia. Elas devem evitar tomar refrigerantes normais, chá adoçado, limonada, ponche de frutas e bebidas esportivas. As crianças também devem evitar alimentos com gorduras saturadas, como bolos e tortas, lanches processados (como batata chips e salgadinhos de milho), alimentos fritos (como batata frita) e lanches do tipo “fast food”. Alguns desses alimentos podem ainda conter gorduras trans, ingredientes comuns em certos alimentos comerciais, que estão sendo removidos por terem demonstrado estar associados ao aumento do risco de uma doença cardíaca.

No diabetes tipo 1, os pais e crianças mais velhas aprendem a medir o teor de carboidratos dos alimentos e a desenvolver um plano de refeições. Na maioria das crianças com diabetes tipo 1, o consumo de alimentos não é determinado com rigidez e se baseia nos padrões de alimentação normais da criança, sendo feita uma correspondência entre as doses de insulina e o consumo efetivo de carboidratos. Os bebês e crianças em idade pré-escolar apresentam um desafio em particular para os pais porque elas não comem quantidades consistentes de alimentos e porque elas podem desenvolver hipoglicemia, mas podem não conseguir comunicar os sintomas de hipoglicemia a seus pais.

No diabetes tipo 2, as modificações do estilo de vida dão enfoque ao peso para a maioria das crianças. Medidas para melhorar a dieta e controlar o consumo de alimentos incluem eliminar bebidas com açúcar, controlar o tamanho das porções, passar a usar alimentos com baixo teor de gordura e aumentar o consumo de fibra ao comer mais frutas e verduras.

A prática regular de exercícios é importante porque ela melhora o controle da glicose e facilita a perda de peso. Uma vez que exercícios vigorosos podem causar uma queda significativa na glicose no sangue, algumas crianças com diabetes tipo 1 podem precisar ingerir alguns carboidratos a mais antes e/ou durante a atividade física.

Cetoacidose diabética

As crianças com cetoacidose diabética (CAD) são geralmente tratadas em uma unidade de terapia intensiva. Elas frequentemente precisam de administração de líquidos pela veia (por via intravenosa) para corrigir a desidratação. Frequentemente, elas também precisam de soluções intravenosas de potássio para corrigir baixas concentrações de potássio. As crianças frequentemente precisam de insulina administrada por via intravenosa durante a CAD.

Para prevenir o desenvolvimento de CAD e minimizar a necessidade de hospitalização, as crianças e suas famílias devem usar tiras reagentes para cetona para verificar se existem cetonas no sangue ou na urina. Pode ser preferível fazer exames de sangue em crianças mais jovens e em outras que apresentem dificuldade em coletar uma amostra de urina, as que apresentam episódios frequentes de CAD e usuários de bomba de insulina. Os exames de cetonas devem ser feitos sempre que as crianças fiquem doentes (independentemente do nível de glicose no sangue) ou quando a glicose no sangue estiver elevada. Concentrações elevadas de cetona podem indicar a presença de CAD, especialmente se as crianças também apresentam dores abdominais, vômitos, sonolência ou respiração rápida.

Tratamento do diabetes tipo 1

As crianças com diabetes tipo 1 tomam injeções de insulina para controlar a glicose no sangue.

As crianças são geralmente hospitalizadas assim que o diagnóstico do diabetes tipo 1 é feito. As crianças com diabetes tipo 1 recebem líquidos (para tratar a desidratação) e insulina. Elas sempre precisam de insulina porque nada mais tem efeito. As crianças que não têm CAD no momento do diagnóstico normalmente recebem duas ou mais injeções diárias de insulina. O tratamento com insulina geralmente começa no hospital, de maneira que os níveis de glicose no sangue possam ser testados frequentemente e os médicos possam modificar a dose de insulina de acordo com a resposta. O tratamento é iniciado em uma consulta médica normal, mas isso ocorre com menos frequência.

Assim que as crianças recebem alta do hospital, elas precisam tomar a insulina regularmente. Os médicos trabalham com as crianças e suas famílias para determinar qual esquema de insulina funciona melhor.

