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Expectoração de sangue

Por

Rebecca Dezube

, MD, MHS, Johns Hopkins University

Última revisão/alteração completa fev 2020| Última modificação do conteúdo fev 2020
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Recursos do assunto

A expectoração de sangue do trato respiratório é chamada hemoptise. A quantidade de sangue produzida pode variar de algumas estrias de sangue misturadas ao escarro normal a grandes quantidades de sangue puro. Outros sintomas, como febre e dificuldade respiratória, podem estar presentes, a depender da causa da hemoptise.

Causas

Apesar de seu potencial alarmante, as causas da hemoptise geralmente não são graves. Estrias de sangue no escarro são comuns em muitas doenças respiratórias de menor gravidade, como infecções do trato respiratório superior (IRS) e bronquite viral. São ocasionalmente causadas por sangue proveniente do nariz que desce pela garganta e é, em seguida, expelido pela tosse. Nesse caso, a presença de sangue não é considerada hemoptise.

Causas comuns

Infecção é a causa mais comum (consulte a tabela Algumas causas e características da hemoptise). Em adultos, 70 a 90% dos casos são causados por

Em crianças, as causas comuns são:

  • Infecções do trato respiratório inferior

  • Inalação (aspiração) de corpos estranhos

Causas menos comuns

Câncer de pulmão com origem pulmonar é uma das principais causas em fumantes com mais de 40 anos. Entretanto, cânceres provenientes de outras partes do organismo que tenham atingido os pulmões raramente causam hemoptise. A infecção fúngica por Aspergillus (denominada aspergilose) é cada vez mais reconhecida como uma potencial causa, porém não tão comum quanto o câncer. Tuberculose é uma causa possível.

Outras causas incluem coágulo de sangue em uma artéria pulmonar (embolia pulmonar) e, menos comumente, inflamação de vasos sanguíneos (vasculite) no pulmão, como a síndrome de Goodpasture ou granulomatose com poliangeíte.

Hemoptise massiva

A hemoptise massiva é a produção de mais de cerca de 600 mililitros de sangue em 24 horas. As causas mais comuns são as seguintes:

Fatores de risco

Alguns quadros clínicos podem aumentar o risco de a hemoptise ser causada por um distúrbio sério:

  • Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) (para Sarcoma de Kaposi, tuberculose e infecções fúngicas)

  • O uso de imunossupressores pode favorecer o contágio por tuberculose e infecções fúngicas

  • Exposição a focos de tuberculose

  • Longo histórico de tabagismo pode causar câncer

  • Repouso recente no leito ou cirurgia, câncer, ocorrência prévia ou histórico familiar de formação de coágulos, gravidez, uso de medicamentos que contenham estrogênio e viagens recentes de longa distância (para embolia pulmonar)

Avaliação

As seguintes informações podem ajudar as pessoas a decidirem se é necessário procurar um médico para uma avaliação e ajudá-lo a saber o que esperar durante a avaliação.

Sinais de alerta

Em pessoas com hemoptise, os seguintes sintomas merecem atenção especial:

  • Grandes quantidades de sangue expectorado

  • Falta de ar

  • Sinais de perda significativa de sangue (fraqueza, tontura ao se levantar, sede, sudorese e aceleração da frequência cardíaca)

  • Fraqueza e fadiga

  • Realização de uma traqueostomia

Quando consultar um médico

Pessoas com sinais de alerta devem consultar um médico imediatamente. Pessoas sem sinais de alerta e com fatores de risco de problemas graves e pessoas que apresentem mais do que a simples presença de estrias de sangue no escarro devem consultar um médico em um ou dois dias.

Em pessoas apenas com presença de estrias de sangue no escarro (geralmente causada por infecção respiratória superior), a avaliação médica não é tão urgente. As pessoas podem ligar para um médico, que pode decidir sobre a necessidade e a urgência de um exame médico com base nos sintomas, no histórico clínico e em outros fatores. Geralmente, a consulta médica pode aguardar alguns dias.

