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Cocaína

(Crack)

Por

Gerald F. O’Malley

, DO, Grand Strand Regional Medical Center;


Rika O’Malley

, MD, Albert Einstein Medical Center

Última modificação do conteúdo mar 2018
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É uma droga simpatomimética com propriedades estimulantes e euforizantes no sistema nervoso central. Doses altas podem provocar pânico, sintomas semelhantes aos da esquizofrenia, convulsões, hipertermia, hipertensão, arritmias, acidente vascular encefálico, dissecção da aorta, isquemia intestinal e infarto agudo do miocárdio (IAM). A toxicidade é manejada com cuidados de suporte, incluindo benzodiazepínicos IV (para agitação, hipertensão e convulsões) e técnicas de resfriamento (para hipertermia). A abstinência se manifesta primariamente como depressão, dificuldade de concentração e sonolência (síndrome de retirada da cocaína).

A maior parte dos usuários é composta por usuários recreativos episódicos. No entanto, cerca de 25% (ou mais) dos usuários preenchem critérios para abuso ou dependência. O uso entre adolescentes diminuiu recentemente. A disponibilidade de formas altamente ativas biologicamente, tais como o crack, pioraram o problema da dependência de cocaína. A maior parte da cocaína nos EUA é em torno de 45 a 60% pura; pode conter ampla variedade de diluentes, adulterantes e contaminantes.

A maior parte da cocaína nos EUA é volatilizada e inalada, mas pode ser aspirada ou injetada IV. Para a inalação, o sal de cloridrato é convertido em uma forma mais volátil, geralmente por meio do acréscimo de bicarbonato de sódio, água e calor. O precipitado resultante (crack) é volatilizado pelo calor (não é queimado) e inalado. O início do efeito é rápido e a intensidade do “barato” é semelhante àquela associada com a injeção IV. A tolerância à cocaína ocorre e a abstinência em usuários pesados é caracterizada por sonolência, aumento do apetite e depressão. A tendência a continuar a usar a droga é intensa após o período de abstinência.

Fisiopatologia

A cocaína, um alcaloide presente nas folhas da planta de coca, aumenta a atividade de noradrenalina, dopamina e serotonina nos sistemas nervosos central e periférico.

A elevação da atividade da dopamina é provavelmente a causa dos efeitos pretendidos do droga e, portanto, do reforço que contribui para o desenvolvimento do abuso e da dependência.

A atividade da noradrenalina acarreta efeitos simpatomiméticos: taquicardia, hipertensão, midríase, diaforese e hipertermia.

A cocaína também bloqueia os canais de sódio, o que resulta em sua ação como anestésico local. A cocaína provoca vasoconstrição e, por conseguinte, pode afetar quase qualquer órgão. IAM, isquemia e hemorragia cerebral, dissecção de aorta, isquemia intestinal e isquemia renal são possíveis sequelas.

O início dos efeitos da cocaína depende do modo de uso:

  • Injeção IV e fumada: início imediato, pico do efeito após cerca de 3 ou 5 minutos e duração de 15 a 20 minutos

  • Uso intranasal: início após aproximadamente 3 a 5 min, pico do efeito em 20 a 30 minutos e duração de cerca de 45 a 90 minutos

  • Uso oral: início após em torno de 10 minutos, pico do efeito em cerca de 60 minutos e duração de mais ou menos 90 minutos

Como a cocaína é uma droga de curta ação, usuários pesados podem injetá-la ou fumá-la repetidamente a cada 10 a 15 minutos.

Gestação

Sinais e sintomas

Efeitos agudos

Os efeitos podem diferir de acordo com os modos de uso. Quando injetada ou fumada, a cocaína produz hiperestimulação, estado de alerta, euforia, sensação de aumento de energia e sensações de competência e poder. A excitação e o “barato” são semelhantes aos produzidos pela injeção de anfetaminas. Tais sensações são menos intensas e destrutivas nos usuários que aspiram cocaína em pó.

Os usuários que fumam a droga podem desenvolver pneumotórax ou pneumomediastino, provocando dor torácica, dispneia ou ambos. Isquemia miocárdica ocasionada pelo uso de cocaína também pode causar dor torácica (“dor torácica da cocaína”), mas a cocaína também pode provocar dor torá- cica na ausência de isquemia miocárdica; o mecanismo não é claro. Arritmias e anormalidades de condução podem ocorrer. Os efeitos cardíacos podem resultar em morte súbita. O uso compulsivo, frequentemente ao longo de vários dias, acarreta síndrome de exaustão, envolvendo fadiga intensa e necessidade de dormir.