Existem vários tipos de esquemas de insulina:

  • Esquemas com múltiplas injeções diárias (MID) (mais comumente um regime de bolus basal de insulina)

  • Esquemas com uma bomba de insulina

  • Esquemas com insulina pré-misturada

Na sua maioria, as crianças com diabetes tipo 1 devem ser tratadas com esquemas com MID ou bomba de insulina.

Com esquemas MID, é preferível um esquema com bolus basal de insulina. Este esquema envolve tomar uma ou duas injeções de uma insulina de ação prolongada (dose basal) todos os dias e, depois, injeções complementares separadas (dose em bolus) de uma insulina de ação curta imediatamente antes das refeições. Cada dose em bolus pode ser diferente dependendo da quantidade de alimentos que a criança vai comer ou qual é o nível de glicose no sangue naquele momento.

Uma vantagem do esquema de bolus basal é que ele permite flexibilidade no horário de comer as refeições.

Se um esquema de bolus basal não for uma opção (por exemplo, caso não exista supervisão adequada disponível, como quando um adulto não está disponível para administrar as injeções na escola ou na creche), formas fixas de esquemas de MID podem ser uma opção. Nesses esquemas, as crianças recebem uma quantidade (fixa) determinada de insulina de ação prolongada e de ação curta antes do café da manhã e do jantar e uma dose fixa de ação prolongada na hora de dormir. Esquemas fixos oferecem menor flexibilidade, precisam de um cronograma diário fixo para as refeições e têm sido amplamente substituídos por esquemas de bolus basal.

Em terapia por bomba de insulina, a dose basal de insulina é administrada através de um pequeno tubo flexível (cateter) que é deixado inserido na pele. Bolus suplementares são administrados na hora das refeições ou para corrigir uma concentração elevada de glicose no sangue como injeções separadas de insulina de ação rápida com o uso de uma agulha ou bomba de insulina.

Os esquemas com insulina pré-misturada usam uma mistura fixa de duas apresentações de insulina: uma que tem ação rápida e dura apenas algumas horas e uma que demora mais para atuar, mas dura mais tempo. As proporções normais de insulina são 70/30 (70% de ação prolongada e 30% de ação rápida) ou 75/25. As crianças recebem uma injeção no café da manhã e uma no jantar.

Uma vantagem dos esquemas pré-misturados é que eles precisam de menos injeções e são fáceis de serem administrados. Contudo, os esquemas pré-misturados têm menos flexibilidade em relação ao horário e à quantidade de refeições e não podem ser ajustados com tanta frequência. Assim, esses esquemas não controlam os níveis de glicose no sangue tão bem quanto outros esquemas.

Métodos de administração da insulina

A insulina pode ser injetada de diversas maneiras:

  • Ampola e seringa

  • Caneta de insulina

  • Bomba de insulina

Algumas crianças usam uma ampola e seringa. Neste método, cada dose de insulina é removida da ampola para dentro da seringa e é injetada sob a pele, normalmente nos braços, coxas ou parede abdominal. Pequenas seringas com agulhas muito finas fazem com que as injeções sejam menos dolorosas. A quantidade de insulina que cabe na seringa varia de acordo com a quantidade de insulina necessária por injeção. Crianças pequenas frequentemente usam seringas com indicadores de 1/2 unidade para permitir menores ajustes nas doses de insulina.

Uma caneta deinsulina é uma maneira conveniente para muitas crianças carregarem e usarem insulina, especialmente para crianças que tomam várias injeções por dia fora de casa. A caneta contém um cartucho que tem uma quantidade suficiente de insulina para várias doses. A dose administrada em cada injeção é ajustada ao girar a parte superior da caneta.

Outro dispositivo é uma bomba de insulina, que automaticamente bombeia insulina continuamente de um reservatório através de um cateter que é deixado inserido na pele. O local do cateter precisa ser trocado a cada dois a três dias. Um número cada vez maior de crianças está usando bombas de insulina, mesmo crianças pequenas. A bomba imita de maneira mais semelhante à forma como o organismo normalmente administra a insulina. As bombas são programadas de modo a liberar pequenas doses de insulina continuamente no decorrer de 24 horas (chamada de dose basal) e podem ser acionadas manualmente para administrar uma dose adicional de insulina (chamada de dose em bolus) com as refeições ou para tratar concentrações elevadas de glicose no sangue. Diferentemente de outros métodos, as bombas de insulina usam apenas insulina de ação rápida. As crianças não precisam de insulina de ação prolongada porque elas estão continuamente recebendo uma pequena quantidade de insulina na dose basal. A bomba pode ser programada para administrar quantidades diferentes de insulina em diferentes horários do dia ou da noite.