O que o médico faz

Os médicos primeiramente fazem perguntas sobre os sintomas da pessoa e o histórico médico e, em seguida, fazem um exame físico. O que os médicos identificam no histórico e durante o exame físico frequentemente sugere uma causa e os exames que podem ser necessários (Algumas causas e características da hemoptise).

Os médicos perguntam

  • Quando a expectoração de sangue teve início

  • Há quanto tempo a tosse está presente

  • Se a tosse é provocada por algum fator específico (como frio, esforço ou quando a pessoa se deita)

  • A quantidade aproximada de sangue expectorado (estrias, uma colher de chá ou um copo)

  • Se há outros sintomas, como febre, perda de peso, dor torácica ou dor nas pernas

Os médicos determinam se o sangue foi realmente tossido (e não vomitado ou gotejado para a garganta por um sangramento nasal).

Os médicos indagam sobre o histórico clínico (se não conhecido ainda) e os fatores de risco para causas. Histórico de sangramentos nasais frequentes, fácil formação de equimose ou doença hepática sugerem possíveis distúrbios de coagulação. Os médicos avaliam os medicamentos que a pessoa usa para verificar a presença de substâncias que inibem a coagulação (anticoagulantes).

Durante o exame físico, os médicos avaliam os sinais vitais para verificar a ocorrência de febre, aceleração das frequências cardíaca e respiratória, e teste para verificar o baixo nível de oxigênio no sangue. Realizam-se exames completos do coração e pulmão, verificam-se as veias do pescoço para identificar sinais de inchaço, como dilatação e verificam-se a presença de inchaço nas pernas. Inchaço em uma das pernas pode ser indicativo de um coágulo de sangue (trombose venosa profunda). Inchaço em ambas as pernas pode indicar insuficiência cardíaca. Os médicos também examinam o abdome, a cútis e as membranas mucosas. Solicita-se que as pessoas tussam durante o exame. Se houver expectoração de sangue, o médico registra a coloração e a quantidade. Os médicos também verificam os locais de sangramento no nariz e na boca.

A causa é determinada em função dos dados observados no histórico e nos exames. A sensação de gotejamento pós-nasal ou de sangramento no nariz, particularmente na ausência de tosse, pode significar que o sangue expectorado escorreu do nariz para a garganta. Náuseas e vômitos de material negro, de coloração marrom ou semelhante a borras de café geralmente indicam que o sangue provém do estômago ou do intestino e está sendo vomitado, não tossido. Escarro espumoso, sangue vermelho vivo e, se em grande quantidade, uma sensação de obstrução das vias aéreas, geralmente indicam que o sangue provém da traqueia ou dos pulmões (denominado hemoptise verdadeira).

Se a tosse tiver começado recentemente e a pessoa estiver com boa saúde no demais e na ausência de fatores de risco de tuberculose, infecção fúngica ou embolia pulmonar, a causa é geralmente uma infecção respiratória aguda, como bronquite. Se a expectoração de sangue for causada por doença cardíaca ou pulmonar, o diagnóstico de doença cardíaca ou pulmonar geralmente já foi estabelecido. Ou seja, a expectoração de sangue geralmente não é o primeiro sintoma de um problema cardíaco ou pulmonar.

Tabela
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Some Causes and Features of Hemoptysis

Causa

Características comuns*

Exames†

Anticoagulantes (como os utilizados no tratamento de embolia pulmonar, coágulos de sangue nas pernas ou fibrilação atrial, bem como na redução do risco de coágulos após certos procedimentos cardíacos) são utilizados

Medicamentos que dissolvem coágulos (medicamentos trombolíticos, como os usados no tratamento de ataque cardíaco ou acidente vascular cerebral) são utilizados

Eventualmente, o sangramento é proveniente de outros locais, como o nariz ou o trato digestivo (quando é visível nas fezes)

Em pessoas que usam anticoagulantes ou medicamentos trombolíticos

Ocasionalmente, pessoas com histórico familiar de problemas de coagulação

Exames de sangue para determinar a capacidade de coagulação do sangue

Tosse crônica e produção de muco em pessoas com um histórico de infecções recorrentes

TC torácica de alta resolução

Às vezes, broncoscopia

Bronquite

Aguda: Tosse, acompanhada ou não da produção de muco (produtiva ou não produtiva) e, ocasionalmente, sintomas de infecção respiratória superior (como congestionamento nasal)

Crônica: Tosse produtiva na maior parte do mês ou por três meses por ano por dois anos consecutivos em fumantes ou em pessoas com doença pulmonar obstrutiva crônica diagnosticada.