Toxicidade ou superdosagem

A superdosagem pode provocar ansiedade grave, pânico, agitação, agressividade, insônia, alucinações, delirium paranoico, juízo comprometido, tremores, convulsões e delirium. Midríase e diaforese são aparentes e a frequência cardíaca e a pressão arterial (PA) estão aumentadas. A morte pode resultar de IAM ou arritmias.

A superdosagem grave provoca síndrome de psicose aguda (p. ex., sintomas semelhantes à esquizofrenia), hipertensão, hipertermia, rabdomiólise, coagulopatia, insuficiência renal e convulsões. Pacientes com toxicidade clínica extrema podem, por uma base genética, possuir a colinesterase sérica diminuída (atípica), uma enzima necessária para a depuração de cocaína.

Os pacientes que inalam cocaína podem apresentar síndrome pulmonar aguda (pulmão do crack) com febre, hemoptise e hipóxia, podendo evoluir para insuficiência respiratória.

O uso concomitante de cocaína e álcool produz um produto da condensação, cocaetileno, que apresenta propriedades estimulantes e pode contribuir para a toxicidade.

Efeitos crônicos

Efeitos tóxicos graves ocorrem em usuários compulsivos graves. Fibrose miocárdica, hipertrofia de ventrículo esquerdo e miocardiopatia podem se desenvolver. Raramente, a aspiração repetida provoca perfuração do septo nasal decorrente de isquemia local. Comprometimento cognitivo, incluindo comprometimento da atenção e da memória verbal, acontece em alguns usuários crônicos. Usuários que injetam cocaína estão sujeitos às complicações infecciosas típicas.

Abstinência

Os principais sintomas são depressão, dificuldade de concentração e sonolência (síndrome da retirada da cocaína). O apetite aumenta.

Diagnóstico

  • Avaliação clínica

O diagnóstico geralmente é clínico. Os níveis de droga não são medidos. O metabólito da cocaína, benzoilecgonina, é parte da maioria dos testes de triagem de drogas de rotina.

Tratamento

  • Benzodiazepínicos IV

  • Evitar betabloqueadores

  • Resfriamento para hipertermia conforme necessário

Toxicidade ou superdosagem

O tratamento da intoxicação leve é quase sempre desnecessário, pois a droga possui ação extremamente curta. Os benzodiazepínicos são o tratamento inicial preferencial para a maioria dos efeitos tóxicos, incluindo excitação do sistema nervoso central e convulsões, taquicardia e hipertensão. Pode-se utilizar Lorazepam 2 a 3 mg IV a cada 5 minutos titulado até alcançar o efeito. Doses altas e infusão contínua podem ser necessárias. Infusão de propofol, com ventilação mecânica, pode ser utilizada para casos resistentes.

Hipertensão que não responda aos benzodiazepínicos é tratada com nitratos IV (p. ex., nitroprussiato) ou fentolamina; betabloqueadores não são recomendados, pois permitem estimulação alfa-adrenérgica continuada.

A hipertermia pode ser fatal e deve ser manejada agressivamente com sedação mais resfriamento por evaporação, pacotes de gelo e manutenção do volume intravascular e do fluxo de urina com soro fisiológico normal IV.

As fenotiazinas diminuem o limiar convulsivo e seus efeitos anticolinérgicos podem interferir no resfriamento; assim, não são preferidas para sedação.

À vezes, pacientes gravemente agitados devem ser paralisados farmacologicamente e ventilados mecanicamente para melhorar acidose, rabdomiólise ou disfunção de múltiplos sistemas.

Dor torácica relacionada à cocaína é avaliada como em qualquer paciente com potencial isquemia miocárdica ou dissecção da aorta, com radiografia de tórax, ECG de repetição e marcadores cardíacos séricos. Como discutido anteriormente, os betabloqueadores são contraindicados e os benzodiazepínicos são os fármacos de primeira linha. Se for necessária vasodilatação coronariana após a administração de benzodiazepínicos, são utilizados nitratos, ou fentolamina 1 a 5 mg IV administrada IV lentamente pode ser considerada.

Abuso

Usuários pesados e pessoas que usam a droga por via injetável ou fumada têm mais chances de se tornarem dependentes. Usuários leves e pessoas que usam a droga por via nasal ou oral têm risco menor de se tornarem dependentes. Parar o uso sustentado exige assistência considerável e a depressão que pode resultar exige supervisão pró- xima e tratamento.

Diversas terapias ambulatoriais, incluindo grupos de apoio e de auto- ajuda e linhas telefônicas de ajuda para cocaína, existem. Usa-se o tratamento com internação primariamente quando é necessário para comorbidades físicas ou mentais graves ou quando o tratamento ambulatorial foi repetidamente mal sucedido.

Para o tratamento de lactentes nascidos de mães adictas em cocaína é discutido em Exposição Pré-natal a Drogas, {blank} Exposição pré-natal a fármacos.

Informações adicionais

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