As bombas de insulina podem ser usadas com sistemas de monitoramento contínuo da glicose ( Monitoramento do tratamento do diabetes) para um melhor controle das tendências na glicose no sangue durante o dia. Foram desenvolvidas bombas de insulina mais avançadas, que combinam a terapia por bomba de insulina com sistemas de monitoramento contínuo da glicose em apenas um dispositivo.

Para algumas crianças, a bomba oferece um pouco mais controle, mas outras acreditam ser inconveniente usar a bomba ou desenvolvem feridas ou infecções no local de inserção do cateter.

Tratamento do diabetes tipo 2

As crianças com diabetes tipo 2 normalmente não são tratadas no hospital, salvo se o diabetes for grave. Normalmente, elas recebem medicamentos para baixar o nível de glicose no sangue (medicamentos anti-hiperglicêmicos) durante consultas normais ao médico. As crianças com diabetes grave podem precisar ser hospitalizadas para dar início ao tratamento com insulina. As crianças com diabetes tipo 2 desenvolvem com menos frequência desidratação grave ou CAD, como ocorre no diabetes tipo 1.

A metformina é o principal medicamento administrado pela boca (por via oral) para crianças e adolescentes. Ela é iniciada a uma dose baixa e sua dose é frequentemente aumentada com o passar de várias semanas. Ela pode ser tomada com alimentos para prevenir a ocorrência de náusea e dores abdominais.

Outros medicamentos usados para adultos com diabetes tipo 2 podem ajudar alguns adolescentes, mas eles são mais caros e existe evidência limitada de seu uso em crianças.

A insulina é administrada a crianças hospitalizadas. A insulina pode frequentemente ser interrompida depois de diversas semanas assim que os níveis de glicose voltarem ao normal depois do tratamento com metformina. As crianças cujo diabetes tipo 2 não é controlado apenas por metformina precisam tomar insulina. Aproximadamente metade dos adolescentes com diabetes tipo 2 acaba por ter que tomar insulina.

Algumas crianças que perdem peso, melhoram sua dieta e fazem exercícios regularmente podem conseguir suspender os medicamentos.

Hipoglicemia

Concentrações baixas de glicose no sangue (hipoglicemia) ocorrem quando um excesso de insulina ou do medicamento anti-hiperglicêmico é tomado ou quando a criança não come regularmente ou pratica exercícios vigorosos por um longo período de tempo. Sintomas de alerta incluem confusão ou outros comportamentos anormais e as crianças frequentemente parecem estar pálidas e/ou suadas.

Para tratar a hipoglicemia, as crianças recebem açúcar em qualquer apresentação, como comprimidos de glicose, balas, gel de glicose ou uma bebida doce, com um copo de suco de fruta. Se as crianças não puderem comer ou beber, uma injeção de glucagon é administrada. Caso não seja tratada, a hipoglicemia grave causa fraqueza, confusão e até mesmo coma e morte.

Nos adultos, nos adolescentes e nas crianças mais velhas, episódios de hipoglicemia raramente causam problemas de longo prazo. No entanto, episódios frequentes de hipoglicemia em crianças com menos de cinco anos podem prejudicar o desenvolvimento intelectual. Além disso, crianças menores podem não estar cientes dos sintomas de alerta da hipoglicemia. Para minimizar a possibilidade de hipoglicemia, os médicos e os pais monitoram as crianças pequenas com diabetes com atenção especial e usam uma meta um pouco mais alta para os níveis de glicose no sangue delas. Os sistemas de monitoramento contínuo da glicose podem ajudar as crianças, porque eles soam um alarme quando os níveis de glicose caem abaixo de um nível determinado.