Aguda: Exame médico

Crônica: Radiografia do tórax

Certas infecções pulmonares de longa duração (tuberculose, infecções fúngicas, infecções parasitárias ou sífilis afetando os pulmões)

Febre, tosse, sudorese noturna e perda de peso em pessoas sabidamente expostas a focos de infecção.

Geralmente, histórico de sistema imune enfraquecido (imunossupressão) devido a algum distúrbio ou ao uso de medicamentos

Radiografia do tórax

TC do tórax

Teste de amostras de escarro ou de líquidos dos pulmões obtidas por broncoscopia

Corpo estranho presente por um longo período e não identificado

Tosse crônica (geralmente em bebês ou crianças pequenas) com sintomas de infecção no trato respiratório superior

Algumas vezes, febre

Radiografia do tórax

Às vezes, broncoscopia

Escarro espumoso, e de coloração rosada, ocasionalmente com estrias de sangue

Falta de ar agravada quando a pessoa se deita ou que surge uma a duas horas após a pessoa pegar no sono

Sons que sugerem líquido nos pulmões, escutados por estetoscópio

Geralmente inchaço (edema) nas pernas

Radiografia do tórax

Exame de sangue para detectar a presença de uma substância chamada peptídeo natriurético cerebral (PNC), produzida quando coração é submetido a esforços, são ocasionalmente realizados

Ocasionalmente, realiza-se um ecocardiograma

Febre, com duração mínima de uma semana

Tosse, sudorese noturna, perda de apetite e perda de peso

Radiografia do tórax

Algumas vezes, TC ou broncoscopia

Sudorese noturna e perda de peso

Geralmente em pessoas de meia-idade ou com histórico de tabagismo intenso

Radiografia do tórax

TC

Broncoscopia

Febre, sensação de mal-estar, tosse produtiva e falta de ar

Dor torácica súbita provocada pela respiração profunda

Certos sons respiratórios anormais, escutados por estetoscópio

Radiografia do tórax

Embolia pulmonar (bloqueio súbito de uma artéria pulmonar, provocado geralmente por coágulo de sangue)

Dor torácica súbita e aguda, geralmente, agravada pela inspiração

Falta de ar

Aceleração das frequências cardíaca e respiratória

Os fatores gerais de risco de embolia pulmonar incluem câncer, imobilidade (em consequência de estado acamado), coágulos nas pernas, gestação, uso de comprimidos anticoncepcionais (contraceptivos orais) ou outros medicamentos que contém estrogênio, cirurgia ou hospitalização recentes, ou histórico familiar de embolia pulmonar

Diagnóstico especializado por imagem do pulmão, como angiografia por TC ou cintilografia de ventilação/perfusão (V/Q)

Fadiga e perda de peso

Algumas vezes, sangue na urina

Às vezes, falta de ar

Ocasionalmente, inchaço (edema) nas pernas

Biópsia de tecido renal ou pulmonar

Exames de sangue para verificar a presença de anticorpos característicos do distúrbio (anticorpos contra a membrana basal glomerular, anticorpos anti-citoplasma de neutrófilos)

* As características incluem sintomas e resultados do exame médico. As características mencionadas são típicas, mas nem sempre estão presentes.

† No caso de pessoas com hemoptise, uma radiografia torácica e a medição dos níveis de oxigênio no sangue com um sensor colocado no dedo (oximetria de pulso) são geralmente feitas.

TC = tomografia computadorizada.

