A pancreatite aguda é uma inflamação súbita do pâncreas que pode ser leve ou potencialmente letal, mas normalmente cessa.
Cálculos biliares e abuso de álcool são as principais causas da pancreatite aguda.
Dor abdominal grave é o sintoma principal.
Exames de sangue e de imagem, como, por exemplo, a tomografia computadorizada, auxiliam o médico a fazer o diagnóstico.
Independentemente de ser leve, moderada ou grave, a pancreatite aguda geralmente exige hospitalização
(consulte também Considerações gerais sobre a pancreatite).
O pâncreas é um órgão na parte superior do abdômen que produz líquidos digestivos e o hormônio insulina. A região do pâncreas que produz hormônios, sobretudo insulina, não costuma ser afetada pela pancreatite aguda.
No caso de pancreatite aguda, a inflamação se desenvolve rapidamente e se resolve no prazo de alguns dias, mas pode durar algumas semanas. No caso da pancreatite crônica, ocorre uma inflamação persistente do pâncreas, o que causa danos permanentes.
Localizando o pâncreas
Causas da pancreatite aguda
As causas mais comuns (mais de 70% dos casos) de pancreatite aguda são
Uso de álcool
Cálculos biliares
Os cálculos biliares causam aproximadamente 40% dos casos de pancreatite aguda. Os cálculos biliares são depósitos de material sólido na vesícula biliar. Esses cálculos às vezes se movem para dentro do duto que a vesícula biliar compartilha com o pâncreas (chamado de duto colédoco) e causam a sua obstrução.
Normalmente, o pâncreas secreta suco pancreático através do duto pancreático na primeira parte do intestino delgado (duodeno). Esse suco pancreático contém enzimas digestivas que ajudam a digerir os alimentos. Se um cálculo biliar ficar preso no esfíncter de Oddi (a abertura por onde o duto pancreático libera seu conteúdo no duodeno) o suco pancreático para de fluir. Normalmente, a obstrução é temporária e causa um dano limitado, que é rapidamente reparado. Contudo, se a obstrução persistir, as enzimas se acumulam no pâncreas e começam a digerir as células do pâncreas, provocando uma inflamação grave.
Álcool
O álcool causa aproximadamente 30% dos casos de pancreatite aguda. O risco de desenvolver pancreatite aumenta com o aumento da quantidade de álcool consumido (quatro a sete bebidas por dia para homens e três ou mais bebidas por dia para mulheres). No entanto, menos de 10% das pessoas que frequentemente consomem álcool apresentam pancreatite aguda, o que sugere que outros fatores desencadeantes são necessários para o surgimento da pancreatite.
O mecanismo que faz com que o consumo de álcool cause a pancreatite não é completamente compreendido. Uma teoria é que o álcool é convertido em substâncias químicas tóxicas no pâncreas, que causam danos. Outra teoria é que o álcool pode causar o entupimento dos pequenos dutos no pâncreas, que liberam seu conteúdo no duto pancreático, o que por fim causa a pancreatite aguda.
Outras causas
Em algumas pessoas, a pancreatite aguda é hereditária. Foram identificadas mutações genéticas que predispõem as pessoas a desenvolverem pancreatite aguda. Pessoas com fibrose cística ou que possuem os genes da doença têm maior risco de desenvolver tanto a pancreatite aguda como a pancreatite crônica.
Muitos medicamentos podem irritar o pâncreas. Normalmente, a inflamação melhora quando os medicamentos são interrompidos.
Vírus podem causar pancreatite, que costuma ser de curta duração.
Sintomas da pancreatite aguda
Quase todas as pessoas com pancreatite aguda sentem uma dor intensa na região superior do abdômen. A dor se irradia para as costas em aproximadamente 50% das pessoas. Quando a pancreatite aguda é causada por cálculos biliares, a dor costuma começar subitamente e alcança a sua intensidade máxima em minutos. Quando a pancreatite é causada pelo consumo de álcool, a dor costuma aparecer depois de alguns dias. Independentemente da causa, a dor permanece constante e intensa, tem caráter penetrante e pode persistir por vários dias.