Monitoramento do tratamento do diabetes

A frequência do monitoramento depende do tipo de diabetes.

No diabetes tipo 1, os níveis de glicose no sangue devem ser medidos antes de todas as refeições e antes de um lanche na hora de dormir. A medição é feita por meio de uma gota de sangue obtida ao furar a ponta de um dedo com um dispositivo pequeno chamado de lanceta. A lanceta tem uma agulha fina que pode ser utilizada para golpear o dedo ou ser colocada em dispositivo com mola que fácil e rapidamente perfura a pele. A gota é colocada em uma tira reagente e é lida por um aparelho. O aparelho informa o resultado em um mostrador digital. Uma vez que os exercícios podem diminuir os níveis de glicose pelo prazo de até 24 horas, a glicose deve ser medida com mais frequência nos dias em que as crianças praticam exercícios ou estão mais ativas. Algumas vezes as concentrações precisam ser medidas durante a noite.

Sistemas de monitoramento contínuo de glicose (MCG) usam um pequeno sensor de glicose colocado sob a pele. O sensor mede os níveis de glicose no sangue a cada um a cinco minutos. Os sistemas de MCG são calibrados com níveis de glicose no sangue vindos das punções nos dedos e transmitem os resultados a um dispositivo sem fio que pode estar incluído na bomba de insulina ou a um monitor sem fio que pode ser usado em um cinto. Ele também registra resultados para que o médico analise. Alarmes nos sistemas de MCG podem ser definidos para soar quando os níveis de glicose no sangue ficam muito baixo ou sobem em excesso, de modo que o dispositivo possa ajudar a pessoa a identificar rapidamente mudanças preocupantes da glicose no sangue. Embora os dispositivos de MCG possam ser usados com qualquer esquema de insulina, eles são normalmente usados por usuários de bomba de insulina.

O denominado pâncreas artificial (um sistema de administração de insulina por meio de um circuito fechado) foi aprovado pela agência de controle de alimentos e medicamentos dos EUA (Food and Drug Administration, FDA) para crianças a partir dos 14 anos de idade. O sistema de pâncreas artificial monitora os níveis de glicose por meio de um sensor de monitoramento contínuo da glicose. Ele automaticamente administra a quantidade correta de insulina por meio de uma bomba de insulina e com base em algoritmos de computador sofisticados que se encontram em um smartphone ou aparelho similar. Esses sistemas ajudam a controlar com mais rigidez a administração da insulina e limitar o número de episódios em que os níveis de insulina no sangue estão muito elevados ou muito baixos.

No diabetes tipo 2, o nível de glicose no sangue deve ser medido regularmente, mas normalmente com menos frequência que no diabetes tipo 1. Diversos fatores determinam a frequência do automonitoramento, incluindo o nível de glicose da criança entre as refeições e depois de comer. A frequência do monitoramento deve aumentar se as crianças não tiverem um bom controle de seus níveis de glicose, durante doenças ou quando os sintomas de hipoglicemia ou hiperglicemia forem sentidos. Assim que a glicose ficar sob controle, o exame feito em casa se limita a algumas medições da glicose no sangue feitas entre as refeições e depois das refeições por semana.

Depois de adquirir experiência, os pais e muitas crianças podem ajustar a dose de insulina conforme necessário para obter o melhor controle. Por volta dos dez anos, as crianças em geral começam a se interessar em fazer seus próprios exames de glicose no sangue e em injetar a insulina por conta própria. Os pais devem encorajar essa independência, mas devem se assegurar de que a criança está sendo responsável. Os médicos ensinam a maioria das crianças a ajustar a dose de insulina de acordo com os padrões de seus registros de glicose no sangue feitos em casa.

As crianças com qualquer dos tipos de diabetes normalmente vão ao médico várias vezes por ano. O médico avalia seu crescimento e desenvolvimento, examina os registros das concentrações de glicose no sangue que os familiares mantêm, fornece orientação e aconselhamento sobre nutrição e mede a hemoglobina glicosilada (hemoglobina A1c – Diagnóstico do diabetes). O médico normalmente faz exames preventivos para detectar a presença de complicações de longo prazo do diabetes ao medir o nível de proteína na urina, fazendo exames para determinar o funcionamento da glândula tireoide (exames da função da tireoide), fazendo exames para procurar danos aos nervos e fazendo exames dos olhos. Os exames preventivos podem ser feitos uma vez por ano ou a cada dois anos.