Exames

Se a hemoptise for grave, persistente ou de causa indeterminada, exames são necessários. Se a pessoa tiver tossido grandes quantidades de sangue, ela deve ser tratada e seu quadro clínico estabilizado antes da realização dos exames.

Geralmente se faz uma radiografia torácica. Se a radiografia torácica estiver anormal, ou na presença de sintomas ou fatores de risco para um distúrbio particular, uma tomografia computadorizada (TC) e uma broncoscopia devem ser feitas. Na broncoscopia, um tubo para visualização flexível é inserido pela cânula traqueal até os brônquios para identificar o local de sangramento. Uma broncoscopia é ocasionalmente necessária para confirmar se o sangue expectorado é proveniente das vias aéreas inferiores e não de outros órgãos, como nariz, estômago ou intestino.

Caso haja suspeita de embolia pulmonar, realiza-se uma TC com contraste radiopaco para visualização dos vasos sanguíneos (chamada angiografia por TC) ou uma varredura usando um marcador radioativo (chamada cintilografia de perfusão pulmonar). Dependendo dos resultados do exame, poderá ser realizada uma arteriografia pulmonar.

Os médicos geralmente verificam a presença de câncer de pulmão, especialmente em fumantes com mais de 40 anos (e mesmo em fumantes mais jovens, se eles tiverem começado a fumar na adolescência), mesmo que o escarro apresente apenas estrias de sangue.

Geralmente, um hemograma completo e exames de sangue são feitos para avaliar a capacidade de coagulação sanguínea.

A causa da hemoptise não é identificada em 30 a 40% dos casos, mesma após a realização dos exames. Entretanto, em casos graves de hemoptise, a causa é geralmente identificada.

Tratamento

Sangramentos podem produzir coágulos que bloqueiam as vias aéreas, causando problemas respiratórios adicionais. Nesse caso, a tosse é importante para manter as vias aéreas limpas e não deve ser suprimida por antitussígenos (medicamentos para tosse).

A hemoptise pode ser leve e se resolver sem tratamento, ou pelo tratamento bem-sucedido do distúrbio responsável pelo sangramento (como insuficiência cardíaca ou infecção).

Se uma via respiratória importante for obstruída por um grande coágulo, o médico pode extraí-lo pela broncoscopia.

A hemoptise raramente é grave e não se interrompe sem tratamento. Se for o caso, pode ser necessária a inserção de um tubo transtraqueal por via oral ou nasal, para ajudar a manter as vias aéreas abertas.

Se o sangramento for proveniente de um vaso sanguíneo importante, o médico pode tentar fechar o vaso sanguíneo com sangramento usando um procedimento chamado angiografia e embolização arterial brônquica. Guiando-se por radiografia, o médico introduz um cateter no vaso em questão e injeta um produto químico, fragmentos de uma esponja gelatinosa ou um fio em espiral para bloquear o vaso sanguíneo, detendo assim o sangramento. Uma broncoscopia ou uma intervenção cirúrgica de remoção da porção cancerosa do pulmão são ocasionalmente necessárias para deter um sangramento grave e persistente. Esses procedimentos de alto risco são utilizados apenas como último recurso.

Se a hemorragia for propiciada por alterações na coagulação, transfusões de plasma, de fatores de coagulação ou de plaquetas podem ser necessárias.

Ácido tranexâmico, um medicamento inalado, pode ser administrado para tratar hemoptise que não se resolve espontaneamente ou com tratamento do distúrbio subjacente.

Pontos-chave

  • Estrias de sangue no escarro são geralmente decorrentes de infecções respiratórias que, sendo tratadas, não são motivos de preocupação.

  • Uma infecção do trato respiratório inferior e a inalação de um corpo estranho são as causas mais comuns em crianças.

  • Os médicos devem diferenciar hemoptise de sangramentos decorrentes da boca, do nariz ou da garganta, bem como de sangue vomitado.

  • A presença de estrias de sangue no escarro em fumantes geralmente requer avaliação adicional.

  • Pessoas que tossem enormes quantidades de sangue devem ser tratadas e estabilizadas imediatamente, antes da realização dos exames.

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