Tossir, movimentar-se vigorosamente e respirar fundo são ações que podem piorar a dor. Sentar-se com as costas retas e inclinar-se para frente pode trazer algum alívio. A maioria das pessoas sente náuseas e vomita, às vezes até ao ponto de terem contrações secas (ânsia de vômito sem produzir vômito algum). Muitas vezes, mesmo grandes doses de um analgésico opiáceo injetável não aliviam completamente a dor.
No caso de pancreatite aguda, a pessoa pode apresentar inchaço na região superior do abdômen. Esse inchaço pode ocorrer porque o conteúdo intestinal parou de se mover, o que provoca o edema intestinal (um quadro clínico denominado íleo paralítico).
É possível que algumas pessoas, sobretudo as que apresentam pancreatite aguda devido ao consumo intensivo de álcool, nunca apresentem nenhum sintoma além de dor moderada a intensa. Outras pessoas se sentem muito mal. Elas adquirem um aspecto enfermo, apresentam sudorese excessiva, pulsação acelerada (100 a 140 batimentos por minuto) e respiração rápida e ofegante. É possível também que ocorra respiração rápida se a pessoa estiver com inflamação dos pulmões, áreas de tecido pulmonar colapsado (atelectasia) ou acúmulo de líquido na cavidade torácica (derrame pleural). Esses quadros clínicos podem diminuir a quantidade de tecido pulmonar disponível para transferir o oxigênio do ar para o sangue e podem reduzir a saturação de oxigênio no sangue.
A princípio, a temperatura corporal pode estar normal, mas ela pode aumentar em poucas horas para um valor entre 37,7° C e 38,3° C. A pressão arterial costuma ser baixa e tende a diminuir quando a pessoa se levanta, o que causa tontura.
Às vezes, a parte branca dos olhos (esclera) fica amarelada.
Complicações da pancreatite aguda
As principais complicações da pancreatite aguda são
Pseudocisto pancreático
Pancreatite necrosante
Infecção do pâncreas
Insuficiência de órgãos
Um pseudocisto pancreático é uma coleção de líquido contendo enzimas pancreáticas que se forma dentro e ao redor do pâncreas. Em algumas pessoas, o pseudocisto desaparece espontaneamente. Em outras pessoas, é possível que o pseudocisto não desapareça e se infeccione.
A pancreatite necrosante pode ocorrer no caso de pancreatite aguda grave. No caso da pancreatite necrosante, algumas partes do pâncreas podem morrer e os líquidos orgânicos podem vazar para dentro da cavidade abdominal, o que reduz o volume de sangue e resulta em uma queda acentuada da pressão arterial, possivelmente causando choque e insuficiência de órgãos. A pancreatite aguda grave pode apresentar risco à vida.
A infecção de um pâncreas inflamado é um risco, sobretudo em pessoas que estão com pancreatite necrosante. Às vezes, o médico suspeita da existência de infecção quando há uma piora no estado de saúde da pessoa e ela fica com febre, sobretudo se isso ocorrer depois que os primeiros sintomas da pessoa já haviam começado a se resolver.
A insuficiência de órgãos pode ocorrer na pancreatite aguda, uma vez que danos ao pâncreas podem permitir que enzimas ativadas e toxinas como, por exemplo, as citocinas, entrem na corrente sanguínea e causem uma redução da pressão arterial e danos a outros órgãos como os pulmões e os rins, por exemplo. Esse tipo de dano pode fazer com que algumas pessoas que estão com pancreatite aguda apresentem insuficiência de outros órgãos, inclusive dos rins, pulmões ou coração e essa insuficiência pode levar à morte.
Diagnóstico da pancreatite aguda
Exames de sangue
Exames de diagnóstico por imagem
A dor abdominal característica faz com que o médico suspeite da existência de pancreatite aguda, sobretudo em pessoas que apresentam doença da vesícula biliar ou consomem bastante álcool. Durante o exame, o médico geralmente examina o abdômen para ver se ele está dolorido e para ver se os músculos da parede abdominal estão ocasionalmente rígidos. Ao auscultar o abdômen com um estetoscópio, o médico pode ouvir poucos ou nenhum som intestinal.