As crianças com diabetes devem levar sempre consigo um identificador de problema médico (como uma pulseira ou um cartão) para alertar os prestadores de assistência médica emergencial sobre a presença do diabetes. Essa informação permite aos profissionais de saúde iniciar o rapidamente o tratamento que salve vidas, sobretudo em casos de lesões ou de alterações no estado mental.

Algumas crianças com diabetes se saem bem e controlam seu diabetes sem esforços ou conflitos demais. Em outras crianças, o diabetes se torna uma fonte constante de estresse na família e o controle da doença deteriora. Os adolescentes, em particular, com frequência têm dificuldades para seguir o esquema de tratamento prescrito dadas as exigências de sua agenda e as limitações à sua liberdade provocadas pelo diabetes. Um adolescente pode se beneficiar caso o médico leve em consideração a agenda e as atividades desejadas pelo adolescente e use uma abordagem flexível para resolver problemas, isto é, trabalhando com o adolescente em vez de impondo soluções.

Você sabia que...

  • Crianças com diabetes tipo 1 sempre precisam de injeções de insulina, independentemente de perderem peso ou mudarem sua dieta.

Adolescentes com diabetes

Pode ser especialmente problemático para os adolescentes controlarem o nível de glicose no sangue devido a

  • Alterações hormonais durante a puberdade: essas alterações afetam como o corpo responde à insulina. Como resultado, doses mais elevadas são em geral necessárias durante essa época.

  • Estilo de vida dos adolescentes: a pressão dos colegas, aumento das atividades, horários erráticos, preocupação com a autoimagem ou transtornos alimentares podem interferir no esquema de tratamento prescrito, especialmente no plano de refeições.

  • Experimentação com álcool, cigarros e drogas ilícitas: adolescentes que experimentam com essas substâncias podem negligenciar seu esquema de tratamento e podem estar correndo um risco maior de apresentar complicações do diabetes (como hipoglicemia e CAD).

  • Conflitos com os pais e outras figuras de autoridade: tais conflitos podem tornar os adolescentes menos dispostos a seguir seu esquema de tratamento.

Assim, alguns adolescentes precisam que um dos pais ou outro adulto reconheça esses problemas e dê a eles a oportunidade de discutir os problemas com um profissional de saúde. O profissional de saúde pode ajudar a fazer com que o enfoque do adolescente permaneça adequado para manter o nível de glicose no sangue sob controle. Os pais e profissionais de saúde devem motivar os adolescentes a verificar o nível de glicose no sangue frequentemente.

Apoio

Problemas emocionais afetam as crianças com diabetes e suas famílias ( Problemas sociais e psicológicos). O fato de perceberem que têm uma doença que as acompanhará a vida inteira pode causar tristeza ou raiva em algumas crianças. Às vezes, elas podem até mesmo negar que têm uma doença. Um médico, psicólogo ou conselheiro precisa abordar essas emoções e assegurar a cooperação da criança no que se refere a aderir ao esquema exigido para o plano de refeições, atividade física, exame das concentrações de glicose no sangue e medicamentos. O insucesso em resolver esses problemas pode dar origem a dificuldades para controlar a glicose no sangue.

Colônias de férias para crianças com diabetes permitem que as crianças compartilhem suas experiências enquanto aprendem como se tornar mais pessoalmente responsáveis pelo seu quadro clínico.

Para tratar o diabetes, o principal médico responsável pelo tratamento da criança em geral convoca o auxílio de outros profissionais, possivelmente incluindo um endocrinologista pediátrico, um nutricionista, um especialista em diabetes, um assistente social ou psicólogo. Grupos de apoio familiar também podem ajudar. O médico pode fornecer informações para os pais levarem à escola, de maneira que os funcionários desta compreendam os seus papéis.

Você sabia que...

  • O diabetes tipo 2 está quase sempre associado à obesidade.

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