Exames de sangue
Não há um exame de sangue que diagnostique a pancreatite aguda se feito isoladamente, mas alguns exames a sugerem. As concentrações sanguíneas de duas enzimas produzidas pelo pâncreas, a amilase e a lipase, geralmente aumentam no primeiro dia da doença, mas voltam ao normal no prazo de três a sete dias. No entanto, se a pessoa já tiver tido outras exacerbações (surtos ou crises) de pancreatite, é possível que não ocorra um aumento significativo na concentração dessas enzimas porque uma parte tão grande do pâncreas pode ter sido destruída a ponto de que não tenham restado células suficientes para liberar as enzimas.
Exames de diagnóstico por imagem
As radiografias do abdômen podem mostrar alças intestinais dilatadas ou, raramente, um ou mais cálculos biliares. As radiografias do tórax podem revelar zonas de tecido de pulmão colapsado ou acúmulo de líquido na cavidade torácica.
Um ultrassom do abdômen pode mostrar cálculos biliares na vesícula biliar ou, às vezes, no duto biliar comum, bem como detectar inchaço do pâncreas. Esse exame é realizado em todas as pessoas que estão apresentando uma crise de pancreatite aguda pela primeira vez, para garantir que não há nenhum cálculo biliar presente que possa causar mais pancreatite.
Uma tomografia computadorizada (TC) é particularmente útil para detectar inflamações do pâncreas e utiliza-se em pessoas com pancreatite aguda grave. Para esse tipo de exame, a pessoa também recebe uma injeção de um meio de contraste. O meio de contraste é uma substância que pode ser vista em radiografias. Uma vez que as imagens obtidas por TC são tão nítidas, esse tipo de exame ajuda o médico a fazer um diagnóstico exato e a identificar complicações da pancreatite.
Uma colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM), um tipo especial de exame de imagem por ressonância magnética (RM), também pode ser realizada para visualizar o duto pancreático e o duto biliar e para determinar se existe alguma dilatação, bloqueio ou estreitamento dos dutos.
A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica permite ao médico visualizar o duto biliar e o duto pancreático. Durante esse exame, o médico consegue remover do duto biliar os cálculos biliares que estão causando o bloqueio.
Compreensão da colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)
Na colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), introduz-se um contraste radiopaco por um endoscópio (um tubo óptico flexível), que entra pela boca e passa pelo estômago até o duodeno (o primeiro segmento do intestino delgado). Um contraste radiopaco é injetado no trato biliar, logo após o esfíncter de Oddi. Em seguida, o contraste volta pelo trato biliar e, frequentemente, evidencia os dutos pancreáticos. Os instrumentos cirúrgicos também podem ser usados com o endoscópio, permitindo que um médico remova um cálculo no duto biliar ou insira um tubo (stent) para fazer um bypass no duto biliar obstruído por cicatrização ou câncer. |
Outros exames
Se o médico suspeitar da existência de infecção, ele pode coletar uma amostra do material infectado do pâncreas ao inserir uma agulha através da pele até o interior da coleção de líquido.
A urina também pode ser examinada quanto à presença de uma enzima denominada tripsinogênio. Essa enzima é secretada pelo pâncreas. Caso a concentração dessa enzima esteja elevada na urina, é possível que a pessoa esteja com pancreatite.
Prognóstico para pancreatite aguda
No caso de pancreatite aguda, uma TC ajuda a determinar o panorama ou o prognóstico. Se as imagens indicarem apenas uma inflamação moderada do pâncreas, o prognóstico é excelente. Se as imagens apresentarem grandes zonas do pâncreas destruídas, o prognóstico costuma ser reservado.
Diversos tipos de sistemas de pontuação ajudam o médico a prever a gravidade da pancreatite aguda, o que pode ajudá-lo a administrar melhor a situação da pessoa. Esses sistemas de pontuação podem incluir informações como, por exemplo, idade, antecedentes médicos, achados do exame físico, resultados de exames de laboratório e de exames por TC.
Quando a pancreatite aguda é leve, o índice de mortalidade é de aproximadamente 5% ou inferior. No entanto, na pancreatite com danos graves ou quando a inflamação não está restrita ao pâncreas, o índice de mortalidade pode ser muito maior. A morte durante os primeiros dias de pancreatite aguda é causada, geralmente, por insuficiência cardíaca, respiratória ou renal. Após a primeira semana, a causa da morte geralmente é uma infecção pancreática ou um pseudocisto que sangra ou se rompe.
Tratamento da pancreatite aguda
Líquidos por via intravenosa
Alívio da dor
Medidas de apoio à nutrição
Às vezes, endoscopia ou cirurgia
O tratamento da pancreatite aguda leve normalmente envolve hospitalização de curta duração, quando a pessoa recebe hidratação pela veia (por via intravenosa), analgésicos para aliviar a dor, e a pessoa fica de jejum para tentar deixar o pâncreas descansar. Uma dieta pastosa e pobre em gorduras normalmente é iniciada assim que a pessoa é admitida, se ela não estiver apresentando náusea, vômitos ou dor intensa.
Pessoas com pancreatite aguda moderadamente grave precisam ser hospitalizadas por mais tempo e recebem hidratação intravenosa. Desde que a pessoa consiga tolerar comer e beber, ela pode continuar a fazê-lo enquanto estiver doente. Caso a pessoas não consiga comer, ela recebe alimentos através de um tubo introduzido pelo nariz até chegar ao estômago ou intestino (alimentação por sonda ou nutrição enteral). Sintomas como, por exemplo, dor e náusea, são controlados por medicamentos administrados por via intravenosa. O médico pode administrar antibióticos se a pessoa mostrar qualquer sinal de infecção.
As pessoas com pancreatite aguda grave costumam ser internadas em uma unidade de terapia intensiva onde os sinais vitais (pulsação, pressão arterial e frequência respiratória) e o volume de urina podem ser monitorados continuamente. Amostras de sangue são coletadas repetidamente para monitorar vários de seus componentes, incluindo hematócrito, níveis de açúcar (glicose), níveis de eletrólitos, contagem de leucócitos e os níveis de ureia no sangue. É possível que um tubo seja introduzido pelo nariz até o estômago (tubo nasogástrico) para aspirar líquido e ar, sobretudo se a náusea e os vômitos persistirem e se houver íleo paralítico.
Se possível, a pessoa que está com pancreatite aguda grave será alimentada por meio de sonda. Caso uma alimentação por sonda não seja possível, a pessoa será alimentada através de um cateter intravenoso que foi inserido em uma veia grande (alimentação intravenosa).
Nas pessoas com queda da pressão arterial ou em choque, o volume sanguíneo é controlado cuidadosamente por meio de hidratação intravenosa e medicamentos e a função cardíaca é monitorada atentamente. Algumas pessoas necessitam de oxigênio suplementar e as mais gravemente doentes necessitam de ventilação mecânica (um aparelho que ajuda o ar a entrar e sair dos pulmões).
Quando a pancreatite aguda é resultante de cálculos biliares, o tratamento depende de sua gravidade. Embora mais de 80% das pessoas com pancreatite por cálculos biliares os eliminem espontaneamente, as pessoas que não melhoram porque elas não conseguem expelir o cálculo precisam de uma colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) com extração dos cálculos. O médico normalmente remove a vesícula biliar enquanto a pessoa ainda está no hospital.
Os pseudocistos que cresceram rapidamente ou estão causando dor ou outros sintomas costumam ser drenados. Dependendo da sua localização e de outros fatores, o pseudocisto pode ser drenado por meio da inserção de um tubo (cateter) de drenagem no pseudocisto. A inserção do cateter pode ser realizada com o auxílio de um endoscópio ou por meio da inserção direta do cateter no pseudocisto através da pele. O cateter permite a drenagem do pseudocisto por várias semanas. Raramente é necessário realizar cirurgia para drenar um pseudocisto.
A infecção ou a pancreatite necrosante é tratada com antibióticos, e pode ser necessário remover o tecido infectado e necrosado por meio de um procedimento endoscópico ou cirúrgico.
